ARTICLE
Durant la dernière décennie, le concept d'insulinorésistance
a été largement étudié : il est apparu comme
un état particulièrement délétère,
dépassant le contexte des maladies métaboliques, et qu'il
convient de caractériser [1]. Initialement décrite dans
le diabète de type 2, dit « non insulinodépendant »
[2], l'insulinorésistance est aussi impliquée dans l'obésité
à distribution androïde [3] et l'hypertension artérielle,
y compris chez des sujets de poids normal [4]. On la retrouve également
dans des pathologies diverses, comme la dystrophie ovarienne polykystique,
où elle est souvent associée à un acanthosis nigricans.
Il est clairement établi qu'elle joue un rôle clé
dans le syndrome plurimétabolique ou syndrome X. La forte prévalence
de ce syndrome dans la population des pays industrialisés et ses
effets néfastes sur la fonction vasculaire en font un important
facteur de risque cardiovasculaire [5, 6]. L'évaluation de la sensibilité
à l'insuline suscite donc un grand intérêt dans la
pratique médicale, même si sa quantification reste encore
le plus souvent réservée à des centres spécialisés.
Après avoir décrit les principales méthodes disponibles,
nous reviendrons sur les différents contextes cliniques dans lesquels
cette caractérisation apporte des éléments diagnostiques.
À côté des états d'insulinorésistance,
nous aborderons aussi le problème moins connu des sensibilités
élevées à l'insuline.
Méthodes d'évaluation
in vivo de la sensibilité à l'insuline
Il n'existe pas actuellement de méthode d'exploration répondant
au double souci de précision et de simplicité. On peut distinguer
plusieurs approches, qui correspondent à des niveaux de difficulté
croissants, à la fois sur le plan conceptuel et technique : évaluations
anthropométriques, évaluation biologique à l'état
basal, évaluation biologique après administration d'insuline
exogène ou après stimulation de la sécrétion
insulinique endogène. Dans ce domaine, plus l'approche est simple,
plus elle risque d'être simpliste et par conséquent d'intérêt
limité.
Évaluations anthropométriques
En clinique, il est relativement fréquent de recourir à
des mesures anthropométriques pour obtenir une évaluation
indirecte de la sensibilité à l'insuline : la liaison entre
la distribution androïde du tissu adipeux et l'existence de facteurs
de risque métaboliques est connue depuis plus de 40 ans [7]. La
technique la plus usuelle consiste à déterminer le rapport
tour de taille/tour de hanches, en position debout. Le tour de taille
est mesuré à mi-distance entre la dernière côte
et l'épine iliaque antérosupérieure, le tour de hanches
au niveau des saillies trochantériennes. Le caractère androïde
est défini par un rapport supérieur à 0,85 chez la
femme et 0,95 chez l'homme [8]. Cette approche repose sur le postulat
d'une relation stricte entre la distribution androïde de l'adiposité
et le degré d'insulinorésistance. En fait, le rapport tour
de taille/tour de hanches ne permet pas de faire la distinction entre
la masse grasse périviscérale, délétère
sur le plan métabolique, et la masse grasse sous-cutanée,
moins néfaste. De plus, cette mesure, très simple en apparence,
n'est pas toujours reproductible, notamment lorsque la surcharge pondérale
est importante. Il s'agit donc d'un marqueur très grossier de sensiblité
à l'insuline. D'autres indices anthropométriques, comme
le périmètre abdominal, mesuré en position debout,
ou le diamètre sagittal abdominal, mesuré en position couchée,
sont manifestement mieux corrélés à la masse grasse
viscérale, dont on a une évaluation directe par les techniques
d'imagerie médicale (tomodensitométrie, résonance
magnétique nucléaire) [9].
Évaluation biologique à l'état
basal
* Rapport insulinémie/glycémie
Une diminution de la sensibilité à l'insuline entraîne
un hyperinsulinisme compensatoire, afin que l'homéostasie glucidique
soit maintenue. La mesure de l'insulinémie à jeun, comparativement
à la glycémie correspondante, apparaît donc comme
un index simple de la sensibilité à l'insuline. Il ne s'agit
toutefois que d'une approximation, dont il convient de fixer les limites.
