Intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique des principaux antibiotiques

ARTICLE

Le suivi pharmacologique thérapeutique d’un antibiotique consiste à vérifier chez un patient que la concentration plasmatique de cet antibiotique se situe dans un intervalle thérapeutique préétabli. Le principal objectif de cette approche est d’optimiser les posologies prescrites chez le patient dans le but d’améliorer l’efficacité thérapeutique et de prévenir la toxicité. Le suivi thérapeutique des antibiotiques est indiqué quand il n’y a pas de corrélation entre la dose prescrite et la concentration plasmatique (variabilité inter- et intraindividuelle), alors qu’il existe une corrélation entre la concentration plasmatique et l’effet produit par cet antibiotique. Il est nécessaire aussi quand la marge entre la concentration thérapeutique et la concentration toxique est étroite (faible index thérapeutique). En pratique, le suivi thérapeutique consiste à pratiquer un dosage : 1) soit avant le début de la perfusion (dosage à la vallée ou Cmin) associé ou non à un dosage en fin de perfusion (dosage au pic ou Cmax) en cas d’administration intermittente ; 2) soit à l’état d’équilibre en cas de perfusion continue, ceci afin de détecter une posologie inadaptée et d’intervenir rapidement afin de corriger un sous- ou un surdosage. Le suivi thérapeutique intéresse principalement les aminoglycosides, les glycopeptides et la ceftazidime pour lesquels nous disposons de méthodes de dosage sensibles, spécifiques et faciles à pratiquer en routine.

Aminoglycosides

Pharmacodynamie

La famille des aminoglycosides comprend plusieurs molécules qui ont en commun leur structure et leur mécanisme d’action. Les aminoglycosides sont constitués de trois sucres aminés liés par une fonction glycosidique à un noyau hexose. Les aminoglycosides perturbent la synthèse protéique bactérienne en se fixant sur les ribosomes. Il s’agit de molécules à spectre étroit, actives principalement sur les bacilles aérobies à Gram négatif et les staphylocoques, caractérisées par une bactéricidie forte et rapide, concentration-dépendante, et un effet post-antibiotique pouvant atteindre plusieurs heures in vivo.

Pharmacocinétique (tableau 1)

Les aminoglycosides sont des molécules fortement hydrophiles qui traversent difficilement les membranes cellulaires. Après une administration par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM), ils se fixent faiblement aux protéines plasmatiques et diffusent principalement dans l’eau extracellulaire avec un faible volume de distribution (0,24 L/kg). Leur élimination se fait par voie rénale, par filtration glomérulaire, sous forme inchangée. Chez le patient à fonction rénale normale, la demi-vie d’élimination est d’environ 2 heures et elle s’allonge en cas d’insuffisance rénale. Cependant, leur pharmacocinétique varie aussi avec la pathologie sous-jacente : en cas d’infection sévère ou chez le grand brûlé le volume de distribution augmente, nécessitant une augmentation des doses afin d’obtenir les concentrations désirées [1]. L’adaptation posologique est donc indispensable.

Intervalle thérapeutique (tableau 1)

Les aminoglycosides ont une activité bactéricide concentration-dépendante. Cela implique que leur quotient inhibiteur (donné par le rapport Cmax/CMI) est corrélé à leur effet thérapeutique. Ainsi, un quotient inhibiteur supérieur à 8-10 permet d’assurer une efficacité thérapeutique et de minimiser les risques de sélection de souches résistantes. En revanche la Cmin, considérée comme un témoin précoce de la toxicité, doit être, quel que soit l’aminoglycoside, proche de 0 mg/L [2]. L’administration en perfusion de 30 minutes peut se faire de façon pluriquotidienne. La posologie et/ou l’intervalle d’administration sont alors ajustés par rapport à la fonction rénale. On admet une concentration à 15-25 mg/L au pic (avec un prélèvement réalisé 30 minutes après la fin de la perfusion) et une concentration inférieure à 0,5 mg/L à la vallée (prélèvement réalisé juste avant la perfusion suivante) pour la gentamicine et la tobramycine. Approximativement, le double de ces valeurs est attendu pour l’amikacine [2]. L’autre mode d’administration est la dose unique journalière [3]. Elle a pour avantages d’obtenir une activité bactéricide concentration-dépendante maximale, d’optimiser l’utilisation de l’effet post antibiotique, de diminuer la résistance adaptative des bactéries en cause et de diminuer le risque d’accumulation dans le rein et la cochlée [3]. Cependant, les études n’ont pas permis de montrer une diminution de l’incidence de la néphrotoxicité par rapport à l’administration pluriquotidienne [4]. Selon les recommandations légales, la dose quotidienne unique doit être réservée aux patients de moins de 65 ans à fonction rénale normale sans que le traitement ne dépasse une semaine. Les infections à entérocoques ou à Pseudomonas sp ne doivent pas être traitées par ce protocole. Les intervalles thérapeutiques restent à définir.

