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Initialement (1983), organisée par l'EWGISE (European Working
Group on Ion Selective Electrodes) sous l'égide de l'IFCC, cette
série de réunions a été reprise par un groupe
international euro-américano-japonais à partir de 1989.
La 17e édition, organisée par la SFBC, sous l'égide
de l'IFCC et du FESCC, avec le co-parrainage de l'AACC (American Association
for Clinical Chemistry) et de la JSCC (Japanese Society for Clinical Chemistry),
a eu lieu à Nice du 4 au 7 juin 1998.
Après les discours de bienvenue des présidents de l'AACC
et de la SFBC, H. Ludi (Chiron Diagnostics) a dépeint un portrait
futuriste du diagnostic biologique au lit du malade.
Gaz du sang au lit du
malade
Une des premières questions abordées, de façon
très approfondie sur le plan scientifique et très débattue
lors des discussions, a été de savoir si la mesure des gaz
du sang au lit du malade avec des systèmes dits « à
usage unique » (single use unit systems) est suffisamment
exacte et précise pour permettre un traitement médical adéquat
du patient.
Un des points essentiels de la conférence était de répondre
aux questions : Quelles sont les performances exigibles en matière
de mesure des gaz du sang au lit du malade et quelles sont celles des
systèmes actuels ?
Les orateurs suivants ont fait part d'opinions très contrastées.
D'une part, C. Sachs (Necker-Enfants malades, Paris) et J. Toffaletti
(Duke Med. Center, Durham, USA) ont clairement indiqué que ces
POC-instruments (POC : point of care), qu'ils avaient testés
de façon approfondie, n'atteignent pas, et de loin, les performances
(précision et exactitude) des « macro-instruments » des
laboratoires centraux qui ont servi de système de référence.
Sachs alla jusqu'à dire que, pour l'instant et malgré les
avantages considérables de certains aspects du point of care
testing (POCT), leur emploi ne peut être recommandé dans
un milieu hospitalier où existent des « macro-instruments
». En revanche, pour I. Lauks (iSTAT Corp.), le POCT élimine
la plupart des erreurs pré-analytiques, fournit au clinicien des
résultats instantanément, est économique et permet
de mesurer « suffisamment bien » les gaz du sang pour être
utile sur le plan clinique.
Pour résumer les deux positions, selon Sachs et Toffaletti, dispenser
les meilleurs soins aux malades implique d'avoir les meilleurs résultats
biologiques possibles en réduisant les erreurs pré-, per-
et postanalytiques, alors que, selon Lauks, les soins peuvent être
fournis de façon plus efficace par le POCT car les erreurs pré-
et postanalytiques sont minimisées, même si cela se fait
aux dépens de la qualité analytique par rapport aux «
macro-instruments ». Ces thèmes ont été repris
dans de nombreuses présentations tout au long du symposium.
Un autre aspect du POCT a été abordé ensuite par
C. Horton (Optical Sensors Inc.) et D. Wong (VIA Medical) : le patient
linked testing. Il s'agit d'appareils directement reliés au
patient soit en extracorporel (sur un circuit artério-veineux,
par exemple en CEC de chirurgie cardiovasculaire), soit en para-corporel,
c'est-à-dire branché sur une artère en aller-retour.
L'avantage majeur de ces approches est la suppression des pertes sanguines
pour le patient, la possibilité de mesures nombreuses. À
l'état expérimental, ces appareils fonctionnent soit avec
des détecteurs électrométriques classiques, soit
avec des détecteurs optiques (optodes) qui semblent avoir un grand
avenir, en attendant l'ère des mesures in vivo.
Méthodes et techniques
nouvelles
Un autre thème de la conférence concernait les méthodes
et les techniques nouvelles permettant de réaliser, dans les meilleurs
conditions, des examens difficiles ou à risque.
Une première présentation a fait le point sur une méthode,
nouvelle et plus sûre, de mesure du débit cardiaque. Le système
LIDCO est basé sur l'injection de lithium dans une veine centrale
et sa mesure dans une artère périphérique.
