ARTICLE
L'anémie est le problème hématologique le plus fréquemment
rencontré au grand âge [1]. Elle est encore à l'origine
de beaucoup d'interrogations et d'incertitudes, voire de faux débats.
Elle est souvent source de frustration nosologique et pose avant tout
le problème d'une attitude diagnostique et d'une thérapeutique
adaptées. Pourtant, la notion même d'anémie chez le
vieillard a souvent été remise en question. Il a fallu beaucoup
de temps pour admettre qu'il n'existe pas de baisse physiologique de l'hémoglobine
avec l'âge. Ainsi, la définition de l'anémie chez
le sujet âgé doit être la même que celle du sujet
jeune.
L'érythropoïèse chez le sujet
âgé
Si l'on compare des individus de plus de 70 ans en bonne santé
à des patients jeunes, aucune modification quantitative de l'hémogramme
n'est notée, en dehors d'une très discrète diminution
du taux d'hémoglobine (de 0,3 à 0,4 g/100 ml) [2], qui n'est
d'ailleurs trouvée qu'aux âges extrêmes (80, voire
90 ans) [3]. Néanmoins, le vieillissement réalise un ensemble
contradictoire entre une adaptation pertinente à l'état
basal et une réduction des capacités d'adaptation lors d'agressions
aiguës. L'érythropoïèse n'échappe pas à
cette règle. À l'état de base, ni la durée
de vie des globules rouges ou des précurseurs médullaires
de lignée érythrocytaire, ni la masse globulaire ne sont
modifiées chez les sujets âgés sains [4]. Par contre,
des études chez l'animal et chez l'homme ont montré une
moins bonne réponse aux stimulations de l'érythropoïèse
(saignée, hypoxie) chez les individus âgés [5]. Cette
mauvaise adaptation ne semble pas liée à un défaut
de production de l'érythropoïétine, car le taux sérique
d'érythropoïétine de sujets anémiques, sans
pathologie rénale, est identique, quel que soit l'âge. Chez
la souris, la seule modification est une moins bonne réponse in
vivo à l'érythropoïétine. In vitro,
les cultures de moelle montrent une augmentation des progéniteurs
érythroïdes BFU-E et CFU-E, induite par l'érythropoïétine,
identique quel que soit l'âge. Il existe par contre un nombre de
proérythroblastes et d'érythroblastes significativement
plus faible chez les individus âgés. Il semble donc que la
mauvaise adaptation de l'érythropoïèse aux stimulations
importantes ne soit pas liée à une diminution des progéniteurs
médullaires mais plutôt à une sensibilité à
l'érythropoïétine abaissée.
Prévalence
La prévalence des anémies chez le sujet âgé
est très variable selon les études, en raison de l'hétérogénéité
de la population étudiée et de l'ampleur même de la
tranche d'âge étudiée (65 à 90 ans !). Les
biais sont nombreux (prise en compte de patients malades ou non malades,
choix de sujets institutionnalisés ou autonomes, conditions socio-culturelles,...).
On comprend aisément que la polypathologie du sujet âgé
interfère, la baisse du taux d'hémoglobine n'en étant
souvent que le reflet ou la conséquence. Plusieurs études
sur des populations comparables et ambulatoires montrent une prédominance
nettement masculine de 15,3 % à 17,7 %, contre 8,4 % à 12,6
% chez les femmes [6]. Dans les populations institutionnalisées
[7], la prévalence est plus élevée, environ 24 %.
Symptomatologie
Les signes cliniques de l'anémie dépendent avant tout,
et ce quel que soit l'âge, de sa vitesse de constitution. Sept décès
sur dix par hémorragie digestive surviennent chez des patients
de plus de 60 ans qui supportent mal la spoliation sanguine. À
l'inverse, des anémies profondes, de constitution progressive,
peuvent n'être parfois découvertes que très tardivement
chez le vieillard, l'anémie étant bien tolérée
en l'absence d'activité physique importante. Les signes classiques
d'anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie, dyspnée...)
peuvent être masqués par une pathologie associée ou
des prises médicamenteuses (bêtabloquants...). Les signes
sont le plus souvent empruntés à la perturbation d'autres
fonctions, notamment cardiovasculaires et cérébrales. La
baisse du taux d'hémoglobine est alors le facteur déclenchant
ou favorisant un dysfonctionnement, elle additionne ses effets aux pathologies
associées et aux modifications de l'organe dues au vieillissement.
