Anticoagulant circulant de type lupique ou anti‐facteur ? Diagnostic difficile en pré‐opératoire

ARTICLE

Auteur(s) : I. Martin-Toutain, T. Vu, Z. Azgui, M.T. Piot, M. Jung, A. Ankri

Laboratoire d’hémostase, Service d’hématologie biologique, GH Pitié-Salpêtrière, Paris 
annick.ankri@psl.ap-hop-paris.fr

Article reçu le 14 février 2004, accepté le 27 avril 2004

L’observation

Madame Y., 75 ans, est suivie pour une maladie de Waldenström stabilisée pendant 11 ans par des thérapeutiques comportant successivement du chlorambucil, une polychimiothérapie de type CHOP (cyclophosphamide, oncovin, adriamycine, prednisone) et un analogue des purines (fludarabine). L’élévation du pic IgM kappa à 30 g/L et l’apparition d’une importante splénomégalie font poser l’indication d’une splénectomie. L’interrogatoire et l’examen clinique montrent l’absence de syndrome hémorragique. Le bilan d’hémostase préopératoire met en évidence un allongement isolé du temps de céphaline activée (TCA) à 70 secondes (sec) pour un témoin à 34 sec, les autres tests (taux de prothrombine (TP) = 97 %, temps de thrombine (TT) = 22 sec/20 sec, fibrinogène = 3,6 g/L et temps de saignement par la méthode d’Ivy – incision au moyen du dispositif Surgicutt^® = 7 minutes) sont dans les valeurs de référence.

L’exploration de l’allongement du TCA (tableaux I et II) comporte : 1) la confirmation de l’allongement du TCA sur deux prélèvements successifs avec deux céphalines différentes : l’Automated APTT (BioMérieux) dont l’activateur est la silice micronisée, le CK Prest^® (Diagnostica Stago) dont l’activateur est le kaolin ; 2) la mise en évidence d’un effet inhibiteur démontrée par l’absence de correction du TCA réalisée sur un mélange à parties égales du plasma du patient et d’un plasma normal après 2 minutes (indice de Rosner à 59 %, normale < 15 %) et une heure d’incubation à 37 °C ; 3) la mise en évidence d’une phospholipide- dépendance de l’inhibiteur par :
– la réalisation d’un test à faible concentration de phospholipides : le temps de thromboplastine dilué (TTD) où la thromboplastine est diluée au 1/500^e. Le ratio retrouvé est élevé à 1,9 (normale < 1,2) ;
– la réalisation d’un test à forte concentration en phospholipides : le test au venin de vipère Russel (DRVVT) qui montre un ratio élevé à 1,6 (normale < 1,2) ;
4) le dosage des facteurs de la voie intrinsèque (VI) nécessaire à la caractérisation de l’inhibiteur. Ces dosages sont réalisés sur un automate BCS (Dade Behring) avec l’Automated APTT, par des techniques de coagulation chronométriques selon les recommandations du fabricant. À partir des dilutions standards au 1/10^e et 1/20^e, on met en évidence des « déficits » artéfactuels en facteurs VIII, IX et XI < 5 % et en facteur XII à 30 %. Ces dosages contrôlés sur un autre automate de coagulation, le KC10 (Hamelung) avec le CK Prest^® et réalisés avec des dilutions croissantes pour révéler une éventuelle interférence de l’inhibiteur, entraînent la normalisation du facteur IX (avec la dilution 1/640^e) et du facteur XII, mais les facteurs VIII et XI restent diminués (13 % et 23 % respectivement) malgré une dilution du plasma jusqu’au 1/1 280^e.

Tableau I. Résultats biologiques obtenus en fonction des différents réactifs et automates de coagulation utilisés pour l’exploration de l’allongement du TCA.

Tableau II. Taux des facteurs de la voie intrinsèque (%) en fonction des dilutions croissantes du plasma déterminés sur le semi-automate de coagulation KC10 avec le CK PREST^® (Diagnostica Stago).

