Vers plus de diabétiques ?

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Le diabète sucré, maladie métabolique marquée par une hyperglycémie, se complique, à terme et en l'absence de traitement, par une morbidité handicapante aux conséquences économiques et sociales pénalisantes tant pour le diabétique que pour la société. Cette endocrinopathie représente pour tous les pays du monde un problème de santé publique. La maîtrise de ces complications chroniques impose aux autorités sanitaires la mise en place et le financement de politiques de dépistage et de traitement efficaces.

Établir le diagnostic du diabète sucré induit la prise en charge du traitement assurant au diabétique des perspectives de qualité de vie plus correctes mais à un coût financier certain pour la société. Un choix majeur, impliquant des données médico-économiques, est de fixer la valeur-seuil du glucose plasmatique qui signera le diagnostic de diabète sucré.

Le consensus du National Diabetes Data Group de 1979 s'était traduit, en 1980, par un document de l'OMS qui recommande le diagnostic du diabète sucré pour le taux de glucose plasmatique supérieur à 7,7 mmol/l à jeun ou à 11 mmol/l deux heures après une charge orale de 75 g de glucose. Rappelons que ce taux est estimé provoquer en quinze ans une rétinopathie [1].

Après bientôt vingt années de pratique, un comité d'experts de l'American Diabetes Association propose de modifier à la fois les critères du diagnostic de diabète sucré en même temps que la classification des étiologies de la pathologie de l'homéostasie du glucose. Le glucose plasmatique à jeun, critère diagnostique de base, est abaissé de 7,8 à 7 mmol/l (soit de 1,40 g/l à 1,26 g/l), tandis que celui après charge orale en glucose demeure inchangé [2].

La triade glucose plasmatique-rétinopathie-temps, à la base de la démarche diagnostique, est ainsi quelque peu modifiée :

- La rétinopathie demeure la complication clinique de référence de cette endocrinopathie. Cette micro-angiopathie complique à terme le diabète sucré, les autres étiologies étant plus rares. Remarquons toutefois que le stade de la rétinopathie n'est ni indiqué ni justifié et que la qualité du praticien intervient dans le degré d'appréciation de la rétinopathie, surtout dans les stades intermédiaires. Observons que si le choix de la rétinopathie comme complication de référence est pertinent, dans de nombreux pays c'est plutôt le risque cardiovasculaire qui tend à être pris comme référence, surtout en ce qui concerne le diabétique de type 2.

- L'autre paramètre qui demeure inchangé est le délai d'installation de cette pathologie qui reste fixé à quinze ans. Une durée plus longue abaisserait la valeur seuil car, sur 20 ans, le glucose plasmatique à jeun, marqueur du risque de rétinopathie, serait probablement statistiquement inférieur à 7,0 mmol/l. Inversement, une durée plus courte augmenterait cette valeur-seuil. Les conséquences de la modification de ce paramètre sur la prise en charge financière par la société seraient très différentes : l'allonger augmenterait la cohorte de diabétiques et le coût financier immédiat du traitement de cette pathologie, la raccourcir diminuerait la cohorte et le coût financier immédiat, tout en augmentant à terme les malades handicapés par cette morbidité à la charge de la génération à venir. Le choix de 15 ans paraît, à l'échelle d'une recommandation mondiale, raisonnable en termes d'espérance de vie et de recours au traitement.

- Le troisième paramètre, qui est, lui, modifié, aborde la corrélation entre le taux de glucose plasmatique à jeun et celui deux heures après charge orale de 75 g de glucose. L'expérience a montré que la majorité des sujets ayant une glycémie à 11 mmol/l 2 heures après charge de 75 g de glucose avait statistiquement une glycémie à jeun supérieure à seulement 7 mmol/l et non plus à 7,8 mmol/l. Les experts ont choisi de caler la valeur-seuil statistique du glucose plasmatique à jeun sur celle après charge en glucose, car ce seuil est plus sensible pour la détection de la dysrégulation de l'homéostasie du glucose. Choisir la solution inverse aurait en effet conduit à augmenter la valeur-seuil de la glycémie deux heures après charge orale en glucose, ce qui aurait accru à terme la prévalence de la rétinopathie, et aurait modifié la triade-consensus de l'OMS.