La corrélation négative entre l'insulinémie basale
et la sensibilité à l'insuline est satisfaisante chez les
sujets dont la tolérance au glucose est normale. En cas d'hyperglycémie
basale, même modérée, il existe toujours un déficit,
au moins relatif, de la réponse insulinosécrétoire,
qui conduit à sous-estimer le degré d'insulinorésistance.
Il est important de souligner cette limitation, alors que le seuil glycémique
de définition du diabète est en passe d'être abaissé
de 7,8 à 7 mmol/l, sur les recommandations de l'ADA (American Diabetes
Association) [10]. Enfin, le choix de la méthode de dosage de l'insuline
est un facteur à prendre en compte : il doit être guidé
par l'analyse critique des caractères analytiques des réactifs,
en termes de reproductibilité, sensibilité et réactions
croisées avec la pro-insuline et ses fragments. Il n'est pas inutile,
lorsque cela est possible, que chaque laboratoire d'immuno-analyse vérifie
lui-même ces données. Cette notion s'applique plus généralement
à tous les index ou explorations biologiques développés
dans cette revue.
Une étude récente a montré qu'une insulinémie
basale supérieure à 18 mU/l permettait d'orienter le diagnostic
vers un état d'insulinorésistance marqué, dans la
mesure, rappelons-le, où la tolérance au glucose est normale
[11].
* Index obtenus à partir des mesures d'insulinémie
et de glycémie à jeun
Lorsque l'on suspecte un déficit de la fonction insulinosécrétoire,
il est possible d'utiliser des index normalisés, calculés
à partir des concentrations plasmatiques basales d'insuline et
de glucose.
La méthode la plus ancienne est appelée « Homa »,
pour homeostasis model assessment [12] : elle correspond à
la construction par modélisation mathématique d'un abaque
montrant la correspondance entre insuline et glycémie de base,
pour différents degrés d'insulinorésistance et de
déficience beta-pancréatique. L'index qui en découle,
le Homa-R, est généralement exprimé par la formule
[insuline/(22,5 e-Ln glucose)], qui se simplifie au produit
de l'insuline par le glucose, divisé par 22,5. Cette approche reste
peu utilisée, sans doute en raison de la complexité de la
formulation initiale.
Plus récemment, un nouvel index a été proposé,
le Firi ou fasting insulin resistance index [13]. Il est défini
par le produit de l'insulinémie et de la glycémie basales,
divisé par 25 : le facteur 25 au dénominateur correspond
à une normalisation de 5 mmol/l pour la glycémie et 5 mU/l
pour l'insulinémie. Le Firi a été validé dans
une population de sujets présentant une tolérance au glucose
normale, ainsi que chez des diabétiques de type 2. Son utilisation
a suscité quelques controverses d'ordre méthodologique [14],
mais il semble aujourd'hui acquis qu'il s'agit d'un bon index de dépistage,
qui trouverait sa meilleure indication dans les grandes études
épidémiologiques. Toutefois, on remarquera que le Firi est
à peu près équivalent au Homa-R (Firi = 0,9 x Homa-R).
Il n'est de ce fait pas plus informatif. Enfin, la notion de valeur seuil
n'est pas clairement définie par les auteurs et serait à
étudier sur une large population.
Évaluation biologique après administration
d'insuline exogène
Historiquement, la première exploration dynamique de la sensibilité
à l'insuline a été décrite en 1936 par Himsworth
[15] : elle consistait en deux épreuves successives de charge orale
en glucose, l'une avec et l'autre sans injection concomitante d'insuline.
L'index de sensibilité résultait de la comparaison des cinétiques
de la glycémie : il était défini par le rapport des
aires sous la courbe. À partir de cette approche, Himsworth avait
proposé la subdivision du diabète en deux types, insulinosensible
et non insulinosensible. Ce protocole a été abandonné,
du fait des risques d'hypoglycémie et de l'interférence
des hormones de contre-régulation.
