ARTICLE
Auteur(s) :, B Dumoulard1, F Wallet1, F
Glowacki2, RJ Courcol1
1Laboratoire de bactériologie-hygiène, CHRU,
Lille
2Service de néphrologie, Hôpital Calmette, CHRU,
Lille
Article reçu le 26 Avril 2004, accepté le 3 Juin 2004
L’observation
Madame H., 66 ans, est suivie pour une glomérulonéphrite
membrano-proliférative secondaire à une cryoglobulinémie mixte
associées à une hépatite C (découverte en 2000, stade A1 F2 de la
classification Métavir). La présentation néphrologique initiale
était un syndrome néphrotique qui s’était spontanément amendé, avec
une récurence en 2003 compliquée d’un état d’anasarque. Depuis
février 2003, elle présente un syndrome diarrhéique intermittent
pour lequel les explorations fibroscopiques digestives (coloscopie,
rectosigmoïdoscopie) n’ont pas trouvé d’étiologie, et sans notion
de coproculture réalisée. La diarrhée est alors mise sur le compte
des effets indésirables du traitement antiviral :
peg-interféron alfa 2a (Pegasys®), ribavirine
(Rebetol®) et corticothérapie à dose progressivement
décroissante. La patiente bénéficie d’un traitement symptomatique
par diosmectite (Smecta®) et Saccharomyces
boulardii (Ultra-Levure®).
La patiente est hospitalisée en février 2004 dans le service de
néphrologie pour dyspnée de repos sans douleur thoracique, ni
syndrome infectieux, évoluant depuis une dizaine de jours. À
l’entrée dans le service, le bilan clinique de la patiente révèle
une diminution du murmure vésiculaire bilatéral prédominant à
gauche, avec épanchement pleural gauche dont l’exploration se
révèle être un transsudat. Le bilan biologique montre une
insuffisance rénale chronique modérée (créatininémie :
19 mg/L ; urémie : 1,69 g/L), ainsi qu’une
discrète cholestase anictérique sans cytolyse (PAL :
299 UI/L ; γGT : 34 UI/L). L’hémogramme révèle
une pancytopénie traduisant l’état immunodéprimé de la patiente
(leucopénie à 3,2 × 109/L avec 2,6 ×
109/L de polynucléaires neutrophiles, anémie à
8,6 g/dL et thrombopénie sévère à 35 × 109/L),
probable conséquence du traitement antiviral. L’état clinique de la
patiente se dégrade rapidement en raison de l’apparition d’une
hyperthermie à 39,6 °C, associée à une hypotension artérielle,
une oligurie ainsi que des marbrures témoignant d’un syndrome
infectieux sévère débutant. Six flacons d’hémocultures (BacT/Alert,
bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) correspondant à trois séries
d’hémocultures sont ensemencés. Cinq flacons (aérobies (3) et
anaérobies (2)) sont positifs dans un délai de 30 à
48 heures. L’examen microscopique montre à la coloration de
Gram de fins bacilles incurvés à Gram négatif, en vol de mouette.
Il existe un nombre relativement important de formes longues,
spiralées, caractéristiques du genre Campylobacter. Ces
bactéries sont mobiles entre lame et lamelle. Après culture sur
gélose au sang en microaérophilie (48 heures), les colonies
sont petites (diamètre = 0,5 mm), lisses, gris
translucides. L’oxydase et catalase sont positives. Une galerie API
CAMPY (bioMerieux) est inoculée. L’identification donnée par le
code 7400104 (bonne identification à 98 %) correspond à
Arcobacter cryaerophilus, bactérie de la famille des
Campylobacteraceae plus connue en médecine vétérinaire et
exceptionnellement responsable d’infection chez l’homme [1, 2].
Toutefois, les caractères de croissance à 15 °C et la
sensibilité à l’acide nalidixique [1, 2] ne sont pas observés.
C’est pourquoi un séquençage de l’ARN 16S par le kit Microseq
500 16S rDNA (Applied Biosystems, Foster City, Californie) a
été effectué pour confirmer l’identification de la bactérie. La
séquence amplifiée de 486 paires de bases a montré 100 %
d’homologie avec Campylobacter fetus subsp fetus
(NCBI Blast = AF482990.1) sans évoquer Arcobacter
cryaerophilus. L’antibiogramme effectué coïncide avec cette
espèce montrant la résistance à l’acide nalidixique et la
sensibilité à la céfalotine. En dehors de ces deux antibiotiques
utilisés comme tests d’identification, la bactérie était résistante
à l’ampicilline et à la pristinamycine. Elle était sensible à
l’association amoxicilline-acide clavulanique, à la gentamicine, à
la doxycycline, à l’érythromycine, au sulfaméthoxazole et à la
ciprofloxacine. L’antibiothérapie démarrée avant l’obtention de
l’antibiogramme composée de ciprofloxacine et ceftazidime, puis de
ciprofloxacine seule pour une durée totale de 15 jours de
traitement a permis une rapide correction du syndrome
infectieux.
