Lymphocytose polyclonale avec lymphocytes sanguins binucléés

ARTICLE

Dans la grande majorité des cas, la présence d'une lymphocytose absolue (> 4 x 10⁹/L) et durable (plus de 6 mois) est chez l'adulte en rapport avec l'existence d'un syndrome lymphoprolifératif chronique B (SLPC-B), leucémie lymphoïde chronique, leucémie prolymphocytaire, leucémie à tricholeucocytes, lymphome splénique à lymphocytes villeux ou phases leucémiques de lymphome folliculaire, de lymphome à cellules du manteau ou de lymphome de la zone marginale. Il importe de caractériser le type exact du SLPC, car la prise en charge thérapeutique varie en fonction de l'hémopathie. Les SLPC-B sont hétérogènes dans leurs aspects cliniques, morphologiques, immunologiques, cytogénétiques et moléculaires. L'examen du frottis sanguin dans des conditions d'étalement et de coloration standardisées, constitue la première étape du diagnostic (figure 1) : les aspects morphologiques des cellules lymphoïdes permettent dans la grande majorité des cas de classer le SLPC [1]. L'analyse morphologique doit être complétée dans un second temps par l'étude de l'expression des molécules membranaires à la surface des cellules tumorales pour distinguer les proliférations B et les proliférations T [2]. En cas de SLPC-B, les cellules lymphoïdes tumorales n'expriment qu'un seul type de chaînes légères, soit kappa, soit lambda et le même réarrangement des gènes des immunoglobulines est observé.

Une lymphocytose absolue est aussi un événement fréquemment observé après un traumatisme, une intervention chirurgicale ou toute autre condition de stress : elle est toujours transitoire et dure seulement quelques heures ou jours. Elle peut être aussi le témoin d'une infection virale (cytomégalovirus ou virus d'Epstein-Barr). Une lymphocytose durable a été décrite dans les hyposplénismes, la maladie de Gaucher, la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Hodgkin dans sa forme à prédominance lymphocytaire. Elle est dans tous les cas polyclonale. La lymphocytose polyclonale avec lymphocytes binucléés (LPLB) est une entité rare de description plus récente [3], observée le plus souvent, mais non exclusivement, chez la femme jeune et souvent fumeuse. La lymphocytose est absolue (> 4 x 10⁹/L), durable (> 6 mois), stable, isolée et polyclonale. Une augmentation polyclonale des IgM sériques est souvent associée. L'examen du frottis sanguin montre dans tous les cas un pourcentage variable de lymphocytes binucléés. Depuis la description initiale de cette nouvelle entité, d'autres aspects ont été décrits, en particulier la présence d'anomalies cytogénétiques récurrentes à type d'isochromosome +i(3q) associée ou non à un phénomène de condensation prématuré des chromosomes.

Données hématologiques

La LPLB est observée le plus souvent chez les femmes jeunes (40 ans), habituellement fumeuses. Dans une de nos études concernant 25 patients avec une LPLB, 22 patients sont des femmes et 3 patients sont des hommes [4]. D'autres cas de LPLB ont été aussi observés chez les hommes [5]. Le tableau clinique est assez stéréotypé : une splénomégalie est présente dans environ la moitié des cas, mais elle est toujours modérée et isolée. Il n'existe jamais d'hépatomégalie. Les adénopathies superficielles, lorsqu'elles sont présentes, sont inférieures à 2 centimètres. L'hémogramme montre une lymphocytose absolue, modérée le plus souvent, entre 4 et 10 x 10⁹/L. Il n'existe pas de thrombopénie. Une anémie modérée (jamais inférieure à 10 g/dL) est présente dans environ un tiers des cas. Tous les patients présentent une augmentation polyclonale des immunoglobulines sériques IgM sans modification habituellement du taux des autres immunoglobulines. Elle ne s'accompagne pas d'infection ou de déficit apparent de l'immunité.