Discussion biologique

À ce stade, le diagnostic le plus probable était celui d’anticoagulant circulant de type lupique (LA) interférant avec le dosage des facteurs de la VI. Cependant la persistance des déficits en facteurs VIII et XI pouvait aussi faire discuter l’association des deux types d’inhibiteurs : LA d’une part qui peut s’associer à des complications thromboemboliques, et anti-facteur VIII et/ou anti-facteur XI d’autre part qui s’accompagnent de manifestations hémorragiques. Pour cette raison, il était indispensable en préopératoire d’éliminer la présence d’un inhibiteur anti-facteur. La recherche d’un anti-facteur VIII ou XI dans ce contexte était difficile car l’évaluation du facteur résiduel et son titrage réalisés dans un système phospholipides dépendant rendaient les résultats ininterprétables. Nous retrouvions en effet un taux de facteur VIII résiduel à 2 % et un titrage de l’inhibiteur à 128 unités Bethesda.
Le dosage du facteur VIII par technique chromogénique nous a permis d’éliminer la présence d’un inhibiteur spécifique et d’un déficit en facteur VIII en observant une concentration de facteur VIII à 300 %. Le dosage chromogénique du facteur VIII réalisé avec le réactif Coamatic Factor VIII (Biogenic), utilise des quantités optimales de calcium, de phospholipides et de facteur IXa, plus un excès de facteur X. Ainsi le facteur X est activé en facteur Xa par le facteur IXa. Cette activation est fortement stimulée par le facteur VIII qui joue un rôle de cofacteur. Il existe une relation linéaire entre la vitesse d’activation du facteur X et la quantité de facteur VIII. Le taux de facteur Xa généré, révélé par un substrat chromogène est proportionnel à la concentration de facteur VIII plasmatique. Bien que la technique chromogénique contienne des phospholipides, l’absence d’interférence avec les anticorps antiphospholipides liés au LA peut être expliquée par la concentration ou la configuration des phospholipides utilisés [1] et la dilution du plasma du patient au 1/80 pour la réalisation du dosage. De plus le test est indépendant de la phase contacte et de la formation du complexe prothrombinase qui sont les cibles principales du LA [1].

Le déficit en facteur VIII n’était donc dû qu’à l’interférence du LA dans la mesure chronométrique de ce facteur. L’étiologie du déficit en facteur XI a été mise sur le compte du même mécanisme. Le diagnostic communiqué a été : LA interférant avec le dosage des facteurs de la voie endogène. La patiente a donc été splénectomisée sans complication hémorragique. La recherche d’anticorps antiphospholipides par technique Elisa est restée négative. Ce LA était très probablement en rapport avec l’IgM monoclonale présentée par la patiente, mais cette relation, déjà rapportée dans plusieurs observations [2, 3], n’a pas été explorée dans ce cas.

Habituellement, le CK Prest^® qui contient une concentration phospholipidique plus importante que l’Automated APTT est moins sensible aux LA, tout en gardant sa sensibilité aux déficits en facteur de la voie endogène. Cette propriété nous permet dans la plupart des cas en urgence d’avoir une orientation diagnostique en cas d’allongement du TCA, ce qui n’était pas le cas dans notre observation. C’est pourquoi pour compléter la caractérisation de ce LA, nous avons pu tester une troisième céphaline, l’Actin^® FS (Dade Behring) composée de phospholipides de soja. Cette céphaline peu utilisée est la seule céphaline d’origine végétale disponible sur le marché. Avec cette céphaline, le TCA reste allongé à 42,9 sec/28 sec (tableau I) mais nous avons observé une normalisation des facteurs de la VI bien que l’interférence du LA dans leur dosage persiste : les résultats obtenus avec l’Actin^® FS pour le dosage des facteurs de la VI varient du simple au double suivant l’automate, les réactifs déficients et les dilutions utilisés (tableau III). La moindre sensibilité de l’Actin^® FS à ce LA (et aux LA en général) pourrait s’expliquer par son origine végétale. Ce réactif serait moins sensible aux anticorps dirigés contre des complexes protéines-phospholipides humains [4, 5]. Les différences observées sur une même dilution en fonction des réactifs déficients et des automates utilisés (tableau III) demeurent actuellement inexpliquées. La normalisation des dosages des facteurs de la coagulation importants sur le plan décisionnel (VIII, IX, XI) sur des dilutions croissantes est obtenue précocement avec l’Actin^® FS. L’utilisation de ce réactif pour une méthode chronométrique de dosage en un temps des facteurs de la VI facilement adaptable sur les automates de coagulation apparaît intéressante comme alternative au dosage chromogénique non usuel dans tous les laboratoires d’hémostase même spécialisés pour le diagnostic différentiel entre LA et inhibiteur antifacteur. Son intérêt diagnostique pour la confirmation rapide de LA de faible intensité [5] reste à confirmer.

Tableau III. Taux des facteurs de la voie intrinsèque (%) mesurés avec l’Actin^® FS en fonction des dilutions croissantes du plasma du patient déterminés sur deux automates différents, le BCS (Dade Behring) et le ST888 (Diagnostica Stago).