L'anémie réalise ainsi « une épreuve d'effort
» sur un organe dont les capacités de réserve sont
réduites. Il pourra alors se démasquer ou s'aggraver un
angor, une artérite, voire se constituer un infarctus du myocarde,
mais l'ischémie peut être silencieuse et de découverte
électrocardiographique. Des épisodes de défaillance
cardiaque avec cardiopathie ont aussi été rapportés.
Enfin, le bilan d'une hypotension orthostatique, elle-même cause
possible de chute ou de malaise, doit comprendre la pratique systématique
d'une numération formule sanguine.
Des manifestations beaucoup plus atypiques, comme une diminution des
capacités intellectuelles, des manifestations psychiatriques, peuvent
s'expliquer par l'association de lésions séniles cérébrales
normalement muettes cliniquement et de l'hypoxie relative entraînée
par l'anémie [8]. Il a été décrit, chez des
patients porteurs probables de sténoses multiples des artères
cérébrales dont l'équilibre hémodynamique
cérébral est précaire, la survenue de malaises avec
chute, vertiges et confusion pouvant aboutir au maximum à la constitution
d'un accident vasculaire cérébral.
Enfin, il faut connaître la fréquence des anémies
démasquées secondairement après réhydratation
d'une personne âgée hospitalisée.
Bilan étiologique
Les étiologies des anémies du sujet âgé ne
diffèrent pas fondamentalement de celles du sujet jeune. Les moyens
diagnostiques mis en œuvre sont également similaires. Il faut
néanmoins les adapter à chaque cas et selon les pathologies
associées, tout en considérant l'attitude thérapeutique
que sous-tendra le diagnostic établi.
La fréquence relative des étiologies diffère cependant,
ne serait-ce que par l'existence du groupe des anémies réfractaires
dont l'âge moyen de survenue est de 70 ans. Selon les études
publiées, les mécanismes incriminés ont des prévalences
très variables. On peut retenir la prédominance des anémies
par carence martiale, puis celle des anémies de type inflammatoire.
Ce dernier cadre est mal défini et explique les discordances entre
les études. Plus intéressante est la démonstration
du caractère intriqué de ces anémies au grand âge.
Il coexiste ainsi souvent chez un même individu un saignement et
une cause d'inflammation (néoplasie), auquel peuvent encore s'additionner
des carences vitaminiques ou une néphropathie chronique. La démarche
étiologique des anémies du sujet âgé est donc
difficile et les classifications habituelles sont souvent mises en échec.
Enfin, dans la plupart des études, environ 17 % des anémies
restent inexpliquées (le plus souvent par manque de preuve histologique
ou de suivi).
Pour ces raisons, il devient évident que les critères
biologiques habituellement utilisés sont mis en défaut.
La réticulocytose permet de distinguer les anémies régénératives
des anémies arégénératives même si,
chez le sujet âgé, les carences rendent le diagnostic souvent
complexe. Une carence en folates associée à une carence
en fer peut se présenter comme une anémie normocytaire.
Une ferritine normale n'exclut pas une carence martiale. En effet, la
ferritine, le fer sérique, la transferrine et son coefficient de
saturation peuvent être modifiés par l'existence de pathologies
inflammatoires chroniques ou aiguës associées. De nombreuses
études ont ainsi tenté de définir dans une population
âgée le taux de ferritine indicateur d'une carence. Un seuil
de 90 µmol/l, soit plus élevé que dans la population
générale, a été proposé pour tenir
compte « du contexte inflammatoire fréquemment rencontré
chez le sujet âgé » [9]. L'état nutritionnel
est également à prendre en compte [10]. La transferrine,
protéine de demi-vie courte comme la pré-albumine, est affectée
par les malnutritions du vieillard.
Une plus grande fréquence d'anémies a été
observée chez des patients dénutris, faisant suggérer
un rôle direct de la malnutrition. La relation de cause à
effet est loin d'être évidente car il existe peu d'exemples
de dénutrition isolée, et une inflammation prolongée
va retentir de façon certaine sur le statut nutritionnel du patient.
Les modifications hématologiques éventuellement observées
chez ce type de malades peuvent aussi être rapportées à
d'autres causes (infection, déshydratation, anomalies métaboliques)
et l'amélioration observée après renutrition refléter
en fait l'amélioration sous-jacente de l'état clinique du
patient. Il a été rapporté cependant quelques cas
de correction du taux de fer sérique et du coefficient de saturation
après renutrition ainsi que des modifications in vitro des
précurseurs de la moelle osseuse [11].