Ces deux inconvénients sont également retrouvés
dans le test de tolérance intraveineuse à l'insuline
(0,1 unité par kg de poids corporel), qui permet de calculer un
index correspondant à la vitesse de diminution de la glycémie
au cours des trente minutes qui suivent l'injection. Pour s'affranchir
des difficultés liées au risque d'hypoglycémie, plusieurs
aménagements ont été proposés, définissant
ainsi un test de tolérance à l'insuline modifié
ou test court à l'insuline. L'interprétation ne porte
que sur les quinze premières minutes du test, avec la détermination
du rapport [(glycémie basale G0 - glycémie à 15 minutes
G15)/G0], normalement inférieur à 0,5 [16, 17]. Les auteurs
justifient cette simplification par l'absence de contre-régulation
hormonale pendant les quinze minutes qui suivent l'injection, avec la
possibilité d'effectuer un resucrage à partir de la quinzième
minute. Dans ses nouvelles modalités, cette méthode simple
et peu coûteuse est globalement bien tolérée ; sa
reproductibilité est satisfaisante, avec des coefficients de variation
allant de 7 à 14 %, les pourcentages les plus élevés
étant observés chez les sujets diabétiques [17].
En revanche, il s'agit encore d'une évaluation globale, qui ne
précise pas les déterminants de l'insulinorésistance
et ne tient pas compte de la production hépatique de glucose.
La technique du SSPG ou steady state plasma glucose, encore
appelée test de suppression insulinique, consiste en une
perfusion simultanée insuline-glucose-adrénaline-propranolol
[18] ou insuline-glucose-somatostatine [19], à débits constants.
L'utilisation d'agents pharmacologiques permet de bloquer l'insulinosécrétion
endogène. La perfusion d'insuline fixe l'insulinémie à
un plateau, le SSPI ou steady state plasma insulin. On perfuse
ensuite du glucose : la glycémie s'élève et atteint
un plateau, le SSPG, d'autant plus élevé que le sujet est
insulinorésistant. La clairance métabolique du glucose correspond
au rapport débit de perfusion de glucose/SSPG, l'index de sensibilité
à l'insuline est défini par le rapport clairance métabolique
du glucose/SSPI. L'utilisation d'agents pharmacologiques introduit en
fait de nouvelles sources de variation : l'adrénaline, par exemple,
modifie la clairance métabolique du glucose. Certaines équipes
perfusent uniquement l'insuline et le glucose, en adaptant les débits
(25 à 150 mU/kg/h pour l'insuline et 4 à 8 mg/kg/min pour
le glucose) de sorte que la sécrétion d'insuline endogène
soit inhibée. La durée totale de l'épreuve est de
150 minutes [20, 21]. La sensibilité à l'insuline est évaluée
de la même façon que dans le protocole initial. Cette approche
reste limitée à quelques équipes, bien qu'elle soit
relativement simple. Elle manque sans doute encore de standardisation
: on remarque en particulier l'absence de consensus sur le choix des débits
d'insuline et de glucose.
Actuellement, la technique du clamp euglycémique hyperinsulinémique,
développée par De Fronzo et al. [22], est considérée
comme faisant référence. Une perfusion intraveineuse d'insuline
à débit constant permet d'obtenir un plateau d'insulinémie,
tandis qu'une perfusion simultanée de glucose à débit
variable maintient la glycémie à son niveau basal. Le débit
de perfusion de glucose est adapté en fonction de contrôles
extemporanés de glycémie. Le protocole le plus classique
fait appel à un débit d'insuline de 1 mU/kg/min pendant
120 minutes, de sorte que l'insulinémie s'élève à
un plateau voisin de 100 mU/l. La production hépatique de glucose
est alors inhibée, le débit de glucose nécessaire
pour maintenir la glycémie constante correspond à la quantité
de glucose utilisée par les tissus périphériques,
principalement les muscles squelettiques. La sensibilité à
l'insuline est donc appréciée par le débit de perfusion
de glucose à l'équilibre « M », exprimé
en mg/kg/min, que l'on peut rapporter au niveau d'insulinémie atteint
(figure 1).