Les anticoagulants circulants

Les anticoagulants circulants (ACC), inhibiteurs acquis de la coagulation sont des auto-anticorps faisant partie de la famille des immunoglobulines G et/ou M et plus rarement A. Il existe plusieurs catégories d’ACC. Leur diagnostic différentiel est important (tableau IV).

Les ACC de type lupus anticoagulant (LA), également appelés anticoagulant de type antiprothrombinase font partie de la famille des anticorps antiphospholipides (APL). Ils sont dirigés contre des protéines porteuses de phospholipides (PL) parmi lesquelles la β2-glycoprotéine 1 et la prothrombine [6-8]. Ces ACC n’entraînent pas de complications hémorragiques, mais en revanche peuvent s’associer à des thromboses.
Les ACC dirigés contre un facteur de la coagulation définissent les anti-facteurs. Ils neutralisent un facteur synthétisé en quantité normale par le patient. Le plus fréquent est l’inhibiteur acquis dirigé contre le facteur VIII coagulant mais il existe aussi des inhibiteurs du facteur IX et du facteur XI ou des autres facteurs de la coagulation. Ces ACC s’accompagnent de manifestations hémorragiques à l’exception de l’anti-facteur XII.

Algorithme pour le diagnostic d’un anticoagulant circulant de type lupique [9]

1) Préparation d’un plasma pauvre en plaquettes : double centrifugation à 2 500 g pendant 15 minutes à 15 °C.
2) Éliminer la présence d’héparine.
3) Dépistage du LA devant un allongement des tests de coagulation phospholipides dépendants, les plus utilisés étant les suivants :
– TCA et temps de Quick (TQ) en routine ;
– temps de thromboplastine dilué (TTD) : le TTD consiste à sensibiliser le TQ (qui sauf exception est insensible aux LA) grâce à une forte dilution de la thromboplastine (au 1/500^e) dans du CaCl2 0,025 M. Il est affecté par toute diminution de l’un des facteurs exploré par le TQ (VII, X, V, II) et est sensible à l’héparine. La sensibilité du TTD dépend de la nature du réactif utilisé ;
– test au venin de vipère Russel dilué (DRVVT) : le venin de vipère Russel est capable de transformer la prothrombine en thrombine en présence de facteurs V et X et de phospholipides. Il présente l’avantage de ne pas être influencé par les déficits touchant les facteurs situés en amont du facteur X (facteurs VII, VIII, IX ou facteurs du système contact). Il est rendu insensible à l’héparine jusqu’à une concentration de 1 U/mL. La sensibilité du DRRVT varie en fonction du réactif utilisé ;
– temps de coagulation en présence de kaolin (kaolin clotting time ou KCT).
4) mise en évidence d’une activité inhibitrice : réalisation de tests de mélange montrant l’absence de correction des tests de dépistage après adjonction de plasma témoin. Les critères d’interprétation des épreuves de mélange varient selon les tests (tableau V) : pour le TCA, on prend généralement en compte l’indice de Rosner [10] calculé selon la formule : [(TCA Mélange-TCA Témoin)/TCA Patient] × 100. Pour le TTD, on considère le ratio du temps du mélange/temps du témoin. Le DRVVT peut être interprété selon le même critère mais en principe le DRRVT est utilisé pour les tests de confirmation (cf ci-dessous) ;
5) confirmation de la dépendance en phospholipides de l’inhibiteur par la correction de l’allongement des tests de dépistage après augmentation de la concentration en phospholipides des réactifs, qui neutralisent plus ou moins partiellement l’activité du lupus anticoagulant. Les phospholipides utilisés pour ces tests de confirmation peuvent être des lysats plaquettaires (test original de Triplett), des phospholipides liposomes ou en phase hexagonale. Actuellement, deux types de réactifs commerciaux sont utilisés, reposant soit sur le principe du TCA avec neutralisation par des phospholipides en phase hexagonale (Staclot LA, Diagnostica Stago), soit sur celui du DRVVT (IL, BioMérieux, Dade Behring). Pour les tests de confirmation utilisant le DRVVT, il est recommandé d’exprimer leur résultat sous forme d’un ratio normalisé qui s’obtient en divisant le rapport (DRVVT patient dépistage/ DRVVT patient confirmation) par le rapport calculé de la même manière avec le témoin (tableau V) ;
6) absence d’anomalie des facteurs de la coagulation, excluant une coagulopathie associée.