Examen cytologique

L'examen attentif des frottis sanguins est indispensable. Il montre des cellules lymphoïdes dont les aspects morphologiques sont hétérogènes. Un pourcentage variable (1 à 10 %) de lymphocytes à deux noyaux est détecté dans tous les cas (figure 2). Ces lymphocytes binucléés sont associés à la présence d'autres cellules lymphoïdes présentant des noyaux plus ou moins échancrés, avec parfois deux lobes réunis par un pont. La chromatine nucléaire est toujours condensée, avec un petit nucléole parfois visible. La présence de lymphocytes binucléés n'est pas observée chez les individus sains ni habituellement chez les femmes fumeuses. Ils peuvent être observés après irradiation, mais aucun des patients avec une LPLB n'était exposé à ce risque. La présence de lymphocytes binucléés peut être observée dans certains SLPC-B, en particulier dans la leucémie lymphoïde chronique B : dans ce cas, le pourcentage de lymphocytes binucléés est souvent beaucoup plus important que dans les LPLB, la population lymphoïde tumorale est plus homogène et l'étude de l'expression des molécules membranaires permet d'affirmer la nature monoclonale de la prolifération [6].

Étude de l'expression des molécules membranaires

La lymphocytose s'accompagne habituellement d'une expansion du pool des lymphocytes B, sans modification du nombre ou de la répartition des lymphocytes CD4 ou CD8. Les cellules lymphoïdes expriment les molécules membranaires CD19, CD20 et CD22. La positivité du FMC7 est inconstante. Les cellules lymphoïdes B sont habituellement CD5^-, sauf dans un cas où la prolifération polyclonale CD5⁺ pouvait faire discuter une leucémie lymphoïde chronique [7]. Une expression des immunoglobulines de surface de type IgM et IgD fait suggérer le caractère naïf de ces cellules, non stimulées par l'antigène [3]. Une étude récente a montré cependant que ces cellules étaient CD27⁺, CD148⁺ et IgD⁺, phénotype correspondant à des cellules mémoire, stimulées par l'antigène et porteuses de mutations somatiques [8]. La lymphocytose, contrairement aux SLPC-B, est polyclonale comme en témoigne la présence soit des chaînes kappa soit des chaînes lambda. Les techniques de double marquage par immunohistochimie ont aussi montré que les lymphocytes binucléés étaient polyclonaux, les uns exprimant la chaîne kappa, les autres la chaîne lambda [9]. Le nombre des lymphocytes T est normal, et il n'existe pas d'anomalie de la répartition des lymphocytes T CD4 ou CD8. Aucune positivité n'a été retrouvée avec les antigènes CD13, CD14, CD33 ou avec les antigènes CD10, CD23 ou CD11c.

Examen cytogénétique

La présence d'un isochromosome surnuméraire a été décrite pour la première fois en 1989 dans 3/26 métaphases d'un patient ayant une LPLB [10]. L'analyse cytogénétique conventionnelle par la mise en culture et la costimulation des lymphocytes sanguins en présence simultanée de deux mitogènes, le tétradécanoyl-phorbol-acétate et le lipopolysaccharide E. coli et l'analyse d'un grand nombre de métaphases par patient(e) nous a permis de montrer que l'isochromosome i(3q) est une anomalie chromosomique réccurrente dans la LPLB (figure 3). Cette anomalie chromosomique est associée ou non à la présence d'un phénomène de condensation prématurée des chromosomes (PCC) (figure 4) [4, 11]. Chez 22 patients avec une LPLB, nous avons mis en évidence une anomalie chromosomique clonale chez 20 patient(e)s, la présence d'un isochromosome i(3q) surnuméraire décelée pour 17 patient(e)s (77 %), une condensation prématurée des chromosomes chez 11 patient(e)s, avec, dans 9 cas une association PCC et i(3q). Une PCC exclusive a été observée dans deux cas [12]. Le type exact des cellules porteuses de l'anomalie n'a pu être établi de façon formelle. Les travaux de l'équipe lyonnaise ont montré par la technique Fiction (associant une étude immunologique puis une hybridation in situ) que le +i(3)(q10) était, chez trois patients, restreint aux cellules B mais que l'anomalie pouvait être détectée dans les cellules binucléées ou non binucléées et dans les cellules lymphoïdes exprimant les chaînes légères kappa et lambda [13]. En revanche, notre équipe a montré que chez deux patients l'anomalie était restreinte aux cellules non binucléées, quel que soit le type de chaîne légère [4]. L'utilisation de l'hybridation in situ en fluorescence (Fish) sur des cellules en métaphase, après l'hybridation des chromosomes avec une sonde spécifique de centromère du chromosome 3, a permis d'observer un plus grand nombre de mitoses et de détecter la présence d'un dérivé du chromosome 3 surnuméraire [+i(3q) ou trisomie 3] (figure 5) chez des patient(e)s pour lesquels la technique de cytogénétique conventionnelle n'avait pas permis de la déceler. Par ailleurs, l'utilisation d'une sonde télomérique du bras long du chromosome 3 a confirmé la présence isochromosome +i(3q) observée par la technique de cytogénétique conventionnelle (figure 6). La présence d'un +i(3q) a été décrite dans certaines tumeurs, rhabdomyosarcomes, carcinomes pulmonaires ou prostatiques et lors du passage de l'hyperplasie au carcinome du col utérin [14]. Le rôle du chromosome 3 dans la survenue de la LPLB reste inconnu. L'équipe de Thayer a montré récemment que le +(i)(3q) introduit dans les myoblastes empêchait la différenciation musculaire. Les cellules avaient souvent plus de 156 chromosomes et une amplification anormale du centrosome était observée. Enfin, après irradiation des cellules, le nombre de cellules en phase G1 du cycle cellulaire était réduit [15].

