Liquide céphalorachidien à profil mixte monoclonal et oligoclonal et infiltration du sinus caverneux : processus tumoral ou infectieux ?

ARTICLE

Le point de vue du clinicien

Le syndrome du sinus caverneux a été décrit en 1920 par Foix. Dans sa forme antérieure complète, il associe une atteinte du trijumeau (V) et des nerfs oculomoteurs (III, IV, VI), pouvant alors réaliser une ophtalmoplégie complète. Il peut exister une exophtalmie par compression de la veine ophtalmique [4]. Notre patient a également présenté une monoparésie du membre supérieur gauche d'allure centrale, brutale, très vraisemblablement secondaire à la thrombose de la carotide interne droite, malgré l'absence de traduction radiologique évidente. Cette thrombose peut être secondaire à l'infiltration du sinus caverneux, sinus veineux traversé par la carotide. Les atteintes du sinus caverneux ont des étiologies diverses : tumeurs, malformations vasculaires, infections, pseudotumeurs inflammatoires parasellaires [5, 6]. Les tumeurs constituent l'étiologie la plus fréquente du syndrome du sinus caverneux. Il s'agit de méningiomes, d'adénomes hypophysaires, de tumeurs malignes du nasopharynx évoluant vers la base du crâne, de métastases, de chordomes parasellaires ou de myélomes. Les causes infectieuses avec les thrombophlébites du sinus caverneux associant ophtalmoplégie, anesthésie cornéenne, exophtalmie douloureuse et œdème palpébral voire état septicémique compliquant une cellulite de la face sont devenues exceptionnelles. Leur origine est habituellement bactérienne. Quelques cas d'origine mycélienne en particulier aspergillaire ont été observés [7]. La lésion cérébrale de notre patient, dans le contexte de gammapathie monoclonale à IgG-kappa, associée à un LCR de profil mixte monoclonal et oligoclonal est compatible avec l'hypothèse d'une lésion immunoproliférative. En l'absence de signes évidents d'infection au niveau clinique et biologique, l'hypothèse d'une lésion infectieuse n'est pas retenue. Après autopsie l'étude anatomopathologique des fragments de la lésion a permis de faire le diagnostic de lésion aspergillaire (figure 5). Cette entité est rare et de diagnostic difficile, sans point d'appel pulmonaire, ORL ou dentaire. Le diagnostic d'aspergillose intracrânienne est dans la plupart des cas de la littérature une découverte per-opératoire et/ou histopathologique. Le diagnostic préopératoire est le plus souvent celui de tumeur [8]. Le diagnostic précoce de lésion aspergillaire est essentiel au succès thérapeutique. Une intervention chirurgicale de drainage et d'aération du sinus sphénoïdal (par endoscopie nasale) associée à un traitement antifongique (amphotéricine B, itraconazole) peuvent se révéler efficaces [7, 9].

Le point de vue du biologiste

L'hémogramme montre une anémie macrocytaire non régénérative sans carence associée. L'hémoglobine est à 73 g/l, le VGM à 112 fl, les réticulocytes à 40 giga/l. Les leucocytes sont à 2,2 giga/l avec neutropénie et lymphopénie modérées (1,7 et 0,5 giga/l respectivement). Les plaquettes sont normales. Le myélogramme est riche et hétérogène révélant une plasmocytose à 23 %. Les protéines totales sont à 66 g/l. L'électrophorèse des protéines sériques met en évidence une bande monoclonale identifiée par immunofixation comme une IgG monoclonale à chaînes légères kappa. Les IgG sont à 11 g/l, les IgM à 0,93 g/l, les IgA à 2,37 g/l. La protéinurie est à 0,40 g/l de type protéine de Bence Jones. Créatinine et calcium sanguins et urinaires sont normaux. La fonction rénale et la structure osseuse sont bien conservées. Ce bilan est identique à celui effectué 2 ans auparavant. Il n'existe pas de syndrome inflammatoire biologique au niveau sérique : les marqueurs de l'inflammation (VS, CRP, fibrinogène, haptoglobine et beta2 microglobuline) sont normaux. L'étude cytochimique et cytologique du LCR a montré une discrète hyperprotéinorachie à 0,59 g/l (N = 0,20-0,40 g/l), une glycorachie normale à 3,67 mmol/l pour une glycémie à 7,55 mmol/l, une réaction cellulaire à 12 éléments/mm³ (N < 5). L'étude du frottis de cytocentrifugation coloré au May-Grünwald-Giemsa met en évidence la présence de cellules lymphocytaires d'allure banale sans signe de malignité. Les IgG totales du LCR sont fortement augmentées à 194 mg/l (N = 20-40 mg/l). L'index d'IgG (IgG/albumine du LCR / IgG/albumine du sérum) évaluant quantitativement la synthèse intrathécale d'IgG est très augmenté à 2,60 (N < 0,70). Le quotient albumine (albumine du LCR / albumine du sérum), reflet de l'état de la barrière hémato-méningée, est légèrement augmenté à 0,77 (N < 0,65). L'étude électrophorétique des protéines totales du LCR comparée à celle du sérum [1] (gel d'agarose haute résolution à pH 8,6 sur Hydragel mini-HR^®, Sebia) montre la présence d'une bande monoclonale dans le LCR au même niveau que la bande monoclonale sérique (image en miroir). Afin d'affirmer la présence de bandes oligoclonales de nature IgG correspondant à une synthèse intrathécale d'IgG, le couple LCR-sérum est analysé par focalisation isoélectrique [2]. Le couple LCR-sérum, ajusté à une même concentration d'IgG, est déposé sous un même volume sur un gel d'agarose en gradient de pH 3,5-10. Les protéines focalisées sont transférées sur membrane et révélées par un immunsérum biotinylé anti-IgG humaines et par le complexe streptavidine-phosphatase alcaline. Le profil IgG du LCR est comparé à celui du sérum, en nombre et en intensité de bandes (figure 3). La focalisation isoélectrique confirme la présence d'une bande monoclonale dans le LCR et le sérum (image en miroir) associée à des bandes surnuméraires d'IgG dans le LCR (bandes oligoclonales d'IgG) (figure 4). Dans le contexte de gammapathie monoclonale à IgG-kappa, le profil mixte du LCR, monoclonal et oligoclonal des IgG, est compatible avec celui d'une tumeur intracrânienne immunosécrétante, malgré l'absence de cellules malignes dans le LCR.

