ARTICLE
Matériel et méthodes
Groupe d'étude
Il était composé de 185 femmes enceintes (28 à
40 semaines de gestation). Ont été exclues de l'étude
les patientes présentant une pathologie hépatique (activités
enzymatiques hépatiques supérieures à la normale
: ASAT, ALAT, PAL, GGT), des hémorragies, ou une grossesse gémellaire.
L'analyse rétrospective des observations a permis de distinguer
trois groupes :
- un groupe témoin de femmes normotendues dont la poursuite de
la grossesse n'a présenté aucune anomalie (n = 55) ;
- un groupe avec hypertension chronique (tension artérielle supérieure
à 140/90 mm Hg) non compliquée (n = 73) ;
- un groupe avec hypertension compliquée d'éclampsie-prééclampsie
ou de retard de croissance intra-utérin (n = 58).
Mesure du volume plasmatique
(figure 1)
Le volume plasmatique (VP) a été mesuré par une
méthode de dilution avec la brome sulfone phtaléine (BSP),
soit au moment de l'entrée de la malade à la maternité,
soit vers 9 heures le matin pour les hospitalisées. Toutes les
épreuves ont été faites chez des patientes à
jeun et au repos en position couchée sur le côté gauche.
La BSP (SERB, 53, rue Villiers-de-l'Isle-Adam, 75020 Paris) est injectée
par voie intraveineuse lente, à raison d'une ampoule de 10 ml préalablement
réchauffée à 37 °C, soit 300 mg quels que soient
le poids, la taille ou l'âge gestationnel.
Les échantillons de sang veineux ont été prélevés
sur héparine deux et quatre minutes après la fin de l'injection.
Les prélèvements sont centrifugés à 3 000
g pendant 10 minutes. Le dosage de la BSP plasmatique a été
effectué en ajoutant à 0,5 ml de plasma, 4 ml d'eau distillée
et 0,5 ml de soude 0,5 N. L'absorbance est mesurée à 580
nm contre un blanc (0,5 ml de plasma, 4 ml d'eau distillée et 0,5
ml d'acide chlorhydrique 0,5 N). La volémie est calculée
avec la formule suivante :
où Ct0 est la concentration plasmatique de BSP extrapolée
graphiquement au temps 0 à partir des mesures à t2
et t4min, après vérification chez 12 femmes normotendues
que la diminution de concentration de BSP, exprimée en coordonnées
semi-logarithmiques, avec le temps est linéaire entre 2 et 5 minutes
(figure 1).
La volémie plasmatique est exprimée en millilitre par
kilogramme de poids corporel.
Acide urique
L'uricémie (AU) a été mesurée au même
moment avec une méthode à l'uricase (BioMérieux 6
192 4) sur automate Wako 20R (BioChem) à 520 nm.
Analyse statistique
Après vérification de la normalité de la distribution
des valeurs, les données ont été comparées
par analyse de variance et test de Student. Les seuils et valeurs prédictives
de l'uricémie et de la volémie du plasma ont été
analysés avec la méthode ROC [5].
Résultats
Avec cette méthode, le domaine de mesure de la BSP dans le plasma
est linéaire de 3 à 120 mg/l, alors que les concentrations
observées de BSP circulante sont comprises entre 30 à 85
mg/l. Les coefficients de variation pour la reproductibilité et
la répétabilité sont inférieurs à 0,8
% aux niveaux de concentration 40, 60 et 80 mg/l.
Dans le groupe témoin, il n'a pas été observé
de corrélation entre âge gestationel et volume plasmatique
ou uricémie, ni entre uricémie et volémie. Les valeurs
observées de l'uricémie et de la volémie dans chacun
des trois groupes et la signification de leur comparaison deux à
deux sont présentées dans le tableau
1. Les taux d'acide urique sont significativement différents
entre les trois groupes, alors que la volémie n'est significativement
différente qu'entre les groupes « témoins » ou
« hypertension chronique » et « hypertension compliquée
».
Par la méthode ROC, les seuils discriminants de l'hypertension
à risque sont de 244 µmol/l pour l'acide urique et de 51,3
ml/kg pour la volémie. Ces seuils permettent de déterminer
les performances cliniques des paramètres isolés ou combinés
(tableau 2).
Commentaires
Ces résultats montrent que si l'augmentation de l'uricémie
est un bon témoin de l'hypertension gravidique (68 % des patientes
hypertendues), elle ne permet pas de discriminer les patientes qui risquent
de voir apparaître des complications de leur hypertension. Par contre,
une hypovolémie est deux fois plus fréquente dans le groupe
« hypertension compliquée ». L'absence de corrélation
entre uricémie et volémie permet d'explorer les performances
du couple de mesures. Dans le groupe « hypertension compliquée
», 16 femmes avaient une uricémie normale ; la combinaison
des deux paramètres, pour leurs seuils respectifs, a permis de
reclasser correctement 5 femmes. Seules 13 % dans le groupe « témoin
» et 25 % dans celui « hypertension chronique » sont mal
classées. La valeur prédictive positive de l'uricémie
seule est de 78,2 % et celle de la volémie est de 80,3 %. L'association
simple des deux mesures chez les patientes a une valeur prédictive
positive de 88,8 %, significativement plus élevée que celle
de chaque mesure isolée.
CONCLUSION
L'hypertension gravidique est un facteur de risque d'éclampsie
et de retard de croissance intra-utérin [6]. La mesure de la volémie
est dans ce cas un complément utile dans la surveillance des grossesses
à risque. Elle permet également d'envisager les mesures
thérapeutiques adéquates et donc préventives devant
toute hypovolémie avérée. En particulier, la correction
de la volémie diminuera le risque de retard de croissance intra-utérin,
voire de mort in utero associé à l'hypovolémie
[7].
Pour cette mesure, la BSP offre l'avantage de n'être ni toxique
ni tératogène, de ne pas avoir de transport placentaire,
d'être éliminée rapidement et de pouvoir être
mesurée facilement.
REFERENCES
1. Arias F. Expansion of intravascular volume and fetal outcome
in patients with chronic hypertension and pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1975 ; 11 : 610-6.
2. Sibai BM, Abdella T, Anderson GD, McCubbin JH. Plasma volume
determination in pregnancies complicated by chronic hypertension and intrauterine
fetal demise. Obstet Gynecol 1982 ; 60 : 174-8.
3. O'Brien WF. Predicting preeclampsia. Obstet Gynecol
1992 ; 75 : 445-52.
4. Klaassen CD. Extrahepatic distribution of sulfobromophtalein.
Can J Physiol Pharmacol 1975 ; 53 : 120-3.
5. Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC)
plots : a fundamental evaluation tool in clinical medicine. Clin Chem
1993 ; 39 : 561-77.
6. Fievet P, Pleskov L, Desailly I, Carayon A, Coevet B, Comoy
E, Demory JE, Verhoest P, Boulanger JC. Plasma renin activity, blood uric
acid and plasma volume in pregnancy induced hypertension. Nephron
1985 ; 40 : 429-32.
7. Uzan S. Mesure de la volémie plasmatique maternelle
au cours de la grossesse. Rev Franc Gynecol Obstet 1988 ; 83 :
111-8.
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