La condensation prématurée des chromosomes a été décrite initialement dans les cellules infectées par les virus [16] et les cellules normales traitées par les extraits de moisissure ou la cytochalasine B [17, 18]. Elle est rarement observée chez les patients avec une hémopathie ou une tumeur solide 6/166 cas (3,6 %), dont 128 hémopathies, 35 carcinomes et 3 épanchements [19]. Il a été observé dans des cas de leucémie aiguë myéloïde [19, 20], de leucémie aiguë lymphoblastique [21], de cancer du côlon [22], de cancer du col utérin [23] et de 14/27 cas de LPLB [4].

Le phénomène de condensation prématurée des chromosomes observé chez certains patient(e)s avec une LPLB peut être la conséquence de la fusion d'une cellule en métaphase avec une cellule en interphase, la conséquence d'un dysfonctionnement de la membrane cellulaire avec séparation asynchrone des cellules filles après la duplication de l'ADN ou la conséquence d'une réplication tardive avec asynchronisme au sein des mêmes cellules d'une partie des chromosomes en métaphase et de l'autre en interphase.

Des anomalies cytogénétiques, autres que l'i(3q) ou la PCC, ont été aussi rapportées chez les patients avec une LPLB. Une trisomie 3 a été décrite chez deux des quatre patients étudiés par cytogénétique conventionnelle [24].

Analyse moléculaire

Par des techniques de Southern blot utilisant un ADN digéré par trois enzymes de restriction (BglII, HindIII et BamH1) nous avons confirmé l'absence de réarrangements des gènes des immunoglobulines chez cinq patients ayant une LPLB. L'hybridation avec la sonde JH a montré dans tous les cas des bandes germinales : la réduction d'intensité des bandes par comparaison avec celles de l'ADN contrôle (ADN de placenta) suggère une polyclonalité. La réhybridation ultérieure avec la sonde C kappa n'a pas également permis de retrouver de réarrangement [9].

Pour confirmer ces résultats et pour exclure une population lymphoïde clonale minoritaire au-dessous du seuil de détection par la méthode de Southern blot, le réarrangement des gènes d'immunoglobulines a été aussi analysé par PCR. L'amplification des segments V-D-J par PCR en utilisant des oligonucléotides reconnaissant les parties FR1, FR2 ou FR3 de la région variable des immunoglobulines a confirmé dans tous les cas étudiés la nature polyclonale de la lymphocytose de ces patients [4, 9].

Même si une population clonale minoritaire ne peut pas être complètement exclue, l'absence de réarrangement détectable par trois techniques indépendantes rend cette hypothèse peu vraisemblable. Une population clonale a été détectée dans trois cas de la littérature [25, 26] : il est donc probable que si la majorité des patients présentent une population lymphoïde polyclonale en se basant sur les études immunologiques et génotypiques, l'émergence d'une population clonale reste possible dans certains cas.

