ARTICLE
L'ampleur de la population infectée par le virus de l'hépatite
C (VHC) et le risque d'évolution grave vers la cirrhose et le carcinome
hépatocellulaire font de cette infection un enjeu majeur de santé
publique [1, 2]. Ces constatations ont amené les pouvoirs publics
à encourager le dépistage et une meilleure prise en charge
des malades infectés par le VHC, grâce à la création
d'une trentaine de réseaux de soins « ville-hôpital
» répartis sur l'ensemble du territoire national. Dans le
cadre de cette activité, le médecin, qu'il soit généraliste
ou spécialiste, libéral ou hospitaliser, doit connaître
les examens biologiques utiles pour le dépistage, le diagnostic
et la surveillance d'une hépatite chronique C afin de transmettre
au biologiste des demandes d'analyses adaptées.
Examens
biologiques utiles pour le dépistage et le diagnostic
En pratique courante, le dépistage de l'hépatite C repose
sur la recherche des anticorps anti-VHC par un test Elisa de troisième
génération. Le résultat du test doit être exprimé
sous forme d'un ratio et non de façon purement qualitative.
Selon les recommandations de la conférence de consensus qui s'est
tenue à Paris en janvier 1997, un dépistage ciblé
doit être préféré à un dépistage
de masse pour les raisons suivantes : 1) l'incertitude persistante concernant
les bénéfices thérapeutiques attendus ; 2) le coût
direct et indirect prohibitif du dépistage de masse ; 3) la forte
concentration de l'infection dans des groupes à risque bien identifiés
(personnes transfusées avant 1991, usagers de drogue par voie intraveineuse
ou par voie nasale qu'ils soient anciens ou actuels) qui suggère
qu'un dépistage ciblé aurait un bien meilleur rapport coût/efficacité
[3].
La positivité du test de dépistage chez une personne ayant
un facteur de risque doit faire suspecter une hépatite C. Avant
de pouvoir confirmer ce diagnostic, un second prélèvement
sanguin est nécessaire pour un contrôle des anticorps anti-VHC
par un test Elisa différent du premier et un dosage des aminotransférases
sériques (ALAT et ASAT).
Dans la majorité des cas, les deux tests Elisa sont concordants
et l'activité de l'ALAT est augmentée. Le diagnostic d'hépatite
chronique à virus C est alors quasi certain, sous réserve
de l'absence d'une autre cause possible d'élévation des
transaminases, hépatique (obésité avec stéatose
hépatique, alcool, médicament) ou musculaire (effort physique
prolongé). Dans cette situation, la recherche qualitative de l'ARN
viral par technique PCR est particulièrement utile. Elle sera positive
en cas d'hépatite chronique à virus C et négative
dans les autres situations.
Dans de rares cas, les deux tests Elisa sont concordants, mais l'activité
de l'ALAT est normale. Des dosages répétés des aminotransférases
sont alors indiqués (de façon mensuelle pendant 3 à
6 mois). Une fluctuation de l'activité des ALAT est le plus souvent
observée. Elle représente un argument supplémentaire
pour une hépatite chronique à virus C. Plus rarement, l'activité
des ALAT reste normale. La recherche qualitative de l'ARN viral par technique
PCR est alors indiquée. Sa positivité correspondra à
une infection chronique par le VHC, avec, chez 85 % des malades, une atteinte
hépatique allant de l'hépatite chronique persistante jusqu'à
la cirrhose et chez les 15 % restants un très probable portage
« sain » du VHC [4]. Sa négativité correspondra
à une « guérison » de l'hépatite C sous
réserve d'un contrôle ultérieur après un délai
de 6 à 12 mois.
Dans des cas exceptionnels, les deux tests Elisa sont discordants. Dans
cette situation, les tests de validation (Riba) sont pratiquement abandonnés
au profit de la recherche qualitative de l'ARN viral qui représente
la technique de référence [5]. Dans notre expérience,
cette recherche est pratiquement toujours négative et une hépatite
C peut être exclue. Si la recherche qualitative de l'ARN viral est
positive, il peut s'agir soit d'une hépatite chronique C (l'activité
de l'ALAT étant augmentée ou normale), soit d'un portage
« sain » du VHC (l'activité de l'ALAT étant normale).
L'ensemble de cette démarche est schématisée sur
la figure 1. Elle s'intègre
dans une prise en charge globale de la maladie. Les examens virologiques
autres que la recherche qualitative de l'ARN du VHC sont du domaine de
la recherche clinique (évaluation quantitative de l'ARN du VHC,
génotypage, sérotypage, caractérisation des quasi-espèces).
