ARTICLE
Matériel et méthodes
Tous les prélèvements sanguins ont été obtenus
lors de bilans de routine adressés au laboratoire par des unités
de soins ou de consultation. Ils ont été réalisés
en tubes secs de 5 ml (réf. 367614, Becton-Dickinson), et centrifugés
pendant 15 min à 1 300 g avant dosage. Les principales caractéristiques
cliniques et biologiques relatives à ces prélèvements
et aux patients sont indiquées dans le tableau
1.
Les protéines totales ont été dosées par
la méthode du biuret sur automate Hitachi 747 (Boehringer-Mannheim
France), selon les recommandations du fabricant. L'électrophorèse
des protéines a été réalisée sur acétate
de cellulose à l'aide de l'automate EPU (Sebia) et en gel d'agarose
à l'aide de l'automate Hydrasis (Sebia), l'intégration étant
effectuée avec un densitomètre Preference (Sebia). Les immunofixations
sur agarose ont été réalisées à l'aide
de la trousse Paragon (Beckman).
Afin d'éliminer la présence possible de fibrinogène,
les sérums ont été traités de la façon
suivante avant la réalisation d'une nouvelle électrophorèse
: 150 µl de sérum ont été incubés pendant
30 min à 37 °C en présence de 30 µl d'une solution
de thrombine lyophilisée, dissoute dans l'eau distillée
à la concentration de 0,33 U/µl (thrombine humaine Fibrindex®,
Ortho Clinical Diagnostic Systems).
Résultats
Dans tous les cas exposés, l'électrophorèse sérique
mettait en évidence une bande mince typique, de concentration variant
entre 2 et 9 g/l, de migration variable suivant le système d'électrophorèse
utilisé, mais constante pour une même méthode : migration
après les beta2-globulines, juste en arrière du point de
dépôt en acétate de cellulose (figure
1A), entre beta2 et gamma-globulines en agarose (figure
1B). L'immunofixation en agarose confirmait la présence
de la bande mince sur la piste révélant l'ensemble des protéines,
mais ne mettait en évidence aucune bande de type monoclonal sur
les pistes révélées par les antisérums spécifiques
anti-IgA, IgG, IgM et chaînes légères kappa et lambda
(figure 1C).
Le traitement des sérums suspects par la thrombine a fait disparaître
la bande mince dans tous les cas étudiés (figure
2). L'enquête a révélé dans trois cas
(1 à 3) la prise d'anticoagulants et dans les trois autres cas
(4 à 6) la présence d'un cathéter ou d'un abord veineux
central (tubulure ou cathéter héparinés).
Discussion
La découverte d'une bande mince à l'électrophorèse
des protéines sériques présente un intérêt
particulier dans le dépistage précoce des dysglobulinémies
monoclonales, permettant le diagnostic de maladies malignes évolutives
(myélome par exemple) avant l'apparition des signes cliniques caractéristiques
d'une affection évoluée [3, 4]. L'électrophorèse
est souvent demandée de manière systématique, en
dehors de tout contexte clinique évocateur. La constatation d'une
bande mince conduit alors à un bilan étiologique biochimique
et hématologique, révélant soit une authentique dysglobulinémie,
soit une dysglobulinémie secondaire à d'autres affections,
généralement régressive, soit une dysglobulinémie
dite bénigne [4-6].
Le prélèvement de sang en tube sec permet en théorie
de s'affranchir de la présence de fibrinogène, qui est connu
pour pouvoir donner des aspects de bande mince. Cependant, la pratique
courante montre de façon évidente que certaines conditions,
tenant soit au traitement du patient, soit aux conditions de prélèvement
elles-mêmes, peuvent conduire à des interférences
liées à la présence de fibrinogène résiduel.
Les cas rapportés ici permettent de dégager deux grandes
causes :
- la première est liée à un traitement hypocoagulant
chez le patient, provoquant une coagulation incomplète dans le
tube ;
- la seconde est liée au prélèvement. Trois cas
rapportés ici concernaient des patients possédant un abord
veineux particulier (cathéter périphérique ou voie
centrale). Dans tous ces cas, il a été établi qu'une
contamination héparinique au niveau d'une tubulure insuffisamment
rincée était à l'origine de l'anomalie.
Le problème est donc, devant une bande
mince de découverte fortuite, de faire la part entre la suspicion
d'une authentique dysglobulinémie monoclonale et la présence
dans le prélèvement de fibrinogène résiduel,
qui donnent le même aspect à l'électrophorèse.
Si, dans certains cas, le diagnostic d'artefact peut être facilement
suspecté, notamment au regard de la position caractéristique
de la bande mince sur un type de support donné, dans d'autres,
le contexte clinique peut être trompeur. Plusieurs des cas rapportés
ici correspondaient à des situations pathologiques dans lesquelles
on aurait pu suspecter une dysglobulinémie secondaire. Une conséquence
possible est la mise en œuvre d'un bilan étiologique lourd
et non justifié, tant pour le malade que sur le plan du coût
de ces évaluations.
Le fait que l'incubation du sérum avec de la thrombine, à
concentration élevée, permette de faire disparaître
la bande mince provoquée par le fibrinogène, nous a conduit
à utiliser cette méthode chaque fois qu'une bande mince,
migrant en position caractéristique en fonction de la méthode
utilisée, était observée, ou que l'enquête
clinico-biologique évoquait une cause possible d'interférence
(traitement hypocoagulant ou prélèvement incorrect). L'arbre
de décision proposé est représenté sur la
figure 3. Il procède
d'une démarche incluant des données cliniques simples, la
position de la bande mince à l'électrophorèse et
le traitement par la thrombine, et permet d'optimiser les moyens biologiques
de diagnostic de la bande mince.
CONCLUSION
En pratique, ces observations mettent l'accent sur plusieurs points :
- les conditions de prélèvement doivent être respectées
de façon très stricte, et toujours considérées
comme première cause possible d'anomalie d'un dosage biologique
;
- les renseignements cliniques sont capitaux, en particulier la notion
de traitement hypocoagulant devrait être fournie de façon
systématique par le prescripteur d'une électrophorèse
des protéines sériques.
Remerciements : Les auteurs remercient le professeur J.-P.
Borel pour ses conseils dans la rédaction de ce manuscrit et Mme
E. Deschamps pour sa dactylographie.
REFERENCES
1. Borel J, Caron J, Chanard J, Gougeon J, Leutenegger M, Maquart
FX et al. Comment prescrire et interpréter un examen de biochimie.
2e ed. Paris, Maloine S.A. Éditeur, 1985.
2. Johnson AM, Ritchie RF, Ledue TB. More on monoclonal gammopathies.
Clin Chem 1989 ; 35 : 1268.
3. Greipp PR. Monoclonal gammopathies : new approaches to clinical
problems in diagnosis and prognosis. Blood Reviews 1989 ; 3 : 222-36.
4. Kahn SN, Bina M. Sensitivity of immunofixation electrophoresis
for detecting IgM paraproteins in serum. Clin Chem 1988 ; 34 :
1633-5.
5. Kelly RH, Hardy TJ, Shah PM. Benign monoclonal gammopathy
: a reassessment of the problem. Immunol Invest 1985 ; 14 : 183-97.
6. Kyle RA, Lust JA. Monoclonal gammopathies of undetermined
significance. Semin Hematol 1989 ; 26 : 176-200.
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