Caractéristiques gériatriques des
anémies
Les anémies inflammatoires du sujet âgé sont surtout
remarquables par leur fréquence. Leurs étiologies ne sont
pas très différentes de celles du sujet jeune, avec quelques
particularités comme l'anémie inflammatoire observée
au cours de la maladie de Horton. Cette étiologie doit être
évoquée chez une personne âgée présentant
un syndrome inflammatoire isolé ou accompagné de manifestations
articulaires ou oculaires, voire d'une altération de l'état
général. Le syndrome inflammatoire est avant tout un facteur
associé, modifiant les divers paramètres biologiques et
masquant certaines anémies ferriprives.
Anémies ferriprives
Les anémies ferriprives sont fréquentes chez le sujet
âgé. Le métabolisme du fer ne semble pourtant pas
modifié. Les besoins quotidiens sont de 1 mg/24 h, avec une absorption
de 5 à 10 % seulement, pouvant, en cas de carence, être augmentée
à 30 %. Il y a, par contre, une diminution du pourcentage de fer
héminique dans l'alimentation (14 à 18 % contre 21 à
27 % chez le sujet plus jeune) [12]. Cette différence est probablement
en rapport avec les modifications alimentaires, qu'elles soient liées
au statut socio-économique de la personne âgée ou
plus simplement à sa dentition ! Il a aussi été décrit
que l'hypo- ou l'achlorhydrie gastrique diminue l'absorption du fer non
héminique. En conséquence, on constate une diminution de
la charge en fer des globules rouges du sujet âgé.
L'ensemble de ces modifications n'explique cependant que rarement une
réelle carence d'apport chez la personne âgée, et
celle-ci doit rester un diagnostic d'élimination. Les gastrectomies
étendues entraînant une malabsorption ferrique sont des cas
particuliers. En fait, une anémie ferriprive chez un vieillard
doit avant tout faire craindre un saignement digestif occulte. La symptomatologie
est souvent bâtarde, la constipation peu discriminante. Le seul
moyen diagnostique est celui de la réalisation de la double endoscopie
(fibroscopie puis coloscopie si la fibroscopie ne retrouve pas de cause
« suffisante » au saignement). Il ne faut en effet pas se contenter
du diagnostic d'œsophagite ou de hernie hiatale. Le diagnostic redouté
est celui de cancer colique dont la fréquence augmente avec l'âge,
avec un pic dans la 8e décennie. Ce diagnostic est donc
le premier à devoir être envisagé, même s'il
existe des antécédents de diverticulose colique susceptible
elle aussi de saigner. Cependant, dans un tiers des cas, aucune cause
de saignement occulte n'est trouvée. Des lésions d'angiodysplasie
à minima ont été incriminées.
Actuellement, les explorations endoscopiques sont bien tolérées,
comme le montre l'étude récente de Mas [13] sur 1 121 examens
chez des patients de plus de 80 ans. Il n'y a pas eu de complication de
la fibroscopie et l'examen n'a été négatif que pour
20,8 % des patients. La coloscopie s'est déroulée sans problème
pour 78,5 % des patients et a permis dans la moitié des cas un
diagnostic dont 1/5 lésions néoplasiques. En cas de lésions,
l'indication chirurgicale est portée le plus souvent, avec une
relative bonne tolérance de l'intervention, même après
80 ans [14]. En revanche, la mortalité post-opératoire après
un geste réalisé en urgence chez des patients de plus de
80 ans est beaucoup plus importante.
Anémies par carence en folates
La prévalence de la carence en folates est importante dans la
population âgée (12 à 15 %). Elle est essentiellement
dépendante de l'alimentation (carence de la fin de l'hiver). Elle
prédomine chez le vieillard institutionnalisé (18 % contre
8,7 % en ville). Typiquement, la carence en folates est responsable d'anémie
macrocytaire avec mégaloblastose médullaire. En fait, pour
beaucoup d'auteurs, elle peut exister sans aucune anomalie hématologique,
posant le problème de sa signification pathologique ou de la valeur
diagnostique des dosages de folates.