La technique du clamp peut être couplée à celles
de dilution isotopique (application à l'étude de la production
hépatique résiduelle de glucose, pour des plateaux d'insulinémie
inférieurs à 80-100 mU/l), ainsi qu'aux dispositifs de calorimétrie
indirecte (application à l'étude de l'utilisation des substrats
énergétiques : oxydation lipidique, oxydation du glucose,
stockage du glucose).
L'utilisation de plusieurs paliers d'insulinémie croissante permet
d'établir des courbes doses-réponses et d'apprécier
l'interaction insuline-récepteur. On peut ainsi réaliser
une analyse plus fine des états d'insulinorésistance, en
orientant le diagnostic vers une anomalie des récepteurs (effet
maximal observé pour des niveaux d'insulinémie plus élevés),
un défaut post-récepteur (effet maximal diminué,
quel que soit le niveau d'insulinémie) ou une combinaison des deux
(figure 2) [23].
Le clamp euglycémique hyperinsulinémique est une méthode
fiable, sensible et reproductible. On peut lui reprocher d'être
très peu physiologique, coûteux, techniquement lourd et difficile
à mettre en œuvre en dehors d'un milieu spécialisé.
De plus, il fait abstraction de la fonction insulinosécrétoire,
qui ne peut être évaluée au cours de la même
épreuve. Pour pallier ce dernier inconvénient, il est possible
de pratiquer un clamp hyperglycémique, permettant l'évaluation
simultanée de la sensibilité à l'insuline et de la
fonction beta-langerhansienne [24], mais cette approche reste plus marginale.
Évaluation biologique
après stimulation de la sécrétion insulinique endogène
* Hyperglycémie provoquée par voie
intraveineuse modélisée selon la méthode du minimal
model
Le minimal model, développé par Bergman et al.
[25], correspond à une modélisation mathématique
relativement simple de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée
par voie intraveineuse. Sur le plan pratique, une injection intraveineuse
de glucose (solution à 30 %, 0,3 ou 0,5 g/kg) est effectuée
afin de stimuler la sécrétion insulinique endogène.
L'injection doit être régulière et ne pas excéder
3 minutes : la standardisation du temps d'injection conditionne en grande
partie la validité de l'étude du pic d'insuline [26]. La
réponse insulinique est biphasique : une phase précoce,
limitée aux 10 minutes après la fin de l'injection, est
suivie d'une phase tardive, plus prolongée et de moindre amplitude.
Le protocole initial décrit par Bergman comportait une série
de 28 prélèvements sanguins destinés aux dosages
de l'insuline et du glucose, sur 180 minutes [27]. Nous avons validé
un protocole réduit à 15 prélèvements, plus
accessible et moins coûteux [28, 29]. Pour augmenter la précision
de la méthode, un bolus d'insuline (0,03 U/kg) est injecté
par voie intraveineuse, à la vingtième minute.
Au-delà des traditionnels coefficients de décroissance
exponentielle du glucose, comme le Kg de Conard [30], on déduit
de cette épreuve trois composantes majeures du métabolisme
glucidique :
- la réponse précoce d'insuline au glucose, mesurée
par la somme des valeurs d'insulinémie aux première et troisième
minutes (I1 + 3),
- la sensibilité à l'insuline (SI),
- l'assimilation glucidique indépendante de toute variation de
l'insulinémie (Sg).