Toxicité

Les principaux effets indésirables sont la néphrotoxicité et l’ototoxicité. La néphrotoxicité, qui peut atteindre 5 à 10 % des patients selon les études, dépend de la molécule utilisée, de la durée du traitement, de la dose injectée et de la concentration sérique à la vallée [5]. Il s’agit d’un effet toxique réversible car les tubes contournés proximaux, cibles des aminoglycosides, sont capables de se régénérer. De plus, cette néphrotoxicité est favorisée par la coadministration de médicaments néphrotoxiques, par la présence de pathologies sous-jacentes (déshydratation) ou par la présence d’une diminution de la filtration glomérulaire (insuffisant rénal, vieillard, nouveau-né). L’incidence de l’ototoxicité varie selon les études et la molécule utilisée. On estime qu’elle survient chez 0,5 à 3 % des patients avec une atteinte cochléaire et/ou vestibulaire irréversible [5].

Intérêt et méthodes de dosage

Du fait de leur faible index thérapeutique, de l’importance de leur toxicité concentration-dépendante résiduelle, la surveillance des concentrations d’aminoglycosides est indispensable. Cette surveillance est d’autant plus importante que la relation pharmacocinétique/ pharmacodynamie des aminoglycosides oblige à obtenir un pic sérique élevé pour l’efficacité (bactéricidie concentration-dépendante) suivi d’une faible concentration à la vallée afin de prévenir l’accumulation. Lorsque l’administration pluriquotidienne est choisie, le monitorage de la concentration sérique doit débuter une fois le plateau d’équilibre atteint, c’est-à-dire après la 3e ou la 4e perfusion, et doit comporter au moins un pic et une vallée. Le prélèvement à la vallée doit être répété tous les 3 à 4 jours ou de façon plus précoce en cas de changement de posologie, en cas d’association à des médicaments néphrotoxiques ou quand l’état clinique du patient l’exige [6]. En cas d’administration en dose unique journalière, plusieurs études recommandent de doser la créatinine plasmatique avant l’initiation du traitement, puis tous les 2 à 3 jours [3]. Le monitorage des concentrations sériques au pic et/ou à la vallée des aminoglycosides n’est pas nécessaire chez le patient à fonction rénale normale, car la concentration à la vallée sera indétectable et le pic sera 5 à 10 fois supérieur à la CMI le plus souvent. En cas de traitement prolongé, un dosage à la vallée permettra de mettre en évidence un éventuel surdosage si la concentration à la vallée est supérieure à 1 mg/L chez ces patients [7]. Dans ce cas de figure il n’est pas nécessaire d’attendre un état d’équilibre pour pratiquer un dosage, chaque perfusion étant considérée comme la première perfusion [3]. Les méthodes de dosage actuellement utilisées sont : - pour l’amikacine : immunodosage par polarisation de fluorescence (FPIA) sur Abbott TDX™ et Roche Intégra ™, immunoenzymatique (EMIT) sur Roche Mira™, chromatographie liquide haute performance (CLHP) ; - pour la gentamicine et la tobramycine : immunodosage par polarisation de fluorescence (FPIA) sur Abbott TDX™, Abbott Axsym™ et Roche Intégra™, immunoenzymatique (EMIT) sur Roche Mira™ et Dade Behring ACA™, turbidimétrie sur Dade Behring Dimension™, CLHP. Actuellement, les méthodes les plus utilisées sont la FPIA et l’EMIT. Il est recommandé de ne pas pratiquer les prélèvements sanguins sur tube hépariné (inactivation des aminoglycosides) ou sur tube avec gel de séparation (adsorption sur le gel) [8, 9]. De plus, du fait de la similitude de structure des aminoglycosides, il peut exister des réactions croisées entre les différentes molécules. Cependant les cas d’administration simultanée de plusieurs aminoglycosides sont rares.

