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Ce livre est le premier consacré à l'insuffisance
hépatique aiguë. Centré sur 23 chapitres et 6 parties
cliniques, physiopathogéniques et thérapeutiques, il est
remarquable par son exhaustivité, par l'expérience clinique
vécue de la quarantaine d'auteurs, mais aussi par les options thérapeutiques
du futur qui y sont détaillées.
L'insuffisance hépatique aiguë réunit
une constellation de symptômes cliniques associés à
l'arrêt soudain d'une fonction hépatique normale. Elle est
définie par une encéphalopathie hépatique associée
à une coagulopathie et un ictère. Le plus souvent, cette
symptomatologie clinique s'accompagne d'un œdème cérébral,
d'une insuffisance rénale et d'un dysfonctionnement multiviscéral.
Si la classification des insuffisances hépatiques a évolué
ces dernières années et est principalement basée
sur des critères chronologiques (insuffisance hépatique
hyperaiguë, aiguë ou subaiguë), elle requiert dans tous
les cas une prise en charge hautement spécialisée où
seront discutées les quatre questions principales : Quelle en est
la cause ? Quel en est le pronostic ? Quel est le meilleur traitement
à proposer ? Faut-il envisager ou non une transplantation hépatique
en urgence ?
Au cours d'une première partie clinique étiologique,
cet ouvrage décrit les causes des insuffisances hépatiques
aiguës dominées par les hépatotoxicités médicamenteuses
(principalement le paracétamol), les hépatites virales et
des causes rares telles que la maladie de Wilson, la stéatose aiguë
gravidique, le syndrome de Budd-Chiari, qui peuvent relever d'un traitement
efficace s'il est prescrit suffisamment tôt.
Une deuxième partie physiopathogénique détaille
les mécanismes de l'atteinte hépatique, notamment le rôle
des cytokines et des mécanismes immuno-induits dans la genèse
de l'insuffisance hépatique aiguë mais aussi de l'atteinte
multiviscérale qui y est associée.
Dans quatre parties distinctes, les auteurs définissent
la prise en charge thérapeutique : la conduite du traitement médical
de l'insuffisance hépatique aiguë y est clairement précisée
incluant la correction des troubles circulatoires associés afin
de prévenir la constitution des insuffisances rénale, cardiaque
ou cérébrale liée à un œdème cérébral
responsable d'une hypertension intracrânienne, ainsi que le traitement
des fréquentes infections. Après avoir rappelé le
sombre pronostic de ces insuffisances hépatiques (survie spontanée
respective de 7 et 14 % des hépatites fulminantes et subfulminantes),
l'intérêt de la transplantation y est détaillé,
qu'il s'agisse d'une transplantation orthotopique ou d'une transplantation
hépatique auxiliaire qui permet d'attendre la guérison de
l'hépatite sévère du foie propre. Enfin, deux dernières
parties précisent de façon exhaustive et futuriste les possibilités
de foie artificiel ou bio-artificiel. L'espoir d'un support extracorporel
utilisant des hépatocytes vivants pouvant se substituer au parenchyme
hépatique, est devenu une réalité : bien que les
résultats préliminaires soient encourageants, ils doivent
être confirmés et amplifiés dans le futur. Nous sommes
au commencement de nouvelles techniques dont le succès dépendra
de l'amélioration future des cultures d'hépatocytes et des
supports artificiels, permettant une substitution efficace aux fonctions
détaillantes de synthèse et de détoxification hépatiques.
Une dernière partie décrit les traitements plus inhabituels
de l'insuffisance hépatique aiguë : plasmaphérèses
de haut volume, techniques de dialyse adsorption ou transplantation d'hépatocytes.
Cet ouvrage combine à la fois des aspects cliniques
et scientifiques qui seront dans tous les cas d'un usage indiscutable
dans la prise en charge de ces patients ayant une pathologie complexe
et intriquée, intéressant non seulement les réanimateurs
hépatologues, mais aussi les néphrologues, les cardiologues,
les spécialistes de l'hémostase...
Les messages principaux que l'on peut retenir sur un plan
pratique d'un tel ouvrage sont la nécessité en cas d'insuffisance
hépatique aiguë avec coagulopathie, même en l'absence
d'encéphalopathie hépatique, d'un transfert rapide aux équipes
expertes, qui améliore indiscutablement la survie de tels patients.
Ces équipes spécialisées pourront au mieux préciser
l'étiologie et le traitement, discuter l'indication d'une transplantation
hépatique en urgence ou l'utilisation d'un foie bio-artificiel
en attendant un greffon éventuellement disponible. Surtout, l'ouvrage
souligne, devant la gravité de cette situation, la nécessité
d'une prévention accrue qui passe par le développement de
la vaccination contre les infections par les virus de l'hépatite
A et B, les meilleurs contrôle et prévention de l'hépatotoxicité
médicamenteuse, une surveillance adéquate des situations
où pourrait être prévenue la dégradation d'une
hépatopathie initiale ou réalisé un diagnostic plus
précoce d'hépatopathie rare (formes sévères
de maladie de Wilson ou d'hépatite herpétique, par exemple).
Cet ouvrage complet devrait permettre au mieux d'étendre
la culture de chacun d'entre nous pour une prise en charge optimisée
de l'insuffisance hépatique aiguë. *
S. Pol
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