ARTICLE
De nombreuses études épidémiologiques ont clairement
établi la relation entre les maladies cardiovasculaires athéromateuses
et les anomalies de répartition des lipoprotéines plasmatiques.
L'élévation du cholestérol total, du cholestérol
LDL et/ou la diminution du cholestérol HDL sont associées
à une augmentation de fréquence de ces maladies [1, 2].
Des valeurs seuil de risque ont été fixées pour ces
paramètres [3, 4]. La détermination des apolipoprotéines
AI et B (apo AI et B), indicateurs plus spécifiques du risque coronarien
[5] s'est heurtée au manque de standardisation des méthodes
utilisées, dû principalement à l'hétérogénéité
des calibrateurs [6]. La standardisation internationale a été
réalisée entre 1992 et 1994 [7, 8]. Deux standards de référence
ont été sélectionnés, 29 systèmes analytiques
(réactifs et appareillage) ont été standardisés
par l'International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) [7, 8]. Une
étude multicentrique comportant 9 de ces systèmes analytiques
a confirmé l'homogénéité des résultats,
en particulier pour l'apo B [9].
Dans cette étude, nous avons déterminé les valeurs
usuelles des apo AI et B de la population de l'Isère par immunoturbidimétrie
sur analyseur centrifuge à l'aide de calibrateurs standardisés.
Nous avons corrélé les résultats obtenus avec ceux
des différents paramètres lipidiques, et avons établi
des valeurs seuils d'apolipoprotéines en relation avec celles communément
admises pour le cholestérol total, le cholestérol LDL et
le cholestérol HDL.
Patients et méthodes
Patients
Les sujets ont été recrutés en 1995 et 1996, par
le service de médecine préventive interuniversitaire dans
le cadre d'une étude du génotype de la lipoprotéine
(a) et par la médecine du travail du CHU de Grenoble. Cette étude
a reçu l'accord du Comité consultatif de protection des
personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB). Un questionnaire,
portant sur les antécédents familiaux et personnels, un
tabagisme éventuel, l'existence ou non d'une contraception et son
type, les traitements en cours, a été rempli pour chaque
sujet. Le poids, la taille et la pression artérielle ont été
mesurés.
Les critères d'exclusion ont été les suivants :
- antécédents personnels coronariens, thyroïdiens,
hépatiques ou rénaux ;
- corpulence (poids kg/taille m2) : > + 20
% du poids idéal selon la formule de Lorenz ;
- tabagisme supérieur à 10 cigarettes par jour ;
- contraception ou substitution œstro-progestative ;
- autres traitements hormonaux et affections endocriniennes ;
- traitements hypolipémiants ;
- vitesse de sédimentation supérieure à 25 mm à
la première heure.
Après application de ces critères d'exclusion, 138 hommes
et 186 femmes ont été retenus, âgés de 17 à
60 ans ; 15 hommes (10,87 %) et 21 femmes (11,29 %) avaient des antécédents
d'infarctus du myocarde ou de pontage coronarien chez les ascendants directs,
7 hommes (5,07 %) et 7 femmes (3,76 %) présentaient une tension
artérielle systolique >= 15 avec une tension diastolique >=
9.
Méthodes
Les prélèvements sanguins ont été effectués
sur les sujets à jeun. Après recueil sur tube EDTA (Becton
Dickinson, réf. B324 QS 7) et centrifugation à 2 500 g pendant
15 mn à + 4 °C, le plasma a été recueilli et
conservé à + 4 °C jusqu'à réalisation
de l'analyse (maximum 6 h).
Le cholestérol (CT) et les triglycérides (Tg) ont été
déterminés par méthode enzymatique colorimétrique
(PAP-Trinder, réactifs Merck-Clévenot) sur analyseur centrifuge
Cobas Fara II. Le cholestérol HDL (C HDL) a été mesuré
après précipitation par du phosphotungstate de sodium/MgCl2
(Boehringer, réf. 543004). Le cholestérol LDL (C LDL) a
été calculé selon la formule de Dahlen :
CLDL g/l = CT g/l - (Tg g/l /5 + CHDL g/l +
Lp(a) g/l x 0,3).
La Lp(a) a été dosée par méthode Elisa,
utilisant un anticorps « coating » anti-Lp(a) humaine (OWTW
Behringwerke) et un anticorps conjugué à la peroxydase révélateur
anti-apolipoprotéine B humaine (SA 1519 Biosys).
