ARTICLE
Actuellement, la littérature mentionne de plus en plus fréquemment
l'implication de l'hyperhomocystéinémie modérée
dans les pathologies cardiovasculaires [1-3]. Parallèlement, les
biologistes précisent les conditions optimales - préanalytiques
et analytiques - du dosage plasmatique de l'homocystéine [4-7].
Il en résulte une sensibilisation des cliniciens à l'homocystéine
comme marqueur biologique, et par conséquent une demande accrue
de dosages plasmatiques.
Afin d'obtenir une description objective des conditions actuelles de
demande d'un dosage d'homocystéine, le groupe SFBC Homocystéine
et maladies cardiovasculaires a effectué une enquête
dans les huit laboratoires hospitaliers de ses membres.
Méthodologie
Les objectifs de cette enquête ont été de : 1) recenser
les conditions préanalytiques existant dans les différents
laboratoires participant à l'enquête ; 2) définir
le contexte clinique ; 3) de préciser les éventuels échanges
d'informations biologistes-cliniciens existant lors d'une demande de dosage
d'homocystéine.
Une enquête de type transversale a été effectuée
sur une période d'une semaine, en janvier 2001, dans sept des huit
laboratoires ; dans le dernier laboratoire, pour des raisons de faisabilité,
les données ont été recueillies en mai 2001.
Lors de la période d'enquête, toute demande de dosage d'homocystéine
arrivant dans les huit laboratoires a été documentée
à l'aide d'un questionnaire standardisé, comprenant 33 questions
de type numérique, ouverte et fermée à réponse
unique ou multiples. Les items ont permis d'identifier le laboratoire,
de définir les conditions préanalytiques, les paramètres
biologiques demandés simultanément, les caractéristiques
cliniques des patients et le profil des cliniciens prescripteurs de dosage
d'homocystéine.
Le dépouillement des questionnaires et l'analyse des données
ont été effectués à l'aide du logiciel Modalisa®
(Kynos, Paris).
Résultats et discussion
Nombre de demandes
Lors de l'enquête, 120 demandes de dosage d'homocystéine
ont été enregistrées dans les huit laboratoires hospitaliers.
Le nombre de demande par laboratoire varie de 4 à 31 et reflète
globalement la demande hebdomadaire moyenne de chaque laboratoire.
Lieu et conditions du prélèvement
Dans 90 % des cas, le prélèvement sanguin n'a pas été
effectué au laboratoire, mais dans des services cliniques de l'établissement
hospitalier (lors d'hospitalisation ou de consultation externe). Le biologiste
ne maîtrise donc pas totalement cette étape fondamentale
de l'analyse. Il en résulte que les conditions de prélèvement
optimales préconisées, à savoir prélèvement
sanguin sur EDTA di-K, transport dans la glace (ou après congélation
du plasma à - 20 °C pour les prélèvements non
effectués dans l'établissement), et prise en charge technique
dans un délai maximum de 4 heures, sont respectées dans
respectivement, 71, 72 et 56 % des demandes (tableau
1). De plus, le prélèvement sanguin a été
effectué majoritairement sur des sujets à jeun (58 %), mais
dans 42 % des cas, le biologiste ne dispose pas de cette information.
Caractéristiques des patients bénéficiant
d'un dosage d'homocystéine
Le dosage d'homocystéine est demandé aussi bien pour des
sujets féminins (52 %), que masculins (48 %), âgés
en moyenne de 53,6 ± 18,0 ans (extrêmes : 2-91 ans). Toutefois,
les deux tiers des demandes concernent des sujets appartenant aux tranches
d'âge 50-59, 60-69 et 70-79 ans (figure
1).
Contexte clinique lors de la demande
La demande de dosage d'homocystéine est majoritairement motivée
par un tableau clinique particulier (67 %), non expliqué par d'autres
anomalies biologiques (11 %) ; le dosage est associé à un
protocole de recherche clinique dans seulement 11 % des demandes. Plus
d'un tiers des sujets (38 %) est hospitalisé ou vu en consultation
externe dans des services à orientation cardiovasculaire ; les
autres services d'hospitalisation sont particulièrement représentés
par les services de néphrologie (15 %), endocrinologie (15 %) et
obstétrique (9 %) (figure
2).
Les principaux motifs d'hospitalisation de ces sujets sont en rapport
avec des pathologies cardiovasculaires déclarées (thromboses
artérielles ou veineuses, accidents vasculaires cérébraux,
infarctus du myocarde, hypertension artérielle) (37 %), des bilans
d'exploration biologique à visée cardiovasculaire (11 %)
et une insuffisance rénale (16 %).
