Les unités : en France, quel avenir ont-elles ? - Carences en vitamine B12 chez l’adulte : données actuelles - Cannabis et Nifluril®

ARTICLE

Les unités : en France, quel avenir ont-elles ?

R. Zender

2 rue du Marché, 2300 La Chaux-de-Fonds, Suisse

Concernant l’éditorial de Monsieur Philippe Gillery : À la recherche de l’unité (Ann Biol Clin 2002 ; 60 : 7-8) et la lettre de Madame Françoise Pontet : Cherchons l’unité : du rêve à la réalité (Ann Biol Clin 2002 ; 60 : 371-2), j’aurais quelques remarques ; vous accepterez sans doute de m’en excuser. Le système métrologique, proposé et souvent adopté dans nos disciplines il y a une vingtaine d’années, pourrait être nommé système IFCC/IUPAC plutôt que SI. Il comporte entre autres :
- le système SI, à l’intention surtout de nos collègues de langue anglaise, qui, en France, est le continuateur du système métrique, en usage depuis plus d’un siècle, en biologie clinique également ;
- des principes de nomenclature, pour les grandeurs surtout (voir normes ISO 31) ;
- la proposition d’utiliser systématiquement, comme unité de volume, le litre (SI non cohérent) plutôt que ses sous-unités (particulièrement les dL, mL et (µL) ou encore que l’unité SI cohérente : le mètre cube ;
- l’exhortation d’utiliser et préférer, quand c’est possible, l’unité SI de quantité de matière plutôt que celle de masse, la mole plutôt que le kilogramme, et c’est possible plus souvent qu’on ne l’imagine Les unités g comme mg/dL sont des unités SI (non cohérentes), même si, pour la seconde, un puriste dira avec raison qu’il est préférable de réserver le préfixe au numérateur et de n’utiliser qu’un seul préfixe par unité dérivée ; on préfèrera donc mg/L ou g/L selon les cas. Comme exemples d’unités en dehors du SI nous avons : les unités impériales, le mm Hg, l’eq, l’atm, l’Å, le % et ‰, le ppm et autres, l’U pour les enzymes, le bel et le neper, la min et l’h, etc. Certaines de ces unités sont pourtant admises, provisoirement ou définitivement, pour être utilisées quotidiennement ou occasionnellement avec le SI. Depuis l’an 2000 le katal (kat) est accepté, par la CGPM (Conférence générale des poids et mesures), pour représenter, quand on exprime une activité catalytique, l’unité SI cohérente dérivée mol/s. Dans les années septante et huitante, à ma connaissance, le système IFCC/IUPAC a été adopté et largement appliqué dans les pays scandinaves, les îles britanniques, les Pays Bas, le Canada, l’Australie, l’Afrique du Sud, la Suisse et autres. Dans ces pays, l’introduction a généralement été rapide et n’a pas posé de problème particulier. En Suisse, je me souviens qu’elle fut simultanée (heure et date) dans les hôpitaux publics, les cliniques privées et les laboratoires privés. Au bout d’une semaine, les anciennes unités n’étaient plus évoquées et surtout plus jamais rapportées. Le système IFCC/IUPAC a été adopté mais appliqué partiellement seulement dans des pays latins, dont la France. Il est possible que la relativement laborieuse introduction en France du système IFCC/IUPAC tienne en partie à la détestable habitude, quasi institutionnalisée par nombre de laboratoires, de rapporter les résultats à la fois dans les nouvelles et, entre parenthèses, dans les anciennes unités. Dans ces circonstances, les nouvelles unités ne sont pas, ne seront jamais, lues. Il n’a été adopté ni aux États-Unis et, malgré les normes EU, ni en Allemagne ! On agite souvent l’épouvantail du risque que feraient courir au patient les nouvelles unités lors de leur introduction. Je n’ai, personnellement, entendu parler d’aucune réalisation de ce risque depuis deux ou trois décennies pour une population exposée d’au moins cent millions d’individus. En revanche le système binaire précédemment dénoncé me semble autrement dangereux et source de confusions permanentes. Il est vrai qu’on se souvient plus facilement de certains nombres que d’autres, de 1 g/L que de 5,5 mmol/L (glucose), mais aussi de 100 µmol/L que de 1,1 mg/L (créatinine) ou encore de 10 mmol/L que de 161 g/L (hémoglobine). Le hasard des nombres apporte autant d’avantages à un système qu’à l’autre. Je ne sais s’il est réaliste d’envisager une refonte des systèmes d’unités usités actuellement en France. Il faudrait alors bien sûr prendre en compte ceux d’Europe et d’ailleurs ; ce ne serait pas facile, surtout pour ces pays qui, eux, ont vraiment adopté le système IFCC/IUPAC. La seule solution Ann Biol Clin, vol. 60, n° 6, novembre-décembre 2002 743 viable pourrait être de proposer des solutions universelles nouvelles, qui offriraient des avantages indiscutables par rapport au système IFCC/IUPAC. De telles solutions existent probablement mais sont peut-être prématurées (on pourrait par exemple ne plus utiliser que les unités dites cohérentes). Elles seraient difficiles à mettre en œuvre, comme toute entreprise métrologique fondamentale ; un travail de longue durée, mais pourquoi ne pas commencer dès maintenant ?