Vancomycine

Pharmacodynamie

La vancomycine appartient à la famille des glycopeptides. D’un poids moléculaire de 1 449 Da, elle est obtenue par la fermentation d’un actinomycète, Streptomyces orientalis. Elle est composée d’une chaîne heptapeptidique avec deux unités bêtahydroxychlorotyrosine, trois groupes phénylglycine dont un portant un disaccharide (glucose, vancosamine), un groupe N-méthyl-leucine et un acide aspartique amidé. Son spectre d’activité concerne les bactéries à Gram positif. Elle agit en inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. Sa liaison à D-alanyl-D-alanine terminale du muramyl-pentapeptide de la paroi, par l’encombrement stérique et par inhibition de la transglycosylation, empêche l’intégration des précurseurs dans le peptidoglycane de la paroi bactérienne [10]. De plus, la vancomycine inhibe la synthèse de l’ARN bactérien [11]. Les glycopeptides étant des molécules fortement polaires, ils ne peuvent pas pénétrer à l’intérieur de la membrane lipidique des bactéries à Gram négatif et sont donc inactifs contre ces dernières [10].

Pharmacocinétique (tableau 1)

La vancomycine n’est pas absorbée par voie orale et peut être ainsi utilisée à des fins de décontamination digestive chez l’immunodéprimé. La voie IM étant contre-indiquée, la voie IV en perfusion lente est le seul mode d’administration préconisé. Chez le volontaire sain, les concentrations sériques obtenues aux doses recommandées de 500 mg toutes les 6 heures et 1 g toutes les 12 heures en perfusion lente de une heure (Cmax respectivement de 30 et 70 mg/L) sont en faveur d’une cinétique linéaire sur 12 heures avec apparition d’un phénomène de réservoir pour les injections multiples ce qui justifie, chez le patient à fonction rénale normale, une injection toutes les 12 heures [12]. La liaison aux protéines plasmatiques est de 55 % pour des concentrations sériques allant de 10 à 100 mg/L. Le volume de distribution de la vancomycine est de 0,4 L/kg. La distribution de la vancomycine dans les liquides biologiques est plus importante après administration répétée ou prolongée, suggérant une accumulation de vancomycine dans ces liquides. La pénétration dans le liquide céphalorachidien est variable en fonction de l’état d’in- flammation des méninges. Les concentrations tissulaires (cœur, rein, foie, poumons) sont en général plus élevées que les concentrations sanguines. Cependant, la pénétration dans les voies respiratoires et le tissu osseux est plus modeste. L’élimination de la vancomycine se fait par filtration glomérulaire sous forme inchangée. Sa demi-vie d’élimination est de 6 à 8 heures et peut s’allonger jusqu’à 15 heures chez l’insuffisant rénal.

Toxicité

Trois principales toxicités sont décrites avec la vancomycine : syndrome de la nuque rouge, néphrotoxicité et ototoxicité. Le syndrome de la nuque rouge ou red-neck syndrome connu aussi sous le nom de red-man syndrome surviendrait chez plus de 47 % des patients. Il est dû à une libération d’histamine à la suite d’une administration IV rapide [13]. La néphrotoxicité à été rapportée chez 5 à 7 % des patients lorsque la vancomycine est utilisée seule, et elle peut augmenter jusqu’à 35 % lorsqu’elle est associée à des aminoglycosides [14]. Cependant, la néphrotoxicité survient de façon moins fréquente lorsque la concentration sérique à la vallée ne dépasse pas 10 mg/L [13, 14]. L’ototoxicité représente moins de 5 % de la toxicité de la vancomycine selon les études et est plus fréquente chez l’insuffisant rénal dont le taux sérique de la vancomycine reste supérieur à 80 mg/L [15].