Les équations différentielles suivantes correspondent
à la conception simplifiée la plus juste de l'assimilation
glucidique, selon les travaux de Bergman, en supposant une distribution
monocompartimentale du glucose :
dG(t)/dt = - p1 [G(t) - Gb] - X(t)G(t)
dX(t)/dt = - p2 X(t) + p3 [I(t) - Ib]
où G(t) et I(t) sont les concentrations de glucose et d'insuline
; X(t) est un paramètre théorique décrivant de façon
globale l'action de l'insuline après sa sortie du compartiment
vasculaire, p1, p2 et p3 sont les paramètres décrivant la
cinétique de ces variables, Gb et Ib sont les valeurs plasmatiques
basales de glucose et d'insuline. Le paramètre p1 représente
l'assimilation glucidique Sg, soit la décroissance glycémique
indépendante de toute élévation de l'insulinémie,
p3 et p2 déterminent la cinétique de l'insuline, respectivement
entrant et sortant dans le compartiment X(t) où elle agit. La sensibilité
à l'insuline SI mesure l'effet de l'insuline sur l'assimilation
glucidique et correspond donc à la décroissance glycémique
rapportée aux valeurs d'insulinémie : elle est égale
à p3/p2 et s'exprime en [min- 1/(µU/ml)] x 10-
4. Le paramètre Sg (assimilation glucidique) peut être
divisé en deux composantes : l'action basale de l'insuline (BIE
: basal insulin effect, c'est-à-dire le produit SI x Ib)
et l'avidité tissulaire pour le glucose en l'absence d'insuline
(Gezi : glucose effectiveness at zero insulin, c'est-à-dire
la différence Sg - BIE). Un programme informatique spécifique
permet de traiter les données expérimentales selon le modèle
compartimental utilisé (figure
3).
La reproductibilité du minimal model est tout à
fait satisfaisante et comparable à celle du clamp euglycémique
hyperinsulinémique [31]. Ces deux méthodes d'évaluation
de la sensibilité à l'insuline dominent toutes les autres
: elles ont chacune leurs défenseurs et leurs détracteurs.
On peut formuler essentiellement trois reproches à l'encontre du
minimal model.
Tout d'abord, l'indice de sensibilité à l'insuline SI
ne permet pas de distinguer les effets de l'insuline sur le foie de ceux
exercés sur les tissus périphériques, en particulier
les muscles squelettiques. On sait cependant que l'insulinosensibilité
musculaire représente environ 85 % de la sensibilité globale.
De plus, il est possible de coupler la technique à l'utilisation
de traceurs [32] ce qui, en contre partie, complique un peu le protocole.
On retiendra en fait que l'hyperglycémie provoquée par voie
intraveineuse analysée par le minimal model explore avant
tout la glycolyse musculaire : des travaux récents suggèrent
que les variations d'insuline induites sont trop rapides pour mettre en
jeu le processus de la glycogénogenèse [33]. C'est une différence
majeure par rapport au clamp.
Ensuite, certains auteurs pensent que le minimal model conduit
à une surestimation du paramètre d'assimilation glucidique
Sg [34].
Enfin, plusieurs études font état d'indices de sensibilité
à l'insuline SI trouvés proches de zéro, chez le
diabétique de type 2 ou même le non-diabétique : la
réalité physiologique de ces résultats a été
mise en doute [35, 36]. L'équipe de Bergman a apporté récemment
des éléments de réponse aux deux dernières
objections, en étudiant une modélisation bicompartimentale
plus élaborée, comparativement à l'approche initiale.
Il semble bien que les problèmes relatifs à la surévaluation
du paramètre d'assimilation glucidique Sg et aux valeurs très
faibles de sensibilité à l'insuline SI soient en partie
liés à la simplification monocompartimentale : l'analyse
« coût-bénéfice » montre cependant que celle-ci
reste tout à fait robuste et valide pour la pratique courante [37].