Carences en vitamine B12 chez l’adulte : données actuelles

E. Andrès, E. Noël, G. Kaltenbach, M. Noblet-Dick et le Groupe d’étude des carences en vitamine B12 des Hôpitaux universitaires de Strasbourg

Service de médecine interne, Clinique médicale B, Hôpital civil, 1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France.

Suite à la lettre publiée dans les Annales de Biologie Clinique par Watine et al. [1], il nous a semblé intéressant de commenter les données de ce papier à la lumière de notre expérience et de préciser quelques données actuelles sur les carences en vitamine B12 (B12) de l’adulte. Premièrement, nous voudrions souligner qu’il n’existe toujours pas, à notre connaissance, une définition consensuelle des carences en B12, les critères exigés pour définir une carence en B12 étant plus ou moins strictes selon les auteurs [2]. Cependant un consensus " mou " semble actuellement se dégager pour exiger une concentration sérique de B12 < 200 pg/mL à au moins deux reprises et/ou à une reprise en présence d’une homocystéinémie totale > 13 µmol/L [3]. Il faut toutefois souligner que si cette définition a l’avantage de cibler les carences " vraies " ou tissulaires en B12 [4], elle présente pour principal inconvénient une application pratique clinique aléatoire. En effet, les normes de l’homocystéinémie ne sont pas clairement définies notamment chez la personne âgée (40 % de ces sujets ont une carence en B12) ou chez le sujet vasculaire ; le dosage de l’homocystéinémie n’est pas toujours disponible en pratique de ville et de plus, n’est pas pris en compte par la sécurité sociale (hors nomenclature). Deuxièmement, il nous semble que l’attitude de proposer un traitement d’épreuve de 2 à 3 mois par de la B12 per os, comme le proposent Watine et al. [1] et comme nous l’avions également proposée [5], doit être discutée au cas par cas (sujets " fragiles ") et utilisée avec parcimonie. En effet, si cette attitude a l’avantage de la simplicité (pas d’explorations complémentaires invasives ou coûteuses), elle ne permet pas en l’état actuel de nos connaissances d’étayer le diagnostic de carence en B12, notamment en présence de manifestations neuropsychiatriques qui sont assez souvent irréversibles [6], et/ou surtout de connaître l’étiologie ce cette carence en B12 [7]. Hors ce dernier point est fondamental, non pas tant sur le plan théorique que pratique, car de nombreuses carences en B12 chez l’adulte sont curables, appartenant au groupe des non-dissociations de la B12 de ses protéines porteuses [8-10]. De plus, méconnaître le diagnostic de maladie de Biermer peut avoir pour conséquence d’ignorer un cancer de l’estomac à un stade débutant, voire certaines maladies autoimmunes associées nécessitant une prise en charge spécifique [11]. Dans notre expérience, plus que le traitement d’épreuve, il nous semble opportun de réaliser lors de l’exploration des carences en B12 au minimum : une enquête alimentaire, avec toutes les difficultés d’interprétation de celle-ci ; une recherche d’anticorps antifacteur intrinsèque dans le sérum (sensibilité de 50 % et spécificité de 100 % dans la maladie de Biermer) et pour être complet un test de Schilling, malgré toutes les insuffisances liées à ce type d’examen [12]. Enfin, malgré l’absence d’AMM pour la B12 per os en traitement curatif des carences en B12 à l’exception des carences d’apport (Vidal), nous voudrions souligner l’efficacité potentielle de ce type de traitement [13]. Ainsi dans notre expérience (plus de 60 patients suivis), l’utilisation de cyanocobalamine par voie orale, à la posologie de 500 à 1 000 µg/jour pour une durée de 1 à 3 mois, s’est accompagnée d’un bénéfice clinique certain chez tous les patients : normalisation des concentrations sériques de B12, des anomalies hématologiques, voire amendement de la symptomatologie clinique [14, 15]. Il faut noter que ces bons résultats sont confirmés par plusieurs études randomisées [16], dont celle de Kuzminski et al. mais à des posologies de cyanocobalamine de 2 000 µg/jour [17].