Le point de vue du clinicien
Si les infections à Campylobacter fetus subsp fetus
ne représentent qu’une faible partie des infections à
Campylobacter spp (8 % en France entre 1986 et 1997
[3]), les hémocultures positives à Campylobacter spp sont
dans 53 % des cas C. fetus subsp fetus. Cela
reste toutefois relativement rare puisque l’on recense 198 cas
d’hémocultures à C. fetus subsp fetus durant cette
période. Ces septicémies à C. fetus s’observent
classiquement sur des terrains immunodéprimés [4-9] (diabète,
cirrhose hépatique, sida, lupus érythémateux disséminé) et l’on
peut retrouver la notion d’un repas contaminant mal cuit (porc,
volailles, bœuf, par exemple) [4]. Une diarrhée est très souvent
associée bien que les coprocultures ne permettent pas toujours
d’isoler le germe. On peut alors supposer que la porte d’entrée
soit digestive, que les multiples tares du patient et sa
corticothérapie soient à l’origine de la gravité des signes
cliniques. Il a été démontré, par ailleurs, que l’élévation du pH
gastrique favorise la colonisation stomacale par ces bacilles à
Gram négatif [4]. C’est pourquoi il est habituel de retrouver une
prise d’inhibiteurs de pompe à protons ou d’anti-H2 dans les cas de
septicémies à C. fetus subsp fetus. On retrouve la
plupart de ces aspects chez Madame H. : immunodépression due à
l’infection par le virus de l’hépatite C et à son traitement,
prescription d’oméprazole, ainsi qu’une diarrhée intermittente,
d’abord mise sur le compte des effets secondaires du traitement
antiviral, mais qu’on pourrait attribuer à C. fetus subsp
fetus puisque les 15 jours d’antibiothérapie ont permis
de stopper les symptômes diarrhéiques. Néanmoins, une translocation
à point de départ digestif ne peut être confirmée car aucune
coproculture n’a été réalisée pendant l’hospitalisation (selles non
diarrhéiques lors de l’hospitalisation), et qu’aucune notion de
réel repas contaminant n’a été retrouvé. C. fetus subsp
fetus a une propension à être à l’origine de localisations
secondaires puisque dans 25 à 30 % des bactériémies, on
retrouve des cas d’arthrites, de cellulites, de péritonites,
d’endocardites [3-10]. Ce n’est pas le cas de Madame H. chez qui
l’antibiothérapie par fluoroquinolone seule a été suffisamment
précoce et efficace pour éviter le recours à une bi-thérapie de
mise dans les infections systémiques à C. fetus subsp
fetus.
Le point de vue du biologiste
Comme pour d’autres bacilles à Gram négatif qui colonisent les
différentes muqueuses de l’organisme, la capacité de C.
fetus subsp fetus à créer des septicémies et des
localisations secondaires est liée à deux facteurs : la
résistance de la bactérie dans le sérum et l’état immunitaire de
l’hôte. Après ingestion, la colonisation intestinale par C.
fetus subsp fetus (facilitée par une diminution de
l’acidité gastrique) et sa résistance à l’activité bactéricide du
sérum peuvent fréquemment conduire à un portage systémique. Cette
haute résistance dans le sérum serait due à la présence à la
surface de la bactérie d’une couche protéique, assimilable à une
capsule qui inhiberait l’action du complément [5]. Chez
l’immunocompétent, une fois la barrière intestinale franchie, le
système réticulo-endothélial (dont l’activité est liée à l’activité
hépatique) phagocyte le germe assez efficacement et rapidement pour
éviter le choc septique et les localisations secondaires [5]. Chez
l’immunodéprimé, ainsi que chez l’insuffisant hépatique, il y a une
incapacité à maîtriser le germe, et ce tableau peut vite mener à un
choc septique ou à une localisation secondaire. Au vu de ce
mécanisme physiopathologique, on peut affirmer que C. fetus
subsp fetus est une bactérie à considérer comme pathogène
opportuniste.
Ce cas est un exemple typique de l’apport de la biologie
moléculaire pour l’identification bactérienne. L’identification
biotypique par les galeries commerciales, même avec un index de
confiance de 98 % donné par la galerie Api Campy, ne suggère
en aucun cas C. fetus subsp fetus et a été mise en
défaut par les critères culturaux, la sensibilité à l’acide
nalidixique et les données épidémiologiques (rareté des infections
humaines à Arcobacter cryaerophilus). L’apport de trousses
commerciales de séquençage de l’ARN 16S pour la caractérisation de
germes de croissance ou d’identification difficiles a été évalué
par Woo [10] donnant, pour C. fetus subsp fetus,
100 % de corrélation entre le séquençage de tout l’ARN 16S
(considéré comme méthode de référence dans cette étude) et le kit
MicroSeq 500 16S rDNA, mais montrant une erreur
d’identification d’Arcobacter cryaerophilus en Arcobacter
butzleri avec le kit commercial. D’une manière générale, le
résultat du séquençage de l’ARN 16S ou d’autres cibles
(sodA, rpoB) [11] lorsqu’il est utilisé dans le but
d’identifier un micro-organisme, doit être exploité et intégré s’il
y a corrélation entre les caractères phénotypiques (morphologie,
caractères culturaux, biotypie, épidémiologie, antibiotypie) et
génotypiques.
En ce qui concerne le traitement des infections systémiques à
Campylobacter spp, les possibilités sont multiples en raison
d’une assez grande sensibilité de ces bactéries in vitro.
Les antibiotiques les plus couramment utilisés sont les
fluoroquinolones, l’imipénème/cilastatine les aminosides [4-9].
L’antibiothérapie doit préférentiellement comporter deux
antibiotiques dans un premier temps, afin d’avoir un pouvoir
bactéricide rapide, dans le but d’éviter des complications liées à
une localisation secondaire, ou à une réaction immunologique de
l’hôte (syndrome de Guillain-Barré en particulier).
L’érythromycine, les fluoroquinolones et les tétracyclines restent
les molécules de choix dans le traitement des infections
intestinales. L’ampicilline est à éviter puisque 50 % des
souches de Campylobacter spp sont résistantes [3]. De plus,
l’émergence des souches résistantes aux quinolones (surtout pour
C. coli[3]) pourrait remettre en question l’utilisation de
cette classe d’antibiotique pour traiter les infections à
Campylobacter, avant l’obtention de l’antibiogramme.
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