Le minimal model apparaît donc comme une méthode
très séduisante, plus simple et moins coûteuse que
le clamp. Il permet la détermination simultanée de la sensibilité
à l'insuline (SI) et de la capacité du glucose à
promouvoir sa propre utilisation (Sg) : deux clamps distincts seraient
nécessaires pour obtenir les mêmes données. Enfin,
il est possible de convertir les paramètres déduits du minimal
model en débits d'assimilation glucidique (IMGU : insulin-mediated
glucose uptake, NIMGU : non-insulin-mediated glucose uptake,
TGU : total glucose uptake), tels que les détermineraient
de complexes protocoles de clamps à plusieurs paliers d'insulinémie,
couplés à l'utilisation d'isotopes stables [38]. Le minimal
model fournit donc un panel d'index permettant une approche globale
de l'assimilation glucidique, dans des conditions techniques facilement
accessibles (figure 4).
* Perfusion continue de glucose avec modélisation
mathématique Cigma (continuous infusion of glucose with model
assessment)
Une perfusion continue de glucose par voie intraveineuse (5 mg/kg de
poids idéal/min pendant 60 minutes) provoque une hyperglycémie
et une réponse insulinosécrétoire jusqu'à
obtention d'un état d'équilibre, avec un plateau d'hyperglycémie
et un plateau d'hyperinsulinémie. Après transformation mathématique,
les valeurs au plateau fournissent une évaluation des degrés
de déficit de la sensibilité à l'insuline et de l'insulinosécrétion
[39]. Cette méthode très simple est à l'exploration
dynamique ce que le Homa [12] est à l'état basal : elle
a d'ailleurs été développée par la même
équipe. On peut regretter qu'elle ne connaisse pas une diffusion
plus large : elle pourrait représenter un moyen terme entre les
techniques de base et les méthodes plus élaborées,
de type clamp ou minimal model.
Le tableau 1 présente
une synthèse des différentes méthodes abordées.
Applications
cliniques
L'indication principale des méthodes d'évaluation de la
sensibilité à l'insuline est bien sûr le dépistage
et la caractérisation des états d'insulinorésistance,
que l'on retrouve transitoirement dans certaines circonstances physiologiques,
mais surtout dans des situations pathologiques diverses. En marge de ce
sujet largement débattu, il convient aussi de s'interroger sur
la signification clinique des valeurs hautes d'insulinosensibilité,
qu'il n'est pas rare de rencontrer dans la pratique quotidienne de l'exploration
fonctionnelle métabolique.
Les états d'insulinorésistance
L'insulinorésistance se définit simplement comme une diminution
de l'action de l'insuline au niveau des tissus cibles. Si cette définition
est aujourd'hui admise par tous, il n'existe pas encore de véritable
consensus quant à la classification des états d'insulinorésistance.
Les conséquences physiopathologiques d'une diminution de sensibilité
à l'insuline sont bien connues, mais les causes et mécanismes
demeurent souvent hypothétiques. Les anomalies responsables se
localisent potentiellement à trois niveaux : en amont, en aval
ou au niveau même du récepteur de l'insuline. En amont, c'est-à-dire
à l'étape prérécepteur, un défaut d'efficacité
du signal de l'insuline peut être lié à une insulinopénie,
à la dégradation de l'insuline ou à la présence
d'anticorps anti-insuline. Ce sont surtout les étapes suivantes
qui retiennent l'attention. Beaucoup plus que les anomalies moléculaires
du récepteur, qui n'expliquent qu'un faible nombre de cas, les
modifications des protéines impliquées dans la transduction
du signal joueraient un rôle déterminant [40]. Il y a vraisemblablement
à l'origine une intrication de facteurs innés et acquis,
avec une incidence notable du mode de vie et de l'environnement.