Intérêt et méthodes de dosage

Compte tenu de son faible index thérapeutique, de sa néphro- et ototoxicité et de sa forte variabilité intra- et interindividuelle, un suivi thérapeutique pharmacologique est justifié afin de prévenir l’accumulation rénale de la vancomycine tout en maintenant une concentration plasmatique suffisante pour être actif et prévenir les résistances. Cependant, la pertinence du monitorage au pic et à la vallée est débattue [16]. La vancomycine étant un antibiotique temps-dépendant, pour être efficace sa concentration au niveau du site d’action doit être maintenue à une concentration supérieure à la CMI du germe en cause durant l’intervalle séparant deux administrations. Cela est obtenu d’autant plus facilement que la vancomycine est administrée en perfusion continue. Compte tenu de son mécanisme d’action et de la variabilité intra- et interindividuelle du temps au bout duquel survient le pic, c’est la surveillance des concentrations à la vallée qui est la plus indiquée [17, 18]. De façon occasionnelle, la pénétration de la vancomycine dans d’autres liquides biologiques tels que le liquide céphalorachidien ou le liquide de dialyse péritonéal peut également être évaluée par dosage. Le monitorage de la vancomycine ne s’adresse pas à tous les patients. Les patients adultes ayant une fonction rénale normale ne nécessitent pas un monitorage systématique. En revanche, pour les patients ayant une fonction rénale altérée, les patients recevant une association d’antibiotiques néphrotoxiques (aminoglycosides), ceux dont le volume de distribution est modifié (grands brûlés, enfants, obèses) ou les patients recevant des doses supérieures à la normale, un monitorage thérapeutique est fortement recommandé. Pour le dosage de la vancomycine, quatre principales méthodes sont actuellement utilisées : 1) immunodosage par polarisation de fluorescence (FPIA) sur Abbott TDX™, Abbott Axsym™ et Roche Intégra™ ; 2) immunoenzymatique (EMIT) sur Roche Mira™ et Dade Behring ACA™ ; 3) turbidimétrie sur Dade Behring Dimension™ ; 4) CLHP. À 37 °C la vancomycine se dégrade spontanément en un métabolite inactif [19]. L’accumulation de ce métabolite lors de l’insuffisance rénale peut surestimer la concentration de la vancomycine lorsque cette dernière est dosée par certains kits FPIA [20]. Les méthodes les plus utilisées sont la FPIA et l’EMIT.

Intervalle thérapeutique (tableau 1)

La vancomycine possède une activité bactéricide tempsdépendante et peu d’effet post antibiotique. C’est pourquoi le critère de l’efficacité thérapeutique est le temps pendant lequel la concentration au site de l’infection reste supérieure à la CMI (T > CMI). En perfusion continue, une concentration sérique comprise entre 20 mg/L et 40 mg/L est recommandée [21]. En perfusion pluriquotidienne, il a été montré que des concentrations > 50 mg/L au pic et > 20 mg/L à la vallée, étaient associées à un risque de toxicité plus important [16]. De ce fait, les concentrations sériques recommandées sont entre 20 à 40 mg/L pour la Cmax et 10 à 20 mg/L pour la Cmin, exception faite dans les endocardites à staphylocoque doré où la Cmin doit être maintenue entre 20 et 25 mg/L [21].

Teicoplanine

Pharmacodynamie

La teicoplanine est un autre antibiotique appartenant à la famille des glycopeptides. Elle est produite par la fermentation d’un actinomycète, Actinoplanes teicomyceticus. La teicoplanine est une association de cinq composés dits majeurs (TA2-1 à TA2-5) avec un poids moléculaire variant de 1 875 à 1 891 Da et d’un composé dit mineur (TA-3) de 1 562 Da qui constitue la substance la plus polaire de la molécule. Comme la vancomycine, elle possède une structure heptapeptidique sur laquelle se greffent des groupements hydroxyles. Elle comprend également trois sucres : D-mannose, N-acétylglucosamine et un N-acylglucosamine sur lequel se fixe un substitut acyl différent. La structure et la longueur du substitut acyl caractérisent les cinq différents membres du complexe majeur. La teicoplanine a le même mécanisme d’action et le même spectre d’activité que la vancomycine.

Pharmacocinétique (tableau 1)

