ARTICLE
La découverte d'une immunoglobuline monoclonale au
cours des neuropathies périphériques n'est pas rare, puisqu'il
est possible d'en observer dans 10 % de ces pathologies. Cette immunoglobinopathie
correspond pour environ la moitié des cas à une prolifération
maligne d'un clone lymphocytaire. Dans l'autre moitié des cas,
aucun caractère de malignité n'est retrouvé [1].
Plus particulièrement, 50 % des neuropathies périphériques
démyélinisantes sont associées à la présence
d'une immunoglobuline M monoclonale le plus souvent de type kappa. Cette
IgM possède dans la plupart des cas une activité anticorps
anti-MAG (myelin associated glycoprotein) qui pourrait être
impliquée dans la physiopathologie de la maladie [2- 4].
Dans le cadre du diagnostic étiologique d'une neuropathie
périphérique démyélinisante, la mise en évidence
et la caractérisation d'une immunoglobuline monoclonale sont donc
déterminantes. Cependant, cette caractérisation n'est pas
facile, puisque l'IgM monoclonale n'est le plus souvent présente
qu'en faible concentration [3, 5]. Il est donc nécessaire que le
biologiste emploie des méthodes suffisamment sensibles afin de
les déceler. Il convient également dans ce cadre diagnostique
d'y porter une attention toute particulière.
Diagnostic
Circonstances
Il s'agit de neuropathies démyélinisantes
touchant en majorité des hommes entre 60 et 70 ans (de rares cas
âgés de 30 à 40 ans ont été décrits).
L'examen clinique note l'association des troubles de la sensibilité
superficielle et profonde. Les troubles moteurs sont plus discrets et
apparaissent tardivement. Un tremblement postural est très caractéristique
bien que non spécifique. Le reste de l'examen clinique est par
ailleurs normal et l'état général non altéré
[1-3]. L'électromyogramme objective des signes en faveur d'un processus
démyélinisant sévère.
Association
à une IgM monoclonale
Il s'agit le plus souvent d'une IgM monoclonale de type
kappa. Sa spécificité anticorps est recherchée par
technique Elisa ou immunoblotting. Les principaux déterminants
antigéniques reconnus par ces IgM monoclonales correspondent à
la myelin associated glycoprotein ou MAG, protéine qui est
un constituant spécifique de la myéline périphérique
et centrale, et à deux sphingolipides, constituants spécifiques
du nerf périphérique, SGPG (sulfated glucuronic acid
paragloboside) et SGLPG (sulfated glucuronyl lactosaminyl paragloboside).
Cette réactivité est liée à l'expression de
déterminants antigéniques oligosaccharidiques communs aux
antigènes MAG, SGPG et SGLPG [4]. Ainsi, l'examen d'une biopsie
de nerf sensitif en immunofluorescence directe avec un anticorps anti-IgM
permet de visualiser une fixation en anneau autour des fibres myéliniques.
Mise en
évidence d'IgM monoclonale
au cours des neuropathies démyélinisantes
Habituellement, l'examen de première intention pour
la détection d'immunoglobuline monoclonale est l'électrophorèse
des protéines sériques [6-8]. Une immunoglobuline monoclonale
apparaît en zone gamma sous la forme d'une bande étroite
(figure 1), sauf s'il
s'agit de formes monomériques ou fragmentées. Selon la concentration
de cette immunoglobuline, le signal obtenu est plus ou moins intense et
dépend du colorant des protéines employé, ainsi l'amidoschwarz
(ou le cristal violet) permet une détection plus sensible que le
rouge Ponceau (figure 1).
Dans le cas des IgM kappa associées aux neuropathies
démyélinisantes, il n'existe pas, le plus souvent, de pic
dans la zone gamma de l'électrophorèse des protéines
(figure 1). Le dosage
des Ig sériques se situe dans la plupart des cas dans les limites
physiologiques, et le rapport des chaînes kappa sur lambda est peu
ou pas modifié. L'immunoélectrophorèse ne permet
pas non plus la détection et le typage d'une IgM à si faible
concentration [9].
Une technique permettant de révéler et de
caractériser cette IgM monoclonale est l'immunofixation. Cependant,
les immunsérums pentavalents sont inefficaces et l'utilisation
d'immunsérums monovalents impérative. La
figure 1 présente différentes analyses réalisées
chez un patient (cas B) souffrant d'une neuropathie périphérique
à IgM kappa à activité anti-MAG. L'immunoglobuline
monoclonale n'est pas décelée par l'immunofixation utilisant
un antisérum pentavalent, mais apparaît nettement lorsque
des antisérums monovalents sont employés. La sensibilité
de cette technique peut encore être améliorée en utilisant
une dilution plus faible des sérums pour l'identification.
Dans certains cas, il peut être difficile de typer
la chaîne légère de l'IgM à faible concentration,
à moins de pratiquer une immunosoustraction à l'aide d'un
réactif anti-kappa. L'immunofixation réalisée avec
le surnageant montre alors la disparition de la chaîne lourde m,
et prouve l'existence de la chaîne légère kappa bien
qu'elle n'ait pas été visualisée [10].
En pratique quotidienne, pour un service de neurologie,
la recherche d'une IgM monoclonale au cours d'une neuropathie démyélinisante
pourra être faite en trois étapes : électrophorèse
des protéines sériques sur agarose suivie d'une immunofixation
avec immuns sérums monospécifiques, puis éventuellement
dilution plus faible des sérums pour l'identification.
CONCLUSION
La détection et la caractérisation d'IgM monoclonale
associée à une neuropathie périphérique démyélinisante
peut s'avérer délicate. En effet son taux sérique
est en général faible et il est nécessaire pour l'isoler
d'employer une technique suffisamment sensible, telle l'immunofixation
avec antisérums monospécifiques.
Les renseignements cliniques sont essentiels pour inciter
le biologiste, dans le cas de neuropathies périphériques
démyélinisantes chroniques sans étiologie connue,
à rechercher un composant monoclonal ainsi que son activité
antimyéline.
Article reçu le 14 février 1998, accepté
le 26 novembre 1998.
REFERENCES
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Julien J. Neuropathy associated with « benign » anti-myelin-associated
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5. Léger JM, Vaunaize J. Dysglobulinémies
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7. Le Carrer D. Gammapathies monoclonales : mise
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8. Boileau C, Mailliavin A, Poloce F, Biguet B.
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9. Antoniotti G, Boucher P, Buisson V, Chaulet JF.
Intérêt de la technique d'immunofixation au laboratoire de
biologie clinique. Feuillets de Biologie 1991 ; 32 : 27-37.
10. Renard C, Doche C, Prevosto JM, Chaulet JF,
Bernon H, Bienvenu J. Diagnostic de la maladie des chaînes lourdes
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