La cancérologie digestive… une vraie spécificité dans la discipline

ARTICLE

hpg.2012.0734

Auteur(s) : Olivier Bouché¹ obouche@chu-reims.fr, Patrice Pienkowski², Hervé Hagège³, Emmanuel Mitry⁴, Jean-François Seitz⁵

¹ Vice-président de la FFCD et membre du bureau de la FFOM, CHU Reims, Hôpital Robert Debré, service d’hépato-gastroentérologie et cancérologie digestive, Avenue du Général Koenig, 51092 Reims Cedex

² Membre de la Commission cancérologie du CREGG et Président de la FMC-HGE, Clinique du Pont de Chaume, Montauban

³ Président de la FSMAD et membre du CA de l’ANGH, CHI de Créteil

⁴ Membre de UNICANCER, Institut Curie Ensemble Hospitalier, Paris-Saint Cloud

⁵ Président de la FFCD, APHM Marseille

Les cancers digestifs représentent 25 % de toutes les tumeurs et regroupent dix localisations différentes dont des tumeurs rares et des situations complexes [1]. De nombreuses localisations ou types histologiques comme les tumeurs endocrines digestives, les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), les tumeurs du grêle, les cancers de l’œsophage, du cardia, du rectum, des voies biliaires ou du pancréas posent régulièrement des problèmes de contrôle de syndromes fonctionnels, de bilan et de traitements locaux spécifiques nécessitant des compétences qui sont enseignées dans le cadre du diplôme d’études spécialisées (DES) d’hépato-gastroentérologie.

Les cancers digestifs représentent 25 % de toutes les tumeurs et regroupent dix localisations différentes

La cancérologie digestive est devenue en 20 ans un domaine partagé et devrait être considérée comme une compétence complémentaire à l’hépato-gastroentérologie et à l’oncologie médicale tout comme le sont l’onco-hématologie, l’oncologie pédiatrie, la neuro-oncologie, l’oncologie dermatologique ou l’oncologie thoracique. En effet, l’oncologie digestive recouvre une activité complexe qui nécessite de maîtriser les bases cliniques et biologiques de l’oncologie générale et d’avoir une connaissance approfondie de l’anatomie et de la physiopathologie de l’appareil digestif. De la même manière que l’oncologie évolue vers une spécialisation d’organe, il faut pouvoir reconnaître aux spécialistes d’organe de se spécialiser en cancérologie, et dans les deux cas sans renier sa formation d’origine : c’est la convergence d’une activité transversale et d’activités verticales.

La nécessité d’avoir cette double compétence s’explique par le fait que la prise en charge des patients atteints de cancer digestif nécessite des connaissances de plus en plus spécifiques et que le niveau de connaissance nécessaire est difficile à acquérir pour les non-spécialistes. La connaissance des maladies de l’appareil digestif et la maîtrise technique de l’endoscopie permettent à l’hépato-gastroentérologue (HGE) de traiter par des méthodes peu invasives, endoscopiques, les obstructions tumorales des voies biliaires et du tube digestif et de réaliser l’exérèse des tumeurs précancéreuses et cancéreuses superficielles ; la formation des HGE en oncologie leur permet après acquisition des compétences nécessaires de prendre en charge leurs traitements chimiothérapiques et médicaux ; la formation en oncogénétique leur permet de prendre en charge les tumeurs digestives héréditaires.

La prise en charge du cancer par l’hépato-gastroentérologue est transversale : de la prévention et du dépistage jusqu’aux traitements palliatifs

Dans le futur, la personnalisation croissante des traitements médicaux à l’ère de la biologie moléculaire et de la théranostique (alliance du diagnostic et de la thérapeutique), comme le développement des traitements locaux, ne fera qu’accentuer le besoin de spécialisation et de complémentarité entre les HGE spécialisés en oncologie digestive et les oncologues médicaux au sein des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) de cancérologie digestive, des réseaux régionaux et des centres de coordination en cancérologie (3C).