Les réserves en folates sont variables selon les individus, de
quelques semaines à quelques mois au maximum. L'hypothèse
a été avancée d'un possible trouble de l'utilisation
des folates alimentaires lié à l'âge, lors de la transformation
des monoglutamates en polyglutamates. Le dosage des folates sériques
est le plus couramment utilisé ; le dosage des folates intra-érythrocytaires
est un marqueur de carence qui n'est pas affecté par les transfusions
[15].
Enfin, les causes médicamenteuses, interférant avec le
métabolisme des folates, doivent également être prises
en considération (Gardenal®, Bactrim®
ou Questran® pour les principaux).
Anémies par carence en vitamine B12
Depuis plus de trente ans, il a été rapporté une
grande fréquence de taux sériques de vitamine B12 effondrés
dans la population âgée. Ces taux pathologiques n'étaient
cependant pas accompagnés d'anémie, même après
plusieurs années de surveillance, posant également la question
de leur signification pathologique, ou celle de la sensibilité
et de la spécificité des méthodes de mesures de vitamine
B12 utilisées dans ces anciennes études. Il semble cependant,
qu'avec l'utilisation d'autres marqueurs reflétant l'activité
tissulaire de la vitamine B12 (acide méthylmalonique et homocystéine),
se confirme l'augmentation de la prévalence de la carence en vitamine
B12 chez le sujet âgé [16]. L'implication des apports alimentaires,
contrairement aux folates, ne peut être incriminée. L'organisme
a des stocks de vitamine B12 pour plusieurs années, que seul un
régime végétarien prolongé et strict pourrait
épuiser. On a longtemps cru que la cause principale de carence
en B12 chez la personne âgée était due à la
maladie de Biermer. Cependant, dans la majorité des déficits
en vitamine B12, le bilan immunologique et anatomo-pathologique est négatif.
L'hypochlorhydrie, la malabsorption intestinale, en dehors bien sûr
des gastrectomies étendues, ont été aussi mises en
cause. Mais, dans plus de 15 % des cas, les mécanismes de cette
carence en B12 restent mal élucidés. Il existe, avec le
vieillissement, un certain degré d'atrophie gastrique. Le rôle
de la suppression des sécrétions gastriques par des méthodes
médicales ou lors d'infections à Helicobacter pylori
n'est pas encore connu. Enfin, il faut ajouter que d'authentiques maladies
de Biermer peuvent ne présenter ni anémie ni macrocytose.
Anémies réfractaires
L'âge médian des sujets atteints d'anémies réfractaires
est de 70 ans avec une prédominance masculine. Ce diagnostic doit
être évoqué après avoir éliminé
les étiologies carentielles, inflammatoires et devant une anémie
arégénérative normochrome, normocytaire ou macrocytaire.
Dans une étude récente réalisée sur 732 patients
admis en court séjour gériatrique, les syndromes myélodysplasiques
prouvés en cytologie représentaient 5,5 % des anémies.
Ces anémies peuvent s'accompagner d'anomalies d'une ou des deux
autres lignées. Leur classification est résumée dans
le tableau 1. Le myélogramme
permet, outre la confirmation diagnostique, de classer la myélodysplasie
et d'en apprécier le pronostic : en l'absence d'excès de
blastes la survie médiane est de 50 à 60 mois ; si la blastose
médullaire est supérieure à 5 %, le risque de transformation
aiguë devient majeur avec une médiane de survie de 6 à
9 mois. Le traitement repose le plus souvent sur le support transfusionnel
dont les objectifs sont à adapter à chaque patient en fonction
des éléments pronostiques et des pathologies associées
[17].
Les autres étiologies fréquentes
des anémies du sujet âgé
* L'insuffisance rénale : celle-ci ne doit être
incriminée que pour des chiffres de clairance de la créatinine
inférieurs à 30 ml/min. La sévérité
de l'anémie pour un individu donné augmente au fur et à
mesure de la détérioration de la fonction rénale,
mais il n'existe aucune corrélation entre l'importance de l'anémie
et la sévérité de l'atteinte rénale.
* Anémies de cause endocrinienne : l'hypothyroïdie
est la maladie endocrinienne la plus répandue chez le sujet âgé
; 30 % des hypothyroïdiens ont plus de 60 ans. Dans 60 % des cas,
l'hypothyroïdie s'accompagne d'une anémie modérée
; elle est macrocytaire une fois sur deux. Moins fréquemment, c'est
une insuffisance anté-hypophysaire qui sera découverte lors
du bilan d'une anémie normo- ou macrocytaire.