Examens
biologiques utiles pour la surveillance
Leur étude sera limitée à ceux qui permettent de
suivre l'évolution de l'hépatite chronique C, en excluant
les examens utiles pour la surveillance du traitement antiviral.
Chez un malade non traité, la surveillance biologique
est fonction de l'absence ou de la présence d'une cirrhose. En
l'absence de cirrhose, une surveillance annuelle des tests hépatiques
est recommandée [6]. Certains auteurs préconisent un contrôle
mensuel des marqueurs sériques de fibrose, tels le peptide N-terminal
du procollagène de type III et l'acide hyaluronique, mais l'intérêt
de cette pratique n'est pas démontré [6]. Une fois la cirrhose
constituée, le malade est exposé soit à la décompensation
hépatique, soit à la survenue du carcinome hépatocellulaire
dont le dépistage repose sur le dosage de l'alpha-fœtoprotéine
sérique et l'échographie hépatique qui sont répétés
tous les 6 mois.
Chez un malade traité par interféron, l'efficacité
du traitement est jugée sur l'évolution de l'activité
sérique des aminotransférases (en particulier de l'ALAT)
(réponse biochimique) et de l'ARN viral (réponse virologique).
* L'activité des aminotransférases est mesurée
tous les mois pendant la durée du traitement, puis tous les 1 à
2 mois dans le suivi post-thérapeutique sur une période
d'au moins 6 mois, et 2 à 4 fois par an par la suite. Un tel suivi
permet de décrire différents types de réponse thérapeutique
sur le plan biochimique : 1) la réponse complète prolongée,
caractérisée par la normalisation totale de l'activité
sérique de l'ALAT au cours du traitement, avec persistance de cette
normalisation au-delà du traitement pendant une période
d'au moins 6 mois ; 2) la bonne réponse initiale avec rechute,
caractérisée par une normalisation complète de l'activité
sérique de l'ALAT lors du traitement, mais avec une réaugmentation
à l'issue de celui-ci, habituellement dans les 6 mois après
l'interruption de l'interféron ; 3) la réponse partielle,
caractérisée par une diminution de l'activité sérique
de l'ALAT de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale ; 4)
la mauvaise réponse au traitement caractérisée par
l'absence de diminution significative de l'activité sérique
de l'ALAT pendant le traitement ; 5) le phénomène d'échappement,
caractérisé par une normalisation initiale de l'activité
sérique de l'ALAT lors du traitement, puis une réaugmentation
au-delà de la valeur supérieure de la normale alors que
le traitement est toujours administré. La normalisation rapide
de l'activité sérique des aminotransférases est considérée
comme un élément pronostique favorable pour une bonne réponse
thérapeutique [7]. Inversement, la normalisation très lente
de l'activité sérique des aminotransférases au-delà
du troisième mois est considérée comme un facteur
de mauvais pronostic car, dans la plupart des cas, on observe une réaugmentation
dès que le traitement est interrompu [7].
* La recherche qualitative de l'ARN viral sérique par technique
PCR est effectuée avant le traitement, au troisième mois
de traitement, à l'issue de celui-ci, 6 mois plus tard, puis 1
à 2 fois par an selon les recommandations de la conférence
de consensus de Paris [3]. Une négativation de l'ARN viral témoigne
de la rémission de l'infection par le VHC. La persistance de l'ARN
viral après 3 mois de traitement par interféron pourrait
être prédictive d'une absence de réponse à
long terme ou d'une rechute [7].
REFERENCES
1. Desenclos JC, Dubois F, Couturier E, et al. Estimation
du nombre de sujets infectés par le VHC en France : 1994-1995.
Bull Épidemiol Hebdo 1996 ; 5 : 22-3.
2. Dubois F, Desenclos JC, Mariotte N, Goudeau A et le groupe
d'étude. Séroprévalence de l'infection par le virus
de l'hépatite C dans un échantillon national d'assurés
sociaux volontaires à un examen de santé de la Sécurité
sociale. Bull Épidemiol Hebdo 1996 ; 5 : 17-9.
3. Conférence de consensus « Hépatite C :
dépistage et traitement ». Conclusions et recommandations
du jury. Texte long. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 20 : S202-11.
4. Payen JL, Izopet J. Le statut de porteur sain du virus de
l'hépatite C existe-t-il ? Gastroenterol Clin Biol 1996
; 20 : 531-4.
5. Lunel F. Hépatite C : outils du dépistage. Gastroenterol
Clin Biol 1997 ; 20 : S11-24.
6. Poupon R. Surveillance d'une hépatite C non traitée.
Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 20 : S96-8.
7. Fried MW, Hoofnagle JH. Therapy of hepatitis C. Sem Liver
Dis 1995 ; 15 : 82-91.
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