La teicoplanine n’est pas absorbée par voie orale, mais peut être administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire. La biodisponibilité de la teicoplanine est équivalente dans les deux cas de figure. En comparant l’administration intraveineuse (IV) unique (6 mg/kg) à l’administration intramusculaire (400 mg) chez 23 volontaires sains, les Cmax sont respectivement 43,2 mg/L après 30 minutes et 12,3 mg/L quatre heures après la fin de l’administration [22]. L’administration IV de doses croissantes (15, 20 et 25 mg/kg) est associée à une augmentation croissante de Cmax (194, 197 et 253 mg/mL) sans que le volume de distribution à l’état d’équilibre soit modifié [23]. Cela est en faveur d’une pharmacocinétique linéaire de la teicoplanine avec l’absence de phénomène de réservoir pour ces doses. L’emploi d’une dose de charge paraît indispensable, compte tenu de la longue demi-vie de la teicoplanine, afin d’obtenir rapidement des concentrations sériques efficaces lors d’une administration quotidienne [24]. Trois administrations IV de 6 mg/kg à 12 heures d’intervalle puis une administration quotidienne permettent d’obtenir des concentrations à la vallée de 10 mg/L au bout de 48 heures et 14 mg/L à l’état d’équilibre [25]. Le taux de fixation protéique de la teicoplanine est d’environ 90 %. Il s’agit d’une fixation de faible affinité et donc rapidement réversible. Cette fixation se fait essentiellement à l’albumine et elle est constante jusqu’à des concentrations de 300 mg/L. Le volume de distribution de la teicoplanine est de 1 L/kg et est identique pour une injection IM ou IV. La pénétration cardiaque, bronchopulmonaire et digestive de la teicoplanine est importante avec des concentrations dépassant les CMI des germes sensibles. En revanche, sa pénétration dans le liquide céphalorachidien est faible. Le métabolisme de la teicoplanine est faible (environ 3 %). Les métabolites sont des produits de l’hydroxylation de la chaîne latérale d’acide gras du composé TA2-3. La clairance totale de la teicoplanine, après une administration IV de 3 à 30 mg/kg, varie de 10 à 13 mL/h/kg et la clairance rénale de 8 à 12 mL/h/kg. Elle indique une élimination sous forme inchangée essentiellement rénale par filtration glomérulaire selon une diffusion passive. La demi-vie d’élimination de la teicoplanine est de l’ordre de 70 à 100 heures pour la voie IV et de 180 heures pour la voie IM. Chez l’insuffisant rénal, la diminution de la clairance rénale et de la clairance totale, augmente la demi-vie de la teicoplanine pour atteindre 280 à 667 heures.

Toxicité

L’incidence de la néphro- et de l’ototoxicité est plus faible que celle de la vancomycine [26].

Intervalle thérapeutique (tableau 1)

Compte tenu de la longue demi-vie de la teicoplanine, l’utilisation d’une dose de charge suivie d’une seule administration quotidienne est préconisée. De plus, son index thérapeutique important permet une bonne tolérance à des fortes concentrations sériques. Étant donnée la bactéricidie temps-dépendante de la teicoplanine, son efficacité thérapeutique est fonction du temps durant lequel sa concentration plasmatique reste supérieure à la CMI des germes en cause. Un taux résiduel > 10 mg/L (méthode CLHP), obtenu par une dose de charge (3 injections de 6 mg/kg à 12 heures d’intervalle) suivie d’une injection quotidienne (6 mg/kg) en l’absence d’insuffisance rénale, est préconisé pour la plupart des infections à germes sensibles (CMI < 4 mg/L). Chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie par voie intraveineuse et en cas d’endocardite à staphylocoque doré, le taux résiduel doit être obligatoirement maintenu > 20 mg/L (méthode CLHP) [27].

Intérêt et méthodes de dosage

Le monitorage des concentrations plasmatiques au pic n’est pas nécessaire, compte tenu du large index thérapeutique de la teicoplanine. En revanche, la détermination des concentrations sériques résiduelles permet de s’assurer de l’obtention d’un taux résiduel efficace supérieur à la CMI des germes en cause couvrant l’intervalle entre deux injections malgré la variabilité interindividuelle des patients [28]. Le premier dosage est habituellement préconisé à la fin de la dose de charge, c’est-à-dire juste avant la quatrième injection. Le monitorage doit être occasionnel et ciblé. Il est particulièrement recommandé chez les enfants, les patients neutropéniques, les grands brûlés et les insuffisants rénaux, les toxicomanes, ainsi qu’en cas de septicémie ou d’endocardite [28]. Deux principales méthodes sont actuellement utilisées : la chromatographie liquide haute performance (CLHP) qui constitue la méthode de référence avec une valeur requise pour le taux résiduel > 10 mg/L et l’immunodosage par polarisation de fluorescence (FPIA) sur Abbott TDX™ avec une valeur requise pour le taux résiduel > 15 mg/L. La méthode de dosage par FPIA sur TDX™ représente une technique particulièrement adaptée au dosage de la teicoplanine en routine de par sa spécificité et la bonne corrélation obtenue avec la méthode de référence [29]. Cependant, il a été montré qu’en dépit d’une bonne corrélation avec la technique CLHP pour des valeurs de l’ordre de 12 mg/L, la FPIA ne constitue pas la technique de dosage adapté pour des concentrations < 12 mg/L [30].