Valeurs plasmatiques de l'homocystéine
Selon les critères classiquement utilisés en pratique
clinique, une hyperhomocystéinémie modérée
(valeur > 15 mumol/L) est détectée chez 33 sujets (28
% des demandes). Toutefois la moitié de ces sujets présentent
des taux plasmatiques d'homocystéine compris entre 15 et 19 mumol/L,
valeurs appartenant à une zone d'« incertitude biologique
», compte tenu des techniques analytiques mises en œuvre [6-8]
(figure 3).
Par ailleurs, seulement 7 des 33 sujets sont connus comme présentant
une hyperhomocystéinémie, depuis en moyenne 1,5 ± 0,9
ans (extrêmes : 6 mois à 3 ans). Tous ces sujets bénéficient
d'un traitement par vitamines du groupe B (B6 + B9 : 4 sujets ; B6 : 1
sujet ; B9 : 1 sujet ; B12 : 1 sujet). La posologie des traitements vitaminiques
est ajustée en fonction des valeurs de l'homocystéinémie,
qui est contrôlée en moyenne 2,4 ± 1,8 fois par an (extrêmes
: 1 à 6 contrôles par an).
Déterminations biologiques complémentaires
La demande de dosage d'homocystéine est accompagnée d'une
demande de dosage des vitamines B6, B9 et B12, dans respectivement 13,3,
40,0 et 40,8 % des cas. Ces faibles pourcentages de demande sont à
considérer avec circonspection, compte tenu du fait que ces demandes
peuvent être faites antérieurement ou postérieurement
à la demande de dosage d'homocystéine, et/ou dans d'autres
laboratoires, sans que le biologiste participant à cette enquête
en soit averti.
Par ailleurs, d'autres marqueurs biologiques spécifiques sont
également très fréquemment demandés (principalement,
la mutation MTHFR (25,0 %), le facteur V Leiden (29,2 %) et la Lp(a) (15,8
%)).
Caractéristiques du clinicien prescripteur
de dosage d'homocystéine
La demande de dosage d'homocystéine émane dans près
de 71 % des cas d'un clinicien connu par le biologiste comme prescripteur
régulier de ce paramètre biologique. Dans 42 % des demandes,
la pertinence du dosage de l'homocystéine est discutée entre
le clinicien et le biologiste. De plus, lors de la détection d'une
hyperhomocystéinémie, 52 % des cliniciens interrogés
se déclarent prêts à instaurer un traitement par vitamines
du groupe B.
Conclusion
Il ressort de cette enquête que les conditions de prélèvement
(sujet à jeun, tube avec EDTA dipotassique comme anticoagulant)
préconisées par le groupe SFBC Homocystéine et
maladies cardiovasculaires sont globalement respectées. Toutefois,
des progrès sont encore à faire sur les points les plus
difficilement maîtrisables par les biologistes, à savoir
le délai de transmission et le transport dans la glace de l'échantillon
sanguin du lieu de prélèvement jusqu'au laboratoire. Une
sensibilisation et un dialogue constant avec les services cliniques pourront
permettre d'améliorer cette situation.
De plus, la pertinence et les conditions de demande de dosage d'homocystéine
ne font l'objet de discussion biologistes-cliniciens que dans 42 % des
cas. Là encore, des progrès sont à faire dans l'intérêt
du patient.
Références
1. Eikelboom JW, Lonn E, Genest J, Hankey G, Yusuf S. Homocysteine
and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence.
Ann Intern Med 1999 ; 131 : 363-75.
2. Langman LJ, Cole DEC. Homocysteine: cholesterol of the 90s?
Clin Chim Acta 1999 ; 286 : 63-80.
3. Durand P, Prost M, Loreau N, Lussier-Cacan S, Blache D. Impaired
homocysteine metabolism and atherothrombotic disease. Lab Investig
2001 ; 81 : 645-72.
4. Pfeiffer C, Huff DL, Smith SJ, Miller DT, Gunter EW. Comparison
of plasma total homocysteine measurements in 14 laboratories: an international
study. Clin Chem 1999 ; 45 : 1261-8.
5. Nexo E, Engbaek F, Ueland PM, et al. Evaluation of
novel assays in clinical chemistry: quantification of plasma total homocystein.
Clin Chem 2000 ; 46 : 1150-6.
6. Ubbink JB. Assay method for the measurement of total homocysteine
in plasma. Semin Thromb Hemost 2000 ; 26 : 233-41.
7. Ducros V, Candito M, Caussé E, et al. 1/ Dosage
de l'homocystéine plasmatique : étude des facteurs de variations
pré-analytiques sur la concentration en homocystéine plasmatique
totale. Ann Biol Clin 2001 ; 59 : 33-9.
8. Ducros V, Candito M, Caussé E, et al. 2/ Comparaison
du dosage de l'homocystéine plasmatique totale dans 9 laboratoires
par 6 techniques différentes. Ann Biol Clin 2002 (sous presse).
|
Version imprimable