Les apo AI et B ont été dosées par immunoturbidimétrie
(340 nm) à 25 °C en point final (520 sec) sur analyseur centrifuge
Cobas Fara II avec les réactifs et calibrateurs Orion (Laboratoires
Fumouze) standardisés à l'aide du matériel de référence
IFCC sur analyseur Kone [7, 8]. Les plasmas étaient prédilués
au 1/15 en NaCl 0,15 M, avec une prise d'essai de 7 ml pour l'apo AI et
20 ml pour l'apo B. Les antisérums étaient prédilués
au 1/41 en tampon réactif Orion. Les volumes utilisés étaient
respectivement de 250 ml et 200 ml. La calibration en 6 points (0,39 à
2,62 g/l pour l'apo AI, 0,285 à 1,90 g/l pour l'apo B) était
faite une fois par semaine.
Statistiques
La répartition des paramètres étudiés était
normale, hormis celle des triglycérides, normalisée par
transformation logarithmique. Les variations selon l'âge ont été
testées par analyse de variance suivie d'un test post-hoc (Scheffé)
et les variations selon le sexe par le test t de Student. Les liaisons
cholestérol HDL-apo AI, cholestérol total-apo B et cholestérol
LDL-apo B ont été testées par régression linéaire
et calcul des coefficients de corrélation.
Résultats
Performances analytiques
Les résultats de la méthode de dosage des apolipoprotéines
AI et B utilisée ont été comparés, pour 228
plasmas, avec ceux obtenus en immunonéphélométrie
avec le système analytique Behring BNA (standard IFCC) [7, 8].
Le coefficient de corrélation était de 0,89 pour l'apo AI
(Orion = 0,19 + 0,84 Behring), de 0,94 pour l'apo B (Orion = 0,045 + 1,02
Behring).
La reproductibilité interséries des mesures du cholestérol
total, des triglycérides et du cholestérol HDL a été
établie au moyen d'un contrôle quotidien de reproductibilité
(CQR), sérum d'origine bovine fourni par le Centre toulousain pour
le contrôle de qualité en biologie clinique (CTCB). Celle
des apolipoprotéines a été suivie avec un
sérum de contrôle d'origine humaine (N/T Contrôle Apo
A, AI, B, Behringwerke, soit 1,58 g/l pour l'apo AI et 0,98 g/l pour l'apo
B). Sur 6 mois au cours de l'étude, les coefficients de variation
interséries étaient de 2,3 % pour le cholestérol
total, 4,02 % pour les triglycérides, 4,39 % pour le cholestérol
HDL, 3,69 % pour l'apo AI et 4,06 % pour l'apo B.
L'exactitude a été évaluée par rapport à
un sérum humain du CTCB (contrôle hebdomadaire d'exactitude
ou CHE) dosé par 23 laboratoires du Comité français
de coordination des recherches sur l'athérosclérose et le
cholestérol (Arcol), utilisant des méthodes de dosage d'apolipoprotéines
standardisées et pour 14 d'entre eux par les réactifs Behring
sur BNA. Sur l'année, les valeurs de cholestérol total et
de cholestérol HDL différaient de moins de 1 % de la valeur
moyenne des 23 laboratoires, alors que celles des triglycérides
étaient plus élevées de 10,16 %. L'apo AI était
inférieure de 5,73 % et l'apo B de 1,03 %.
Description des résultats
Le tableau 1
et la figure 1 montrent l'évolution des différents
paramètres en fonction de l'âge et du sexe.
Le cholestérol total augmente avec l'âge. Il est plus élevé
chez les hommes que chez les femmes dans l'intervalle 30-45 ans. Les triglycérides
augmentent chez l'homme dans l'intervalle 46-60 ans. Quel que soit l'âge,
ils sont toujours plus élevés chez l'homme.
Le cholestérol HDL, toujours plus élevé chez la
femme, reste stable entre 20 et 60 ans dans les deux sexes. L'apo AI est
également plus élevée chez la femme, et augmente
dans les deux sexes après 45 ans.
Le cholestérol LDL suit les mêmes variations que le cholestérol
total : il augmente avec l'âge et est plus élevé chez
les hommes dans l'intervalle 30-45 ans. L'apo B, plus élevée
chez l'homme, augmente régulièrement avec l'âge dans
les deux sexes.