M. Meyerhoff (University of Michigan) a décrit une méthode
améliorant par libération d'acide nitrique les conditions
de maintien intravasculaire de détecteurs in vivo pour le
suivi des gaz du sang. L'oxyde nitrique est déposé à
la surface de tubes en matière plastique et son relargage prévient
l'adhésion des plaquettes et leucocytes, il a donc un effet anticoagulant.
Deux nouvelles méthodes de mesure in vitro ont été
présentées : une méthode optique par fluorescence
du sodium et du potassium grâce à des fluoro-ionophores spécifiques
(J. Tusa, AVL Scientific Corp.) et une méthode permettant la mesure
de la pCO2 du sang par analyse infrarouge (N. Boalth,
Radiometer).
Assurance
qualité (garantie de qualité)
Une série d'orateurs ont rendu compte des programmes d'assurance
qualité de leur pays respectifs (Nouvelle-Zélande, Australie,
Royaume-Uni, États-Unis, Suède, Japon), de la Nouvelle-Zélande,
où le POCT n'est ni autorisé ni financé (même
pour la glycémie), aux programmes de standardisation importants
nationaux ou régionaux (Japon, Scandinavie). Des auteurs japonais
(M. Umemoto, Health Care Foundation, Kawasaki ; T. Fukunaga, Kanazawa
University, Ishikawa ; K. Kuwa, Tsukuba University, Ibaraki) ont présenté
des résultats impressionnants quant à l'amélioration
de la qualité des analyses après institution d'un contrôle
de qualité national.
Des discours divergents ont été tenus sur la philosophie
du contrôle de qualité par divers fabricants et hospitaliers.
K. Lewandrowski (Massachusetts General Hospital, Boston) et J. Nichols
(John Hopkins, Baltimore) ont présenté des conceptions différentes
de ce contrôle. Alors qu'au « Mass General » le
programme de contrôle de qualité en POCT a été
réduit parce que trop onéreux et peu efficace, au John Hopkins
il a été élargi parce que bénéfique
dans la réduction des risques d'erreur. Certains fabricants recommandent
un contrôle de qualité électronique, d'autres des
solutions tonométrées conditionnées dans des poches
en feuilles laminées permettant des usages répétés
(D. Conlon, Chiron Diagnostics).
« Hot issues »
Toute une série de présentations et d'affiches ont fait
le point sur de nombreuses nouveautés : la possibilité de
corriger les interférences dans la mesure du glucose et du lactate
(C. Ritter, AVL), l'oxymétrie sur sang total non hémolysé
(A. Manzoni, IL), les effets des solutions de remplacement du sang sur
l'oxymétrie transcutanée (A.P. Shepherd, University of Texas),
le recours à des solutions à pouvoir tampon oxygène
pour améliorer l'étalonnage des appareils de gaz du sang
(F. Volter, Cochin-Bichat, Paris), un nouveau détecteur de glucose
incorporé dans le « GEM Analyzer » (S. Mansouri, IL),
de nouveaux détecteurs à usage unique (P. Abel, Fresenius
Medical Care AG), de nouveaux « biosensors » fondés sur
des membranes micellaires réversibles (U. Spichiger, ETH, Zurich).
Cette conférence a été un grand succès à
tous points de vue. Le comité scientifique de Paul D'Orazio (USA)
avec Niels Fogh-Andersen (Danemark) et Lasse Larson (Suède) mérite
toutes les félicitations pour l'excellence du programme et son
caractère à la fois novateur et provocateur. C. Sachs, président
du symposium, et tout le comité d'organisation doivent être
remerciés pour les conditions excellentes des réunions,
l'atmosphère de bienvenue, la cuisine française de qualité
et le programme social.
NB. Les « meeting proceedings » de 1987, 1989, 1992,
1996 et (of course) 1998 peuvent être obtenus auprès
de Paul D'Orazio, Chiron Diagnostics Corp., 63 North St., Medfield, MA
02052, USA au prix de 15 $ US l'unité.
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