Évolution

La lymphocytose reste stable avec le temps et plusieurs patients ont maintenant un recul supérieur à 20 ans. L'évolution clinique et biologique stable avec des reculs de plusieurs années doit impérativement faire proscrire dans ce contexte toute chimiothérapie. Une surveillance prolongée est nécessaire et des études répétées sont indispensables pour mieux évaluer le suivi de ces patients et mieux comprendre la physiopathologie de ce syndrome. La surveillance hématologique s'impose d'autant plus que des transformations ou des évolutions ont été observées. La survenue d'un lymphome à grandes cellules, 19 ans après le diagnostic de LPLB, a été décrite chez une patiente de 38 ans [27]. Dans une autre observation, la survenue d'un blastome pulmonaire 11 ans après le diagnostic de LPLB a été rapportée [28]. Néanmoins, dans ces deux observations, l'absence d'étude cytogénétique ne nous permet pas de savoir s'il s'agit d'une coïncidence entre les deux événements ou si, au contraire, la LPLB a favorisé la survenue du lymphome ou de la tumeur solide [29].

Il est difficile en l'état actuel de nos connaissances de savoir si ce syndrome est un « état préleucémique » ou simplement une affection clonale ou polyclonale. Les observations limitées mais indiscutables d'affections clonales suggèrent la possibilité d'émergence d'un clone lymphoïde. L'existence d'une population clonale est un fait bien connu dans la littérature : il est observé en particulier dans plusieurs proliférations T comme la leucémie à grands lymphocytes granuleux.

Étiologie

L'étiologie de la LPLB reste inconnue. Le rôle du tabac a été évoqué : chez quatre patientes étudiées, l'une d'entre elles a présenté une régression de sa lymphocytose et une normalisation des IgM sériques à l'arrêt du tabac [30]. Dans un autre cas tout à fait inhabituel, une réduction de la bande réarrangée avec la sonde Calpha par Southern blot a été observée après l'arrêt temporaire du tabagisme [25]. Cependant, la LPLB a été aussi décrite chez des patients non fumeurs ou non exposés.

La découverte de lymphocytes binucléés en l'absence de lymphocytose chez la mère et le frère de deux patientes avec une LPLB pourrait aussi suggérer une prédisposition génétique [9]. Dans une étude ayant rassemblé 27 cas de LPLB dans la littérature et 11 cas personnels, l'expression du HLA-DR7 a été retrouvée 24 fois sur 27 patients testés (89 %) [31]. L'équipe de Delage suivant 15 patients avec une LPLB, a retrouvé aussi un haplotype HLA DR7 dans 80 % des cas [32]. La fréquence du HLA-DR7 dans la population caucasienne est d'environ 22 %. Une des affections associée au HLA-DR7 est la maladie cœliaque : aucun des patients ne présente de signe clinique évocateur de cette affection. La survenue de formes familiales de LPLB chez un frère et une sœur [33], chez trois sœurs [32], chez des vrais jumeaux [34] peut aussi faire évoquer la possibilité de facteurs génétiques.

Le rôle d'une infection virale reste à préciser. Une lymphocytose polyclonale est observée dans les infections par le virus d'Epstein-Barr ou le cytomégalovirus. Si dans toutes les publications rapportées, les tests sérologiques (virus d'Epstein-Barr, cytomégalovirus et virus VIH) ne suggèrent pas d'infection virale évolutive chez les patients atteints de LPLB, les techniques de PCR et d'hybridation in situ ont montré dans deux cas la présence d'EBV dans les cellules lymphoïdes sanguines [35, 36]. Sa présence a été aussi mise en évidence dans une lignée cellulaire obtenue à partir d'un patient atteint de LPLB [37].

Des réarrangements bcl-2/IgH ont été décrits chez les patients avec une LPLB [38-41]. Ces réarrangements sont souvent multiples et intéressent les deux points de cassure MBR et mcr. L'équipe de Delage a aussi montré que ces réarrangements n'étaient pas stables avec le temps et qu'il apparaissait de nouvelles bandes lorsque ces réarrangements étaient recherchés à plusieurs moments de l'évolution. Ces réarrangements s'associent aussi à une expression normale de la protéine BCL-2 [41]. Le rôle exact de ces réarrangements dans la LPLB reste à déterminer, d'autant plus que leur présence a été aussi rapportée chez des individus normaux [42].

CONCLUSION

REFERENCES

1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. The French-American-British (FAB) Cooperative Group. Proposals for the classification of chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias. J Clin Pathol 1989 ; 42 : 567-84.

2. Jennings CD, Foon KA. Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997 ; 90 : 2863-92.

3. Gordon DS, Jones BM, Browing SW, Spira TJ, Laurence DN. Persistent polyclonal lymphocytosis of B-lymphocytes. N Engl J Med 1982 ; 307 : 232-6.