Ceftazidime

Pharmacodynamie

La ceftazidime est une céphalosporine de 3e génération appartenant à la famille des bêtalactamines. Comme les autres membres de la famille des céphalosporines, la ceftazidime, en se fixant sur les protéines de liaison à la pénicilline (PLP), inhibe l’intégration des peptidoglycanes au niveau de la paroi bactérienne. La ceftazidime possède un large spectre antibactérien vis-à-vis des bactéries aérobies à Gram négatif et certaines bactéries à Gram positif. La présence d’une chaîne latérale aminothiazolyl lui confère une forte affinité pour les PLP des bactéries à Gram négatif. Le groupement carboxypropyl lui confère une stabilité contre la bêtalactamase bactérienne et une activité anti Pseudomonas. Le groupement pyridine est responsable d’une pénétration intrabactérienne rapide de la molécule.

Pharmacocinétique (tableau 1)

La ceftazidime peut être administrée en IM, en perfusion intermittente ou en perfusion continue. Après une administration IM, la ceftazidime est complètement absorbée. La Cmax survient 3 heures après l’injection IM. La liaison aux protéines plasmatiques est faible (10 à 17 %) et le volume de distribution est de 0,2 L/kg. Aucun métabolite de la ceftazidime n’a été identifié. Sa demi-vie d’élimination est d’environ 2 heures et l’élimination est principalement rénale par filtration glomérulaire (> 95 %) [31]. Par conséquent, toute diminution de la fonction rénale influence la pharmacocinétique de la ceftazidime avec une accumulation de la molécule dans l’organisme. L’une des indications de la ceftazidime est le traitement de la surinfection bronchopulmonaire chez les patients atteints de mucoviscidose de par son effet bactéricide sur Pseudomonas aeroginosa.

Toxicité

Dans une étude chez 1 134 patients traités par ceftazidime, l’incidence des troubles neurologiques (céphalées, paresthésie, vertige) était de 4 % [32]. D’autres manifestations telles que la crise convulsive généralisée, l’encéphalopathie ou les hallucinations ont également été rapportées. Les manifestations hématologiques telles qu’hémorragie, hyperéosinophilie et leuco-neutropénie sont plutôt rares et transitoires. En théorie toutes les céphalosporines peuvent induire une néphropathie interstitielle, cependant la ceftazidime n’est pas considérée comme une molécule potentiellement néphrotoxique.

Intérêt et méthodes de dosage

En raison de son activité bactéricide temps-dépendante, de l’absence d’effet post antibiotique sur les bactéries à Gram négatif et afin d’augmenter l’effet bactéricide sur P. aeroginosa, certains préconisent une administration de la ceftazidime en perfusion continue, d’autant plus que ce mode d’administration a montré son efficacité par rapport à la perfusion intermittente [33, 34]. La perfusion continue permet de maintenir de façon efficace et durable une concentration systémique supérieure à la CMI du germe en cause. En outre, elle permet de diminuer les quantités d’antibiotique injectées et de diminuer le temps de préparation des injections. Chez les patients atteints de mucoviscidose, les paramètres pharmacocinétiques diffèrent de ceux observés dans la population témoin. Le volume de distribution et la clairance totale de la ceftazidime sont supérieurs à ceux observés dans une population témoin [35]. C’est pourquoi un monitorage du taux sérique de la ceftazidime chez les patients atteints de mucoviscidose peut être d’une aide précieuse. La méthode de référence est la CLHP.

Intervalle thérapeutique (tableau 1)

CONCLUSION

Du fait de leur faible index thérapeutique et de leur toxicité concentration-dépendante résiduelle, le monitorage des taux sériques des aminoglycosides est indispensable. Celui de la vancomycine doit être réservé aux patients à fonction rénale altérée, aux patients recevant une association d’antibiotiques néphrotoxiques ou aux patients dont le volume de distribution est modifié, alors que celui de la teicoplanine et de la ceftazidime est restreint aux centres permettant le dosage de ces molécules. Dans tous les cas, le suivi thérapeutique pharmacologique, lorsqu’il est mis en place précocement, apporte une aide précieuse au clinicien et permet de prévenir une toxicité et de détecter une posologie inadaptée.

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