La cancérologie digestive est un domaine facile d’accès pour les hépato-gastroentérologues, compte tenu de leur formation initiale et de leur formation continue

Comme le montrent les résultats de l’enquête de la FSMAD réalisée avec la FFCD publiée dans ce numéro [2], au moins 20 % des HGE prescrivent les chimiothérapies de leurs patients et assurent la prise en charge de leurs effets indésirables. Ils ont pour la plupart obtenu leur habilitation à prescrire des chimiothérapies, soit après avoir obtenu un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de cancérologie digestive, soit par une reconnaissance ordinale de leur compétence. Cependant, le DESC de cancérologie, créé en 1986, n’a été effectivement organisé au niveau de l’ensemble du territoire qu’au milieu des années 90. En 2008, 257 HGE, représentant le tiers des prescripteurs, n’avaient pas d’habilitation « officielle ». Ils appartiennent pour beaucoup à la génération des HGE entrés en 3^e cycle des études médicales après 1983 qui n’ont pas eu la possibilité d’obtenir une reconnaissance de leur compétence en cancérologie digestive par la commission nationale du Conseil de l’Ordre. Ils sont impliqués dans la prise en charge de nombreux patients atteints de cancers digestifs depuis plus de 15 ans et leur situation doit être régularisée par l’application du décret 2012-116 du 27 janvier 2012 qui a ouvert la porte à une validation des acquis par l’expérience (VAE) sous certaines conditions (participation active à une RCP, activité élevée de prescription de chimiothérapies, ancienneté dans cette pratique d’au moins 5 ans, validation d’une formation théorique type diplôme inter-universitaire (DIU) de cancérologie digestive ou formations dont la liste n’est pas encore déterminée).

Les cours intensifs de cancérologie digestive de la FFCD, initiés il y a plus de 20 ans, devraient pouvoir être reconnus pour leur valeur formatrice, et a posteriori, l’effort de formation consenti par de nombreux collègues ainsi mis en valeur.

Dans tous les cas, la pratique de la cancérologie digestive ne pourra plus se faire que dans des établissements autorisés (ou associés), appartenant à un centre de coordination en cancérologie (3C), intégré à un réseau régional, et utilisant un référentiel de pratique reconnu.

La validation des acquis de l’expérience (VAE) devrait résoudre la grande majorité des problèmes en respectant des critères de qualité en cours de finalisation

Les oncologues médicaux bénéficient de la transversalité de leur savoir : connaissance approfondie de la biologie des cellules tumorales, raisonnements par similitude avec des situations rencontrées devant d’autres cancers, expérience<strike>s</strike> des complications des chimiothérapies antitumorales acquises avec le maniement d’associations plus toxiques que celles habituellement utilisées en oncologie digestive, prise en charge de sites métastatiques rares… Cette culture de l’oncologie médicale est très utile et complémentaire à celle des HGE spécialisés en oncologie, et une collaboration médicale sans conflit est fortement souhaitable à une époque où nous allons connaître une pénurie de tous les médecins compétents [3, 4]. Cette collaboration est d’autant plus souhaitable que la prévalence des cancers digestifs est en forte augmentation [1] notamment en raison de l’amélioration de l’espérance de vie des malades, comme en témoigne l’augmentation de la médiane de survie des patients porteurs des cancers colorectaux métastatiques qui est passée de 10 à 29 mois, triplant ainsi les besoins en nombre de consultations et les séances de traitements [5]. Actuellement, si une certaine concurrence entre oncologues médicaux et HGE peut exister dans les territoires fortement médicalisés, ceci n’est pas le cas dans des régions à plus faible densité. En effet, la prise en charge thérapeutique médicale des cancers, si elle doit être de qualité, doit aussi être au maximum un traitement de proximité et le maillage territorial des HGE permet cette prise en charge de proximité sur l’ensemble du territoire. Même si la carence en oncologues médicaux est progressivement corrigée par l’organisation de l’internat en filières, avec un nombre plus important d’internes formés en oncologie générale, il restera souhaitable de maintenir un équilibre entre les oncologues médicaux devant prendre en charge toutes les tumeurs, parfois peu formés à l’oncologie digestive, et les HGE titulaires de DESC de cancérologie. L’objectif des Agences régionales de santé (ARS) doit être de conserver en France le haut niveau actuel de compétence et de prise en charge des patients, tant au niveau des soins que de la recherche, quel que soit le lieu d’exercice : Centre hospitalo-universitaire (CHU), Centre hospitalier généraux (CHG), clinique privée ou Centres de lutte contre le cancer.