Le tableau 2 résume
les principales situations physiologiques et pathologiques dans lesquelles
on retrouve une insulinorésistance. Les syndromes génétiques
de résistance à l'insuline sont exceptionnels. L'insulinorésistance
de type A associe une hyperinsulinémie majeure, pouvant atteindre
200 à 400 mU/l, un acanthosis nigricans et, chez la femme après
la puberté, une hyperandrogénie d'origine ovarienne. Le
diabète lipo-atrophique est caractérisé par une atrophie
considérable du tissu adipeux sous-cutané, une hépato-splénomégalie,
une cardiomyopathie et une hypertriglycéridémie. Le lépréchaunisme,
dont l'appellation dérive du terme « leprechaun », désignant
un gnome dans la tradition populaire irlandaise, est un syndrome malformatif
rare associant retard de croissance intra-utérin, faciès
dysmorphique, acanthosis nigricans et hirsutisme ; la résistance
à l'insuline détermine une insulinémie très
élevée. Enfin, le syndrome de Rabson-Mendenhall est un autre
syndrome malformatif, qui s'accompagne de dystrophies des phanères
et d'hyperplasies surrénale et pinéale.
Si la description exhaustive des états d'insulinorésistance
dépasse le cadre de cette revue, nous voudrions mettre un accent
particulier sur le syndrome plurimétabolique associé à
l'insulinorésistance, encore appelé syndrome X métabolique.
Cette entité est en fait connue depuis longtemps. Il revient au
Français Jean Vague d'avoir le premier relié la distribution
morphologique du tissu adipeux à la morbidité cardiovasculaire,
la prédisposition au diabète et l'hyperuricémie [7].
Bien plus tard, Reaven a proposé un concept unificateur permettant
une approche physiopathologique cohérente des perturbations métaboliques
gravitant autour de l'insulinorésistance : le syndrome X métabolique
était né. Cette terminologie n'est pas sans créer
une certaine ambiguité, puisque les cardiologues possèdent
aussi leur syndrome X, qui correspond à une cardiopathie ischémique
vraisemblablement liée à un dysfonctionnement endothélial
[41]. Curieusement, il est possible que le syndrome X cardiologique et
son homonyme métabolique soient liés : le X métabolique
pourrait prédisposer au X cardiologique, l'insulinorésistance
et l'hyperinsulinémie qui en découle représentant
des facteurs de risque de dysfonction endothélial. Toutefois, la
nature de cette relation n'est pas encore clairement établie [42].
La description du syndrome X métabolique vient d'être complétée
; le tableau 3 illustre
cette évolution. De nombreuses études épidémiologiques
ont confirmé la liaison entre les composantes du syndrome X métabolique
et le risque cardiovasculaire [revue dans 44]. Des enquêtes de prévalence
montrent qu'environ 25 % de la population des pays industrialisés
serait concernée, à des degrés divers : nous sommes
donc en face d'un réel problème de santé publique,
avec des enjeux à relever en matière de dépistage
et de thérapeutique.
Les sensibilités élevées
à l'insuline
Les diverses méthodes présentées dans la première
partie mettent aussi en évidence des valeurs de sensibilité
supérieures aux valeurs extrèmes de sujets témoins.
Ces valeurs ont été observées chez des patients présentant
des hypoglycémies réactionnelles [45, 46], chez des sportifs
entraînés [47] et chez des femmes en surpoids avec morphotype
gynoïde [48]. Les quelques études portant sur cette question
émettent l'hypothèse que des valeurs élevées
de sensibilité à l'insuline, en relation avec des particularités
de composition corporelle, s'accompagnent d'une exacerbation de l'assimilation
glucidique qui peut favoriser la survenue d'épisodes hypoglycémiques.
CONCLUSION
Dans les années qui viennent, l'étude de la sensibilité
à l'insuline devrait occuper une place de plus en plus importante
en pratique clinique, du fait de la prévalence des états
d'insulinorésistance et du développement de nouvelles molécules
capables d'exercer une action correctrice spécifique, comme les
thiazolidinediones. Les deux méthodes d'évaluation les plus
utilisées sont le clamp euglycémique hyperinsulinémique
et l'hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse, analysée
par le minimal model. Même si elles restent encore l'apanage
d'équipes spécialisées, il est essentiel que leurs
principes respectifs soient connus et assimilés, puisqu'elles servent
aussi de référence pour la validation d'épreuves
plus simples et accessibles.
Article reçu le 22 décembre 1997, accepté le 19
février 1998.
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