4. Mossafa H, Malaure H, Maynadie M, et al., et le groupe français d'hématologie cellulaire (GFHC). Persistent polyclonal B lymphocytosis with binucleated lymphocytes: a study of 25 cases. Br J Haematol 1999 ; 104 : 486-93.

5. Reimer P, Weibinger F, Tony HP, Koniczek KH, Wilheim M. Persistent polyclonal B-cell lymphocytosis - an important differential diagnosis of B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Ann Haematol 2000 ; 79 : 327-31.

6. Amouroux I, Mossafa H, Gentilhomme O, Girot R, Flandrin G, Troussard X. Chronic lymphocytic leukaemia with binucleated lymphocytes. Leuk Lymphoma 1997 ; 27 : 533-7.

7. Reeder CB, Conley CR. CD5⁺ persistent polyclonal B-cell lymphocytosis in a male. Leuk Lymphoma 1999 ; 33 : 593-6.

8. Himmelmann A, Gautschi O, Nawrath M, Bolliger U, Fehr J, Stahel RA. Persistent polyclonal B-cell lymphocytosis is an expansion of funtional IgD⁺ CD27⁺ memory B-cells. Br J Haematol 2001 ; 114 : 400-5.

9. Troussard X, Valensi F, Debert C, et al. Polyclonal lymphocytosis with binucleated lymphocytes: a genetic predisposition. Br J Haematol 1994 ; 88 : 275-80.

10. Perrault C, Boileau J, Gyger M, et al. Chronic B-cell lymphocytosis. Eur J Haematol 1989 ; 2 : 361-7.

11. Mossafa H, Troussard X, Valensi F, et al. Isochromosome i(3q) and premature chromosome condensation are recurrent findings in chronic B-cell lymphocytosis with binucleated lymphocytes. Leuk Lymphoma 1996 ; 20 : 267-73.

12. Troussard X, Mossafa H, Flandrin G. Identity between Hairy B-cell lymphoproliferative disorder and persistent polyclonal B lymphocytosis? Blood 1997 ; 90 : 2110-1.

13. Callet-Bauchu E, Renard N, Gazzo S, et al. Distribution of the cytogenetic abnormality +i(3)(q10) in persistent polyclonal B-cell lymphocytosis: a fiction study in three cases. Br J Haematol 1997 ; 99 : 531-6.

14. Heselmeyer K, Schrock E, du Manoir S, et al. Gain of chromosome 3q defines the transition from severe dysplasia to invasive carcinoma of the uterine cervix. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ; 93 : 479-4.

15. Smith L, Liu SJ, Goodrich L, et al. Duplication of ATR inhibits MyoD, induces aneuploidy and eliminates radiation-induced G1 arrest. Nat Genet 1998 ; 19 : 39-46.

16. Stick HF, Van Hoosier GL, Trentin JJ. Viruses and mammalian chromosomes: chromosome aberration by human adenovirus type 12. Experimental Cell Research 1956 ; 34 : 400-3.

17. O'Neil FJ. Chromosome pulverization in cultured normal and neoplastic cells treated with cytochalasin B. Br J Nat Cancer Institute 1972 ; 49 : 1733-7.

18. Rao PN, Wilson B, Puck TT. Premature chromosome condensation and cell cycle analysis. J Cell Physiol 1976 ; 91 : 131-42.

19. Kovaks G. Premature chromosome condensation: evidence for in vivo cell fusion in human malignant tumours. Internat J Cancer 1985 ; 36 : 637-41.

20. Williams DM, Scott CD, Beck TM. Premature chromosome condensation in human leukemia. Blood 1976 ; 47 : 687-93.

21. Petkovic L, Nakic M, Tiefenbach A, et al. Premature chromosome condensation in children with acute lymphocytic leukemia (L1) and malignant histiocytosis. Cancer Genet Cytogenet 1988 ; 35 : 37-40.

22. Reichman A, Levin B. Premature chromosome condensation in human large bowel cancer. Cancer Genet Cytogenet 1981 ; 3 : 221-5.

23. Sreekantaiah C, Bhargava MK, Shetty NJ. Premature chromosome condensation in human cervical carcinoma. Cancer Genet Cytogenet 1987 ; 24 : 263-9.