Références

1. Watine J, Berteau P, Hacini J. Diagnostiquer ou exclure une carence en vitamine B12. Ann Biol Clin 2002 ; 60 : 238-40.

2 . Klee GG. Cobalamin and folate evaluation: measurements of methylmalonic acid and homocystein vs vitamin B12 and folate. Clin Chem 2000 ; 46 : 1277-83.

3. Snow C. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency. A guide for the primary care physician. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 1289-98.

4. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocystein determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994 ; 96 : 239-46.

5. Andrès E, Perrin AE, Kraemer JP, et al. Anémies par carence en vitamine B12 chez le sujet âgé de plus de 75 ans : nouveaux concepts. À propos de 20 observations. Rev Med Interne 2000 : 21 : 946-55.

6. Savage DG, Lindenbaum J. Neurological complications of aquired cobalamin defi- ciency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 657-78.

7. Pautas E, Chérin P, De Jaeger C. Godeau P. Carence en vitamine B12 chez le sujet âgé. Presse Med 1999 ; 28 : 1767-70.

8. Carmel R. Malabsorption of foodcobalamin. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 639-55.

9. Andrès E, Goichot B, Schlienger JL. Foodcobalamin malabsorption: a usual cause of vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med 2000 ; 160 : 2061-2.

10. Andrès E, Kaltenbach G, Perrin AE, Kurtz JE, Schlienger JL. Food-cobalamin malabsorption in the elderly. Am J Med 2002 ; 113 : 351-2.

11. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1441-8.

12. Zittoun J, Zittoun R. Modern clinicat testing strategies in cobalamin and folate defi- ciency. Semin Haematol 1999 ; 36 : 35-46.

13. Elia M. Oral or parenteral therapy for B12 deficiency. Lancet 1998 ; 352 : 1721-2.

14. Andrès E, Kurtz JE, Perrin AE, et al. Oral cobalamin therapy for the treatment of patients with food-cobalamin malabsorption. Am J Med 2001 ; 111 : 126-9.

15. Andrès E, Kaltenbach G, Noel E, Noblet- Dick M. Efficacy of short-term oral cobalamin therapy for the treatment of food-cobalamin malabsorption: a preliminary study of 15 patients. Ann Intern Med 2002 : sous presse.

16. Lane LA, Rojas-Fernandez C. Treatment of vitamin b(12)-deficiency anemia: oral versus parenteral therapy. Ann Phamacother 2002 ; 36 : 1268-72.

17. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998 ; 92 :1191-8.