La démarche du comité d'experts tend à recommander le glucose plasmatique à jeun comme le critère le plus pratique. Ce consensus des experts anglo-saxons tourne presque le dos à la charge en glucose, ou plus exactement la réserve à des circonstances exceptionnelles. Les critères de jeûne restent toutefois à codifier, tant ils sont susceptibles de varier avec l'environnement.

Pour nous biologistes, remarquons deux points :

- Le premier est qu'il n'est pas fait allusion à une technique de mesure du glucose plasmatique, comme si la méthode à la glucose-oxydase était l'évidence, à moins que toutes les techniques soient équivalentes en spécificité et sensibilité. Belle prouesse méthodologique !

- Le second est la prise en compte de la mesure de l'HbA1c comme marqueur de l'équilibre glycémique. Une corrélation est faite entre son taux et le risque de rétinopathie. Les travaux réalisés par trois équipes montrent qu'un taux d'HbA1c supérieur à 6 % se traduit par une augmentation statistique des cas de rétinopathie diabétique. Une correspondance avec les taux de glucose plasmatique à jeun et deux heures après charge en glucose est présentée. Le taux de HbA1c est inférieur à 6 % pour des glucoses plasmatiques inférieurs à 6,1 mmol/l en moyenne ou à 9,25 mmol/l deux heures après charge orale de 75 g de glucose [3, 4]. Malheureusement la méthode utilisée pour la mesure de HbA1c ne fait l'objet d'aucun commentaire, ce qui est regrettable pour un marqueur en mal de standardisation et de calibration.

Il faut savoir que la pratique quotidienne en diabétologie requiert des marqueurs de l'amplitude des vagues d'hyperglycémie auxquelles l'organisme est soumis. Ces marqueurs devraient se distinguer par la référence à la période mémorisée. L'HbA1c marque semble-t-il les vagues d'hyperglycémie des 6 semaines précédant le contrôle. La pratique quotidienne a besoin de marqueurs de l'imprégnation glucosée sur des périodes plus courtes, de une à trois semaines, en particulier lors de la surveillance de la femme enceinte diabétique, pour tenir compte de la modification permanente de son ambiance hormonale ou lors des ajustements thérapeutiques. Il faudrait aussi disposer de marqueurs sur des périodes plus longues, sans qu'ils soient toutefois des marqueurs d'une pathologie d'organe.

Une question n'est pas abordée dans ce rapport d'experts. Il s'agit précisément des marqueurs d'atteinte d'organes. La micro-albuminurie s'est avérée un outil utile dans la surveillance de la néphropathie. Un avenir prometteur pourrait être réservé aux différents produits de Maillard comme marqueurs des macro-angiopathies et micro-angiopathies.

Ainsi l'évolution de l'arsenal de la surveillance viendra épauler l'amélioration constante de l'arsenal thérapeutique, qui s'enrichit régulièrement de nouvelles classes de médicaments qui trouveront leur place pour traiter spécifiquement l'une ou l'autre des étiologies de l'hyperglycémie. C'est d'ailleurs peut-être dans ce but que les critères de classification ont été modifiés. Il est possible que l'avenir permette aussi de mieux personnaliser l'indication thérapeutique et surtout le niveau de régulation de novo du glucose plasmatique. En effet, compte tenu du polymorphisme de l'espèce humaine, pourquoi ces critères doivent-ils être les mêmes pour tout un chacun ? Ne pourrait-on pas les moduler selon certains facteurs de risques, notamment génétiques.

Vers plus de diabétiques ? Non. Mais vers leur prise en charge plus précoce, oui. Toutefois, comment identifier plus tôt le diabétique qui s'ignore ? Cet aspect du problème n'est toujours pas résolu.

REFERENCES

1. Bennett PH. The diagnosis of diabetes : new international classification and diagnosic criteria. Ann Rev Med 1983 ; 34 : 295-309.

2. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. From the American Association Diabetes. Alexandria, Virginia. Diabetes Care 1997 ; 20 : 1183-97.

3. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, et al. Comparison of tests for glycated hemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. Br Med J 1994 ; 308 : 1323-8.

4. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, et al. Comparison of fasting and two hour glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes. Diabetes Care 1997 ; 5 : 785-91.