Corrélations entre les paramètres
lipidiques
Le cholestérol LDL est positivement corrélé au
cholestérol total : chez l'homme r = 0,93, chez la femme r = 0,89.
Cependant, la pente de la droite de régression est différente
selon le sexe et pour la même valeur de cholestérol total,
le cholestérol LDL est plus bas chez la femme (figure
2a).
L'apo AI est positivement corrélée au cholestérol
HDL (figure 2b), l'apo
B au cholestérol LDL dans les deux sexes (figure
2c).
Ces corrélations permettent de calculer les valeurs d'apolipoprotéines
correspondant aux seuils définis pour le cholestérol HDL,
le cholestérol total et le cholestérol LDL par le National
Cholesterol Education Program (NCEP) [3, 4].
Pour le cholestérol HDL, toute valeur inférieure à
0,35 g/l est considérée comme facteur de risque cardio-vasculaire.
La valeur d'apo AI correspondant à ce seuil est de 1,05 g/l dans
les deux sexes.
Pour le cholestérol total et le cholestérol LDL, les valeurs
souhaitables sont respectivement ¾ 2,00 g/l et ¾ 1,30 g/l et
les seuils d'intervention 2,40 g/l et 1,60 g/l. Les valeurs d'apo B correspondantes
sont données dans le tableau
2 et nous proposons comme valeurs souhaitables ¾ 1 g/l chez
l'homme et ¾ 0,9 g/l chez la femme, comme seuils d'intervention 1,15
g/l chez l'homme et 1,05 g/l chez la femme.
Les valeurs d'apo B correspondant à un cholestérol LDL
à 1,90 g/l et à 2,20 g/l, valeurs utilisées dans
la prise en charge des hypercholestérolémies sont respectivement
de 1,32 g/l et 1,49 g/l chez l'homme, 1,20 g/l et 1,35 g/l chez la femme.
Discussion
Les résultats d'apolipoprotéines AI et B, obtenus avec
une technique d'immunoturbidimétrie utilisant les réactifs
et calibrateurs Orion IFCC sur analyseur centrifuge Cobas Fara II, sont
corrélés avec ceux du système Behring BNA validé
par l'IFCC [9], avec un coefficient de variation interséries inférieur
à 5 %. Si les valeurs d'apo AI que nous obtenons pour le contrôle
hebdomadaire d'exactitude sont plus basses que les valeurs moyennes des
laboratoires Arcol du CTCB, les valeurs du contrôle Apo AI dans
nos séries sont très proches de la valeur cible donnée
par le fabricant (moins 0,6 % sur l'année). Pour l'apo B, la concordance
est très bonne dans les deux cas.
Quel que soit le sexe, à un taux de C HDL donné correspond
une valeur identique d'apo AI ; en revanche, à taux donné
de cholestérol total ou de cholestérol LDL, la valeur de
l'apo B est toujours plus élevée chez l'homme. Cette différence
est le reflet d'une fraction HDL plus importante chez la femme et d'un
taux de triglycérides plus élevé chez l'homme.
En outre, quel que soit le critère de risque choisi, cholestérol
total ou cholestérol LDL, chez l'homme, la valeur du seuil d'apo
B est pratiquement identique. En revanche, chez la femme, l'apo B est
plus élevée si le critère retenu est le cholestérol
LDL. Cela est en accord avec la différence de pente des droites
de corrélation cholestérol total/cholestérol LDL
selon le sexe, due au cholestérol HDL plus élevé
chez la femme. Le cholestérol LDL étant un meilleur reflet
du risque cardiovasculaire que le cholestérol total, il nous a
servi à évaluer les valeurs seuils d'apo B. La concentration
en apo B, outre l'avantage d'une mesure directe sur le plasma (ou sérum),
est un indicateur de la présence de lipoprotéines athérogènes,
LDL petites et denses et/ou particules à apo B riches en triglycérides
[10]. Ces avantages devraient conduire à des études prospectives
et d'intervention qui se sont heurtées jusqu'à ce jour à
l'absence de standardisation des méthodes utilisées. Ces
études permettront de fixer des seuils indépendants des
valeurs de cholestérol LDL.
Remerciements. Nous remercions les médecins
du service de médecine préventive interuniversitaire pour
leur aide efficace sans laquelle ce travail n'aurait pu être réalisé,
ainsi que les Laboratoires Fumouze pour le soutien financier qu'ils nous
ont apporté.
Article reçu le 14 janvier 1998, accepté le 19 février
1998.
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