Cannabis et Nifluril®

G. Forzy 1, C. Spyckerelle 2, M. Scalbert 2, M. Lhermitte 3, J.-L. Dhondt 1

1 Laboratoire, Hôpital Saint-Philibert, 115, rue du Grand But, 5946
2 Lomme cedex, _ Centre hospitalier Saint-Antoine, Lille,
3 Laboratoire de toxicologie CHR de Lille

La période actuelle et le débat autour de l’usage du cannabis nous incitent à rapporter ce cas clinique. Yacine, âgé de 4 ans et demi, est hospitalisé le 1er mai vers 7 heures du matin, en urgence, pour crise convulsive et hypoglycémie. Il n’a pas d’antécédents médicochirugicaux particuliers. Les parents rapportent qu’ils sont allés, la veille, chercher l’enfant à l’école et qu’il semblait fatigué. Après avoir bu et consommé un biscuit, l’enfant s’est endormi après avoir reçu un suppositoire de 400 mg de Nifluril®. Le lendemain matin, au réveil, l’enfant a présenté un épisode de déviation des yeux et de la tête vers la droite et un épisode tonicoclonique avec dents serrées, sans émission d’urines. Cet épisode a été suivi d’un vomissement. À l’arrivée à l’hôpital, l’enfant est somnolent, les yeux et la tête déviés à droite. Il est stimulable mais très ralenti. Il n’y ni clonies ni signes de focalisation. Les réflexes sont vifs et symétriques aux deux membres. Il n’y a pas de syndrome méningé, pas d’éruption, pas de pétéchies et pas d’hépatosplénomégalie. La température est à 36,5 °C, le rythme cardiaque à 121/minute et la tension artérielle à 10/8 cmHg. La glycémie capillaire est évaluée à l’entrée à 1,9 mmol/L puis 1,4 mmol/L 30 minutes plus tard malgré une compensation par du sérum glucosé à 30 %. Trois heures plus tard, l’examen clinique est tout à fait satisfaisant et la glycémie est normalisée. Les examens neurologiques pratiqués sont tout à fait rassurants. Le bilan réalisé a comporté également un dosage de carboxyhémoglobine (1,6 %), des recherches sériques de tricycliques, barbituriques et benzodiazépines dans le sang (tous négatifs) et enfin une recherche de toxiques dans les urines (opiacés, cannabis, cocaïne). La recherche de cannabis (méthode Triage 8® de BMD, test immunologique compétitif et méthode DakoRapide ®, test immunochromatographique qualitatif sur support solide en une étape) est retrouvée positive alors que rien ne permettait de le suspecter (figure 1). Un contrôle vers 18 heures le même jour est toujours positif alors que cette recherche est négative chez les deux parents. Les deux prélèvements de Yacine ont été envoyés pour vérification au laboratoire de toxicologie du CHU de Lille qui les a trouvés négatifs par dosage avec la trousse Abbott sur l’Axym® et n’a pas retrouvé de métabolites urinaires par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse. Soixante-douze heures plus tard la recherche de cannabis est négative. Nous suspectons alors une interférence au niveau des deux méthodes de dépistage et incriminons le Nifluril ® qui est le seul médicament reçu par l’enfant 12 heures avant son hospitalisation. Un essai, avec la poudre contenue dans une gélule ou avec un suppositoire, dilués dans l’eau physiologique retrouve la même positivité. Cette contre épreuve ne nous permet pas d’affirmer si la positivité est due à l’excipient (glycérides hémisynthétiques solides) ou au principe actif (morniflumate pour le suppositoire ou acide niflumique pour la gélule). De même la différence de structure entre le tétrahydrocannabinol, qui est normalement mis en évidence dans l’urine en cas de prise de cannabis, et l’acide niflumique ou le morniflumate rend peu probable l’existence d’une réaction croisée (figure 2). Pour vérifier la réalité de cette interférence dans les deux méthodes de dépistage nous avons effectué cette recherche chez trois autres enfants du même âge traités par Ni- fluril® et avons retrouvé la même positivité. Dans son livre Effects of drugs on clinical laboratory tests, Young [1] n’évoque pour le dépistage que la seule interférence de l’ibuprofène, dont la structure est également très éloignée de celle du tétrahydrocannabinol (figure 2). Cette interférence du Nifluril® mérite d’être connue d’autant plus que son usage est très répandu.

Référence

1. Young DS. Effects of drugs on clinical laboratory tests. Washington : AACC press, 2000 ; 60 : 3-16.