Acides gras oméga-3 et risque cardiovasculaire

ARTICLE

Auteur(s) : Jean Dallongeville, Nadine Marecaux, Philippe Amouyel

Service d'épidémiologie et santé publique, Institut Pasteur de Lille, Inserm U744, 1 rue du Professeur-Calmette, 59019 Lille cedex, France

Le rôle des acides gras oméga-3 dans la prévention des maladies cardiovasculaires a fait l'objet de nombreux travaux de recherche, tant du point de vue clinique que fondamental. La convergence des résultats issus des laboratoires, des études cliniques et des enquêtes épidémiologiques a permis de préciser leur rôle dans la physiologie cardiaque. Dans cette revue seront analysés les effets des acides gras oméga-3 à longue chaîne, issus des lipides marins, sur les facteurs de risque cardiovasculaire, la prévention des événements cardiovasculaires et la prévention des troubles du rythme cardiaque.

Biochimie

L’ALA est le précurseur de l'acide éicosapentaénoïque (EPA : 20 atomes de carbone – cinq doubles liaisons) et de l'acide docosahexaénoïque (DHA : 22 atomes de carbones – six doubles liaisons). Les données relatives à la conversion de l'ALA en EPA et en DHA chez l'Homme sont controversées. Une partie de l'ALA est métabolisée en EPA, notamment lorsque les apports d'ALA sont importants, mais assez peu en DHA. Par ailleurs, l'EPA et le DHA se trouvent à l'état naturel dans les algues et les lipides des poissons de mer, par où ils entrent dans la chaîne alimentaire de l'Homme.

Acides gras oméga-3 et facteurs de risque cardiovasculaire

Chez l'Homme, l'ingestion de 2 à 3 g d'EPA-DHA par jour, généralement sous forme de suppléments, diminue les triglycérides plasmatiques (Harris, 1997) et augmente modérément le HDL et LDL-cholestérol (Mori et Beilin, 2001). Les effets sur les triglycérides plasmatiques sont directement proportionnels à la quantité d'acides gras oméga-3 ingérée. L'augmentation du LDL-cholestérol est faible, en relation directe avec la baisse des triglycérides. Pour des apports plus élevés d'EPA-DHA, le LDL-cholestérol peut diminuer en raison d'une diminution concomitante des apports en acides gras saturés (compensation). De nombreux travaux ont évalué les effets des acides gras oméga-3 sur la glycémie sans mettre en évidence un effet particulier (favorable ou délétère) sur les indicateurs de l'homéostasie glucidique (Balk et al., 2006a). Enfin, la consommation d'acides gras oméga-3 est associée à une diminution de la pression artérielle (Geleijnse et al., 2002 ; Dickinson et al., 2006). L'effet des acides gras sur la pression artérielle est modeste mais remarquablement reproductible entre les études. Sur le plan de l'hémostase et de l'aggrégabilité plaquettaire, les résultats sont équivoques. Cependant, des travaux rapportent des résultats concordants pour la diminution des concentrations de fibrine plasmatique. Enfin, des apports importants d'acides gras oméga-3 sont associés à une amélioration des paramètres inflammatoires tels que la CRP et les cytokines pro-inflammatoires. Mais ces effets semblent avoir peu d'impact sur la compliance artérielle ou sur l'athérosclérose carotidienne (Balk et al., 2006b).

Relation avec les événements cardiovasculaires ischémiques dans les cohortes

La méta-analyse des données des cohortes a confirmé ces observations en montrant une relation inverse entre la consommation d'EPA-DHA et la mortalité totale, les décès d'origine cardiaque, les taux de morts subites et possiblement d'accidents vasculaires cérébraux (He et al., 2004a, 2004b). Par ailleurs, les enquêtes d'observation ont montré que les bénéfices sur la mortalité étaient observés pour des apports faibles d'acides gras oméga-3 (de l'ordre du gramme par jour), bien inférieurs aux quantités nécessaires pour diminuer les principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Ces dernières observations suggèrent que les relations observées sont expliquées par des voies métaboliques différentes des facteurs de risque « classiques ».

Effets des acides oméga-3 sur les événements cardiovasculaires

Dans l'étude DART (Burr et al., 1989), des patients coronariens bénéficiaient de conseils nutritionnels visant à augmenter leur consommation de poisson (deux fois par semaine) ou recevaient des suppléments d'EPA-DHA. Ces sujets étaient comparés à des témoins qui consommaient peu de poisson. Au terme de l'étude, une diminution des événements cardiovasculaires fatals était observée chez les patients consommateurs de poisson, suggérant un bénéfice après un premier infarctus. Dans DART II, les effets de la consommation de poissons gras (deux fois par semaine) et/ou de suppléments (900 mg/j d'EPA-DHA) sur la survenue d'événements cardiaques étaient évalués chez des patients angineux (Burr et al., 2003). Après trois à six ans de suivi, les taux de décès cardiaque et de mort subite étaient plus élevés dans le groupe « poisson/oméga-3 » que chez les témoins. Les résultats de ce travail doivent cependant être interprétés avec précaution en raison de multiples problèmes méthodologiques qui ont émaillé le déroulement de l'étude.

Dans l'étude GISSI, 11 323 patients coronariens étaient randomisés pour recevoir ou non 850 mg d'éthyl ester d'EPA-DHA par jour (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico, 1999). Après 3,5 années de suivi, les taux de mortalité totale et cardiovasculaire étaient plus bas dans le groupe EPA-DHA que dans le groupe témoins (tableau 2). Cet effet était significatif dès la première année de traitement, notamment pour les événements coronaires fatals (Marchioli et al., 2002).