* Anémies hémolytiques : la découverte d'une
anémie hémolytique auto-immune doit, chez la personne âgée,
faire rechercher une hémopathie lymphoïde associée.
Il existe un pic de fréquence de ces anémies hémolytiques
lors de la 7e décennie.
CONCLUSION
L'anémie chez le sujet âgé ne doit pas être
considérée à tort comme « physiologique ».
Parmi toutes les étiologies possibles, certaines sont à
envisager en priorité du fait de leur fréquence toute particulière,
comme l'anémie ferriprive secondaire à un saignement chronique
ou les anémies réfractaires. D'autres sont facilement corrigées
par le traitement, c'est le cas des anémies d'origine carentielle.
En pratique, le problème est plus fréquemment celui des
anémies plurifactorielles caractéristiques de la population
gériatrique comme celles secondaires à des cancers dont
les mécanismes sont intriqués, multiples saignements, syndrome
inflammatoire, envahissement médullaire métastatique, hémolyse.
C'est dire la nécessité de l'enquête étiologique
qui seule permettra un traitement efficace. Le traitement symptomatique
adjuvant repose sur une prise en charge transfusionnelle adaptée
aux défaillances viscérales des patients et à leur
mode de vie.
REFERENCES
1. Cohen HJ, Crawford J. Hematologic problems in the elderly.
In : Calkins E, Davis PJ, Ford AB, eds. The practice of geriatric
medicine. Philadelphia : WB Saunders Co, 1986 : 519-30.
2. Zuber NP, Zauger AG. Hematologic data of healthy very old
people. JAMA 1987 : 2181-571.
3. Salive EM, Huntley-Cornoni J, Guralnik JM. Anemia and hemoglobin
levels in older persons: Relationship with age, gender, and health status.
J Am Geriatr Soc 1992 ; 40 : 489-96.
4. Lipschitz DA, Uduka KB, Millon KY, Thompson CO. Effect of
age on hematopoiesis in man. Blood 1984 ; 63 : 507-8.
5. Nafziger J, Pailla K, Luciani L, Andreux JP, Saint Jean O.
Decreased erythropoietin responsiveness to iron deficiency anemia in the
elderly. Am J Hematol 1993 ; 43 : 172-8.
6. Timiras M-L, Broownstein H. Prevalence of anemia and correlation
of hemoglobin with age in a geriatric screening clinic population. J
Am Geriatr Soc 1987 ; 35 : 639-43.
7. Joosten E, Pelemans H, Hiele M. Prevalence and causes of anaemia
in a geriatric hospitalized population. Gerontology 1992 ; 38 :
111-7.
8. Stander PE. Anemia in the elderly. Symptoms causes, and therapies.
Postgrad Med 1989 ; 85 : 85-90, 92-96.
9. Ahluwalia N, Lammi-Keefe CJ, Bendel RB. Iron deficiency and
anemia of chronic disease in elderly women : a discriminant analysis approach
for differentiation. Am J Clin Nutr 1995 ; 61 : 590-6.
10. Chiari M, Bagnoli R, De Luca P. Influence of acute inflammation
on iron and nutritional status indexes in older inpatients. J Am Geriatr
Soc 1995 ; 43 : 767-71.
11. Lipschitz D, Udupa K. Age and the hematopoietic system. J
Am Geriatr Soc 1986 ; 34 : 448-54.
12. Mauch P, Botnick LE, Hannon EC. Decline in bone marrow proliferative
capacity as a function of age. Blood 1982 ; 60 : 245-52.
13. Mas R. Endoscopie digestive chez les personnes âgées
après 80 ans. Le généraliste et la Gérontologie
1996 ; 23 : 6-11.
14. Lindmark G, Pahlman L, Enblad P. Surgery for colorectal cancer
in the elderly patients. Acta Chir Scand 1988 ; 154 : 659-63.
15. Murphy PT, Hutchison RM. Identification and treatment of
anaemia in older patients. Drugs and Aging 1994 ; 4 : 113-27.
16. Sally P, Stabler MD. Screening the older population for cobalamin
deficiency. J Am Geriatr Soc 1995 ; 43 : 1290-7.
17. Willemze R, et al. Biology and treatment of myelodysplastic
syndromes. Developments in the past decade. Ann Hematol 1993 ;
66 : 107-15.
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