L'autopsie avec l'ouverture de la boîte crânienne a permis de réaliser des prélèvements au niveau de la lésion du sinus caverneux droit. Les prélèvements se sont révélés d'aspect purulent. Ils ont été mis en culture sur milieux gélosés au sang frais et au sang cuit et dans un bouillon de Schaedler [10] pour la recherche des germes responsables d'infections du sinus : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et bactéries anaérobies. Un milieu de Loëwenstein-Jensen est ensemencé pour la recherche de mycobactéries et de Nocardia. Le germe Escherichia coli a été identifié sur tous les milieux après 24 heures de culture. E. coli n'a pas été reconnu comme l'agent étiologique de la lésion en raison de l'ouverture de la cavité abdominale avant celle de la boîte crânienne, lors de l'autopsie. Les entérobactéries sont isolées plus volontiers dans les infections nosocomiales des sinus. Le diagnostic de lésion aspergillaire est établi à l'examen anatomopathologique sur les différents fragments de la lésion. Les préparations colorées au Grocott, HPS et PAS mettent en évidence de nombreux filaments septés proliférants (figure 5). La culture sur milieu de Sabouraud pour la recherche d'Aspergillus n'a pas été effectuée.

Dans la littérature, les infections isolées du sinus sphénoïdal avec syndrome du sinus caverneux sont rares [5, 6, 8]. Elles surviennent le plus souvent chez les patients prédisposés (immunodépression, cancer, traumatisme maxillo-facial, pratique de la plongée) et sont d'étiologies bactériennes. Les bactéries à Gram positif (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis et Streptococcus pyogenes) sont prédominantes dans les infections invasives du sinus. Les anaérobies, les bacilles à Gram négatif (Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), les Chlamydiae et les champignons filamenteux sont moins fréquemment isolés. L'identification des germes responsables est très difficile [8]. Les formes invasives d'aspergillose sinusienne restent des entités rares. Une trentaine de cas d'aspergillose sphénoïdale invasive sont décrits, plus rarement chez les sujets imunocompétents [9]. De par sa situation profonde, le processus infectieux se révèle lors des complications neurologiques [7], orientant le diagnostic vers un processus tumoral [8, 9]. Aspergillus est un champignon filamenteux opportuniste et cosmopolite. Les espèces pathogènes pour l'homme sont A. fumigatus, flavus et niger. Elles sont identifiées à la culture sur l'aspect des têtes aspergillaires et présentent des sensibilités variables aux antifongiques. Dans les processus infectieux évolutifs du système nerveux central, le profil oligoclonal des IgG au sein du LCR est surtout associé à une nette transsudation des protéines (augmentation des protéines totales et du quotient albumine) et à une hypoglycorachie [1]. Dans notre observation, le quotient albumine est subnormal, la glycorachie est normale. Il n'existe pas de syndrome inflammatoire biologique au niveau général. Ces deux paramètres ne sont pas en faveur d'un processus infectieux évolutif, cela peut-être en raison de l'enkystement de la lésion mycélienne. L'hypothèse de lésion infectieuse n'a pas été évoquée devant le tableau clinique de syndrome du sinus caverneux dans ce contexte de gammapathie monoclonale de signification indéterminée, sans immunodépression profonde et plus volontiers évocateur de processus tumoral immunosécrétant [5, 6]. Les index d'immunoglobulines M (IgM) et d'immunoglobulines A (IgA) réalisés ultérieurement, reflet d'une synthèse intrathécale d'IgM et d'IgA sont augmentés de façon très significative. Ils sont respectivement à 1,32 (seuil décisionnel = 0,20) et 1,75 (seuil décisionnel = 0,40). Cela est en faveur d'une lésion infectieuse. Les synthèses intrathécales d'immunoglobulines G, A, M dans le LCR sont de bons paramètres en faveur d'un processus infectieux évolutif intracérébral ou intracrânien avec une bonne réponse immunologique touchant les trois classes d'immunoglobulines, G, A, M. C'est le bilan immunologique complet du LCR comparé au bilan immunologique complet du sérum avec le calcul des index d'IgG, d'IgM et d'IgA qui aurait pu aider au diagnostic de lésion infectieuse. Le diagnostic de certitude est établi par la biopsie de la lésion lors de l'autopsie. Seule la biopsie aurait pu permettre d'identifier l'agent pathogène responsable de la lésion et d'envisager la mise en route d'un traitement spécifique.

CONCLUSION

Remerciements. Nous remercions D. Germain (CHU de Reims) pour les reproductions photographiques des illustrations, R. Bianchi, (service moyen séjour, CH de Châlons-en-Champagne) pour la demande d'autopsie, A.-M. Blaise (hématologie clinique CHU de Reims), J. Bancel, C. Lombard et A. Jouvet (Hôpital neurologique et neurochirurgical Pierre-Wertheimer) pour leurs conseils dans la rédaction.

REFERENCES

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10. Reverdy ME, Girardo P, Burel E. Prélèvements en bactériologie clinique. Précis de bactériologie clinique. Paris : Eska 2000 ; 780-1.