Tableau V. Critères de positivité habituellement retenus pour le diagnostic d’un LA (d’après Arnoux [6]).

¹ Interprétation du test de correction du TCA : calcul de l’indice de Rosner. [(TCA Mélange – TCA Témoin)/TCA Patient] × 100 ; ² TTD (temps de thromboplastine diluée). Interprétation du rapport temps mélange (patient + témoin)/temps témoin. Chez les patients sous anticoagulants oraux avec un INR > 3, le seuil de positivité peut être relevé à 1,3 ; ³ Interprétation du rapport temps patient/temps témoin (ou mélange/témoin en cas de déficit en facteur X, V, II) ; ⁴ DRVVT (test au venin de vipère Russel dilué) mesuré après ajout de phospholipides. Interprétation du rapport normalisé : (DRVVT dépistage patient/DRVVT confirmation patient)/(DRVVT dépistage témoin/DRVVT confirmation témoin).

Conclusion

L’observation présentée montre que le diagnostic différentiel entre LA et inhibiteur anti-facteur peut s’avérer difficile et est indispensable à l’attitude thérapeutique puisque les complications cliniques associées sont opposées et bénéficient de thérapeutiques très différentes.
Il est important d’utiliser plusieurs réactifs et automates pour la caractérisation des LA. En effet, il existe de nombreuses céphalines (réactifs phospholipidiques) commercialisées, d’origines animale ou végétale qui ont des sensibilités variables vis-à-vis des LA. Leur sensibilité peut même changer d’un lot à un autre. Cette différence de sensibilité peut être accentuée par l’utilisation d’automates différents. Seuls le dosage du facteur VIII par technique chromogénique et l’utilisation d’une troisième céphaline d’origine végétale nous ont permis d’exclure la présence d’un anti-facteur et d’opérer la patiente sans précautions particulières par rapport au risque hémorragique.

Remerciements. Nous remercions le docteur Marie-Dominique Dautzenberg (laboratoire d’hémostase, service d’hématologie biologique, Hôpital Necker, Paris) et le docteur Valérie Eschwège (service d’immunologie et hématologie biologiques, Hôpital Saint-Antoine, Paris) pour leur collaboration.

Références

1. De Maistre E, Wahl D, Perret-Guillaume C, et al. A chromogenic assay allows reliable measurement of factor VIII levels in the presence of strong lupus anticoagulant. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 237-8.

2. Thiagarajan P, Shapiro SS, De Marco L. Monoclonal immunoglobulin M lambda coagulation inhibitor with phospoholipid specificity. Mechanism of a lupus anticoagulant. J Clin Invest 1980 ; 66 : 397-405.

3. Wisloff F, Michaelsen TE, Godal HC. Monoclonal IgM with lupus anticoagulant activity in a case of Waldenström’s macroglobulinemia. Eur J Haematol 1987 ; 38 : 456-60.

4. Brancaccio V, Ames PRJ, Glynn J, Iannaccone L, Mackie IJ. A rapid screen for lupus anticoagulant (LA) by comparing a sensitive and insensitive aPTT reagent provides also good discrimination from oral anticoagulants, congenital factor deficiency and heparin. Blood Coagul Fibrinolysis 1997 ; 8 : 155-60.

5. Ames PRJ, Iannaccone L, De Lasio R, Brancaccio V. Improved confirmation of weak lupus anticoagulants by employing sensitive and insensitive reagents to the lupus anticoagulant. Blood Coagul Fibrinolysis 2001 ; 12 : 563-7.

6. Arnoux D, Boutière B, Sanmarco M. Les anticorps « anti-phospholipides » : intérêt clinique et diagnostic biologique. Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 557-74.

7. Oosting JD, Derken R, Entjes HT, Bouma BN, De Groot PG. Lupus anticoagulant activity is frequently dependent on the presence of the ß 2 glycoprotein I. Thromb Haemost 1992 ; 67 : 499-502.

8. Bevers EM. Lupus anticoagulant IgG’s (LA) are not directed to phospholipids only, but to a complex of lipid-bound human prothrombin. Thromb Haemost 1991 ; 66 : 629-32.

9. Arnout J. Antiphospholipid syndrome : diagnostic aspects of lupus anticoagulants. Thromb Haemost 2001 ; 86 : 83-91.

10. Rosner E, Pauzner R, Lusky A, Modan M, Many A. Detection and quantitative evaluation of lupus circulating anticoagulant activity. Thromb Haemost 1987 ; 57 : 144-7.