24. Callet-Bauchu E, Gazzo S, Poncet C, et al. Distinct chromosome 3 abnormalities in persistent polyclonal B-cell lymphocytosis. Genes Chromosome Cancer 1999 ; 26 : 221-8.

25. Chan MA, Benedict SH, Carstairs KC, Francombe WH, Gelfand EW. Expansion of B-lymphocytes with an unusual immunoglobulin rearrangment associated with atypical lymphocytosis and cigarette smoking. Am J Respir Cell Mol Biol 1990 ; 2 : 549-52.

26. Delage B, Darveau A, Jacques L, Huot A, Delage JM. Chronic B-cell lymphocytosis of the young woman: clinical, phenotypic, and molecular studies. Blood 1992 ; 80 (Suppl. 1) : 447a.

27. Roy J, Ryckman C, Bernier V, Whittom R, Delage R. Large cell lymphoma complicating persistent polyclonal B cell lymphocytosis. Leukemia 1998 ; 12 : 1026-30.

28. Lawlor E, Murray M, O'Brian DS, et al. Persistent polyclonal B lymphocytosis with Epstein-Barr virus antibodies and subsequent malignant pulmonary blastoma. J Clin Pathol 1991 ; 44 : 341-2.

29. Troussard X, Mossafa H, Salaün V. Persistent polyclonal lymphocytosis. Leukemia 1999 ; 13 : 497-8.

30. Carstairs KC, Francombe WH, Scott JG, Gelfand EW. Polyclonal lymphocytosis of B-lymphocytes induced by cigarette smoking? Lancet 1985 ; 11 : 1094.

31. Troussard X, Flandrin G. Chronic B-cell lymphocytosis with binucleated lymphocytes (LWBL): a review of 38 cases. Leuk Lymphoma 1996 ; 20 : 275-9.

32. Delage R, Jacques L, Massinga-Loembe M, et al. Persitent polyclonal B-cell lymphocytosis: further evidence for a genetic disorder associated with B-cell abnormalities. Br J Haematol 2001 ; 114 : 666-70.

33. Himmelmann A, Ruegg, Fehr J. Familial persistent polyclonal B cell lymphocytosis. Leuk-Lymphoma 2001 ; 41 : 157-60.

34. Carr R, Fishlock K, Matutes E. Persistent polyclonal B-cell lymphocytosis in identical twins. Br J Haematol 1997 ; 96 : 272-4.

35. Chow KC, Nacilla JQ, Witzig TE, Li CY. Is persistent polyclonal B lymphocytosis caused by Epstein-Barr virus? A study with polymerase chain reaction and in situ hybridization. Am J Hematol 1992 ; 41 : 270-5.

36. Mitterer M, Pescosta N, Fend F, et al. Chronic active Epstein-Barr virus disease in a case of persistent polyclonal B-cell lymphocytosis. Br J Haematol 1995 ; 90 : 526-31.

37. Larcher C, Fend F, Mitterer M, Prang N, Schwarzmann F, Huemer HP. Role of Espstein-Barr virus and soluble CD21 in persistent polyclonal B-cell lymphocytis. Br J Haematol 1995 ; 90 : 532-40.

38. Delage R, Roy J, Jacques L, Delage JM, Darveau A. Multiple bcl2/Ig gene rearrangements in persistent polyclonal lymphocytosis. Br J Haematol 1997 ; 97 : 589-95.

39. Delage R, Roy J, Jacques L, Darveau A. All patients with persistent polyclonal B cell lymphocytosis present Bcl-2/Ig gene rearrangements. Leuk Lymphoma 1998 ; 31 : 567-74.

40. Granados E, Llamas P, Pinilla I, et al. Persistent polyclonal B lymphocytosis with multiple bcl-2/IgH rearrangement: a benign disorder. Haematologica 1998 ; 83 : 369-75.

41. Lancry L, Roulland S, Roué G, et al. No bcl-2 protein over expression but bcl-2/IgH rearrangements in B cells of patients with persistent polyclonal B-cell lymphocytosis. Hematol J 2001 ; 2 : 228-33.

42. Summers KE, Goff LK, Wilso GA, Gupta RK, Lister TA, Fitzgibbon J. Frequency of the Bcl-2/IgH rearrangement in normal individuals: implications for the monitoring of disease in patients with follicular lymphoma. J Clin Oncol 2001 ; 19 : 420-4.