Hépato-gastroentérologues et oncologues médicaux : concurrence objective mais complémentarité de fait

En Europe, la France est avec l’Allemagne, la Belgique et la Serbie un pays où les HGE sont les plus impliqués en cancérologie digestive et ces 4 pays représentent un tiers de la population européenne [6, 7]. Pour les autres pays européens, la cancérologie digestive est devenue un domaine à développer en priorité pour les HGE de façon à permettre une prise en charge optimale des très nombreuses situations particulières spécifiques à la cancérologie digestive et que soit respectée une vraie multidisciplinarité [6-8] ; c’est l’un des buts de la Société européenne de cancérologie digestive (European Society of Digestive Oncology [ESDO]) créée le 14 juin 2008 à Prague.

D’autres pays dans le monde souhaitent développer la cancérologie digestive pour assurer une meilleure prise en charge de leurs patients, notamment lorsque le faible nombre d’oncologues ne permet pas de soigner selon les recommandations internationales la majorité des patients ; c’est le cas de la Roumanie, qui va organiser un cours intensif de cancérologie digestive, de l’Algérie et du Maroc où la FFCD assure une formation théorique en collaboration étroite avec les sociétés savantes nationales de ces pays ; c’est également le cas en Tunisie, en Amérique latine (Argentine), en Asie [9] et dans d’autres pays [8] où une démarche de développement de la cancérologie digestive est en cours.

Dans d’autres pays européens les hépato-gastroentérologues sont impliqués dans l’administration de la chimiothérapie anticancéreuse

L’un des souhaits des HGE, pour préserver un haut niveau de prise en charge de leurs patients, est de maintenir un accès spécialisé à l’oncologie digestive par deux filières possibles, l’une passant par l’oncologie générale, l’autre passant par l’hépato-gastroentérologie. Dans des établissements français, des oncologues médicaux pratiquent majoritairement ou exclusivement l’oncologie digestive, tandis que des HGE spécialisés en oncologie digestive travaillent au sein de services d’oncologie générale. Dans de nombreux centres existent des unités d’oncologie générale où cohabitent et s’entre-aident des oncologues médicaux, des HGE et des pneumologues, en particulier au sein d’unités de soins ambulatoires de jour communes. Ces faits montrent que l’organisation universitaire de deux filières de formation peut correspondre à une réalité et satisfaire pleinement un besoin de compétence et devrait être mieux connus et pris en considération par les pouvoirs publics.

Conflits d’intérêts: aucun

Références

Les références importantes apparaissent en gras

1. Hospices civils de Lyon, InVs, INCa, Francim, Inserm. Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique. Juin 2011. http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Surveillance-epidemiologique-des-cancers/Projections-Estimations-de-l-incidence-et-de-la-mortalite/Projections-de-l-incidence-et-de-la-mortalite-par-cancer-en-France-en-2011.

2. Rougier P, Legoux JL, Ricard F, et al. Implication des hépato-gastroentérologues en cancérologie digestive ? Enquête de la Fédération des spécialités des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) et la Fédération francophone de cancérologie digestive (FFCD). Hepato Gastro Oncol Dig 2012 ; 19 : 399-412.

3. Rougier P. Les hépato-gastroentérologues et la cancérologie : un mariage de raison non dépourvu de passion !. Hepato Gastro 2010 ; 17 : 1778.

4. ONDPS. Ministère de la Santé. Gastroentérologie. In : ONDPS (Ed .), Le rapport annuel de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé - Les métiers de la cancérologie - Tome 4 - 2006-2007. Paris : ONDPS, 2008 : 80-8.

5. Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 3677-83.

6. Rougier P, Legoux JL, Lepage C, et al. Hepato-gastroenterologists and oncologists are complementary in the management of digestive cancers. Dig Liver Dis 2011 ; 43 : 583-4.

7. Mulder CJ, Peeters M, Cats A, et al. Digestive oncologist in the gastroenterology training curriculum. World J Gastroenterol 2011 ; 17 : 1109-15.

8. Winawer S, Pasricha P, Schmiegel W, et al. The future role of the gastroenterologist in digestive oncology: An international perspective. Gastroenterology 2011 ; 141 : e13-21.

9. Sung J. Future role of gastroenterologists in digestive oncology in the Asia Pacific region: Panir Chelvam Memorial Lecture. Asian Pacific Digestive Week 2010. J Gastroenterol Hepatol 2011 ; 26 : 432-6.