Enfin, JELIS est un essai de prévention conduit au Japon chez 18 645 patients hypercholestérolémiques bénéficiant d'un traitement par une statine avec ou sans EPA (1,8 g/j). Dans ce travail, une baisse de 19 % des événements coronaires majeurs (critère combiné de mort subite, infarctus fatal ou non, angor instable, angioplastie et pontage coronaire) était observée chez les patients recevant l'EPA (Yokoyama et al., 2007). La diminution des événements était principalement due à la diminution de l'incidence de l'angor instable et des événements non fatals. Il est important de noter que les taux d'événement étaient particulièrement bas dans cette étude conduite au Japon, dans une cohorte majoritairement composée de sujets en prévention primaire. Cette caractéristique explique possiblement la particularité des résultats.

Tableau 1 Principales caractéristiques des essais de prévention avec des suppléments en EPA-DHA.

Effets sur le rythme cardiaque et les arythmies

Chez le chien, les expériences de fibrillations auriculaires (FA) induites par stimulation vagale ont montré une diminution importante du déclenchement des FA chez les animaux bénéficiant d'un traitement par les acides gras oméga-3 à longues chaînes (EPA et DHA), suggérant un rôle possible dans la prévention de la FA (Sarrazin et al., 2007). Chez l'Homme, les résultats des études épidémiologiques d'observation sur la FA sont équivoques. Certaines ont montré, chez des sujets âgés, que la consommation de poissons grillés ou ébouillantés (par opposition à frits) était associée à une diminution de la survenue des FA (Mozaffarian et al., 2004 ; Frost et Vestergaard, 2005). D'autres enquêtes n'ont pas mis en évidence de diminution des FA chez les consommateurs de poisson ou d'EPA-DHA ne permettant pas de conclure définitivement pour la prévention primaire (Frost et Vestergaard, 2005 ; Brouwer et al., 2006). En revanche, dans un essai randomisé en ouvert, l'administration de 2 g d'huile de poisson par jour, au décours d'une intervention chirurgicale cardiaque, s'est accompagnée d'une diminution des taux de survenue des FA pendant les suites opératoires (Calo et al., 2005).

La fréquence cardiaque est un marqueur du risque de mort subite. Dans les essais randomisés en double insu, la consommation d'huile de poisson s'accompagne d'une diminution de la fréquence cardiaque chez l'Homme (Mozaffarian et al., 2005). Cet effet est particulièrement marqué chez les sujets qui présentent le rythme cardiaque le plus élevé. Ces résultats démontrent un effet propre des acides gras sur le contrôle du rythme et pourraient expliquer une partie des bénéfices observés dans la prévention des morts subites.

La variabilité du rythme cardiaque est un indicateur de l'adaptabilité du système cardiovasculaire aux contraintes physiologiques. Les effets de la consommation d'huile de poisson ou d'EPA-DHA sur ce paramètre ont été évalués dans des essais randomisés en double insu. Les résultats de ces études sont équivoques, ne permettant pas de conclure formellement (Geelen et al., 2004 ; O'Keefe et al., 2006). Cette incertitude reflète en partie l'hétérogénéité des caractéristiques des patients inclus dans les essais de prévention et les difficultés méthodologiques liées au recueil des indicateurs électrocardiographiques de la variabilité du rythme cardiaque.

Chez l'animal de laboratoire, l'ingestion d'huile de poisson ou de suppléments d'EPA-DHA réduit la survenue des tachycardies et des fibrillations ventriculaires induites par ischémie cardiaque (Matthan et al., 2005). Cette observation chez l'animal offre une explication possible aux bénéfices du traitement par les acides gras oméga-3 en prévention secondaire, chez des patients coronariens. Parallèlement à ces observations, plusieurs essais thérapeutiques ont évalué spécifiquement les effets de la consommation d'acides gras oméga-3 sur la survenue de troubles du rythme. Les essais randomisés de prévention des extrasystoles ventriculaires n'ont pas mis en évidence d'effet favorable ou délétère de l'huile de poisson ou des suppléments d'EPA-DHA (Geelen et al., 2004, 2005). Trois essais randomisés contrôlés (Brouwer et al., 2006 ; Raitt et al., 2005 ; Jenkins et al., 2008) ont évalué l'effet des suppléments d'EPA-DHA sur la survenue de fibrillations et tachycardies ventriculaires chez des patients bénéficiant d'un stimulateur cardiaque (Leaf et al., 2005). Ces études tirent profit de l'enregistrement des épisodes d'arythmie chez des patients porteurs d'appareillage d'électrostimulation. Les résultats de ces études ne permettent pas de conclure clairement sur le rôle des acides gras oméga-3 dans la prévention des fibrillations et tachycardies ventriculaires (Brouwer et al., 2006). Cependant, compte tenu du petit nombre d'études, des différences méthodologiques, de la diversité des caractéristiques des patients en termes d'antécédent coronaire ou de traitement antiarythmique, il est nécessaire de poursuivre les essais cliniques pour mieux préciser les propriétés antiarythmiques des acides gras oméga-3.

En conclusion, les essais randomisés ont clairement montré que l'huile de poisson et les acides gras oméga-3 à longues chaînes (EPA et DHA) ont un effet indiscutable sur la régulation du rythme cardiaque. En revanche, les patients présentant des troubles du rythme constitués, notamment sur des cœurs non ischémiques, ne semblent pas tirer profit du traitement par ces acides gras pour prévenir les troubles du rythme.

Conclusion

Références

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