Bénéfices économiques d'un investissement en santé au Mali

ARTICLE

Les investissements en capital humain, notamment dans le domaine de la santé, sont supposés contribuer à l'amélioration de la productivité des travailleurs et donc à la croissance économique. Cependant, un grand nombre de travaux qui se sont intéressés à ce thème [1-5], ne sont pas toujours parvenus à cette conclusion : des rendements économiques substantiels ont, en fait, surtout été mis en évidence en ce qui concerne l'amélioration nutritionnelle des travailleurs dans le secteur salarié [6]. En fait, l'estimation de l'effet économique d'un investissement en santé est difficile à estimer [6, 7] pour un certain nombre de raisons qui concernent :

- l'évaluation de la santé : quels indicateurs de santé choisir ? ;

- le problème d'endogénéité : les revenus étant en partie utilisés pour se soigner, la variable santé devient une variable endogène ;

- l'hétérogénéité de la santé due aux facteurs individuels et environnementaux ;

- le phénomène de compensation familiale (effet compensatoire) qui conduit les actifs en bonne santé à augmenter leur productivité pour compenser la baisse de productivité ou l'absentéisme des actifs malades [8-10].

Pour estimer les bénéfices économiques de la santé, nous nous sommes intéressés au secteur rural non salarié et à une des affections parasitaires liées à l'irrigation, la bilharziose.

Protocole quasi expérimental

À partir d'un protocole quasi expérimental, les données sont analysées sur la base d'un modèle linéaire généralisé pour données longitudinales. Il s'agit d'un modèle de production des ménages [7, 11] dans lequel les ménages maximisent, sous une contrainte de budget, une fonction d'utilité dont les arguments sont l'état de santé, le loisir, la consommation de biens non liés à la santé. La production de l'exploitation agricole est liée à l'état de santé, dans le sens où celui-ci peut affecter la production si le phénomène de compensation familiale est inadéquat. Une modification de l'état de santé peut également affecter la productivité des facteurs ainsi que la capacité à utiliser des ressources et conduire à des réajustements dans l'allocation du travail. En affectant la productivité du travail familial dans les champs consacrés à la culture principale, toute amélioration de l'état de santé procure alors de l'utilité additionnelle en augmentant le temps disponible soit pour la production, soit pour les loisirs, soit encore pour des activités extra-agricoles.

La mesure de l'état de santé reste encore un sujet de discussion. Le caractère multidimensionnel de la santé et les erreurs systématiques liées à sa mesure rendent difficile l'évaluation économique du poids de la morbidité [11, 12]. En nous concentrant sur une affection donnée (la bilharziose) dont l'importance est évaluée à l'aide d'une enquête épidémiologique, nous utilisons des indicateurs qui permettent d'éviter un certain nombre de ces difficultés (sur les différentes mesures de la santé et leur utilisation dans des études économiques, voir [11, 13, 14]). Cependant, et cela constitue l'originalité de cette étude, l'état de santé n'est pas évalué dans le but d'être ensuite introduit dans une équation de production ou de productivité, mais pour vérifier que la santé des ménages s'est modifiée.

La question posée devient : les programmes de contrôle (en améliorant l'état de santé des ménages) permettent-ils d'augmenter la productivité des travailleurs et donc la production des ménages et en cela, de contribuer à la rentabilité d'un investissement en santé ? Pour répondre à cette question, il convient de comparer la production et la productivité du travail familial des ménages qui ont bénéficié d'un programme de contrôle à celles des ménages qui n'en ont pas bénéficié.

Santé, production, productivité et allocation du travail

Étudiant l'effet d'une modification de la santé sur la production des ménages agricoles, un certain nombre de travaux ont montré que le phénomène de compensation au sein de la famille et la substitution travail familial/travail salarié permettent d'éviter la baisse de production qu'une détérioration de la santé aurait dû provoquer [9, 15].

Les choix d'allocation du temps de travail des ménages agricoles se répartissent entre les activités de production (et parmi elles, entre cultures de rente et cultures vivrières), les activités non agricoles, et le loisir. Une amélioration de la santé peut alors conduire à un réajustement du temps de travail entre ces diverses activités. Nous supposerons alors, d'une part, qu'un investissement en santé, en augmentant la productivité du travail familial, fournit de l'utilité additionnelle aux ménages en augmentant le temps total disponible et, d'autre part, que le travail familial et le travail salarié sont des substituts imparfaits, du fait du coût élevé de la main-d'œuvre extra-familiale. En conséquence, nos hypothèses sont que : a) une modification de la santé peut avoir des bénéfices économiques directs en augmentant la production agricole ; b) une modification de la santé peut avoir des bénéfices économiques indirects : ainsi, si un accroissement de la productivité du travail familial n'a pas d'effet sur le travail salarié (en diminuant sa demande), il peut avoir un effet soit sur les rendements de la culture principale, soit sur ceux des autres cultures, soit sur le développement des activités extra-agricoles.

Données et procédure d'estimation

Aire d'étude

La zone d'étude est une zone de riziculture irriguée, située dans la zone de l'Office du Niger (ON) (carte), qui comprend 149 villages et environ 9 600 ménages (ON, recensement de juin 1989). Trois techniques de culture sont en présence, selon le degré de réaménagement des parcelles : intensification (parcelles entièrement réaménagées), semi-intensification (parcelles partiellement réaménagées) et culture extensive (parcelles non réaménagées). Le paddy est la principale culture de rente avec deux hectares par homme actif. Tandis que le labour est mécanisé, les autres tâches sont effectuées manuellement. La main-d'œuvre familiale est la principale source de travail ; le travail salarié est également utilisé, mais seulement sur les cultures de rente. Bien que culture vivrière, le sorgho voit son importance diminuer avec le développement progressif de l'intensification de la culture du riz rendue possible par la technique du repiquage, beaucoup plus prenante en travail que le semis initialement pratiqué. Le maraîchage, essentiellement destiné à la commercialisation, est cultivé sur des parcelles individuelles.

La bilharziose, sous ses deux formes, urinaire et intestinale, sévit à l'état endémique. En 1987, les taux de prévalence étaient de 60 et 50 % respectivement [16].

Population d'étude

Un échantillon de 30 villages, constitué de 16 villages choisis de façon non aléatoire et de 14 villages tirés aléatoirement, a été sélectionné. Les 16 premiers villages faisaient partie d'une étude entreprise par l'Institut d'économie rurale de Bamako et ont été choisis pour représenter les trois différents types d'aménagement. Les 14 villages supplémentaires ont été tirés aléatoirement et proportionnellement à leur taille, à partir de la liste des villages de l'Office du Niger établie en 1989, afin d'assurer un taux de sondage des ménages résidents de l'ON de 13 %. Dans chaque village, 30 ménages ont été tirés aléatoirement avec une égale probabilité.

Protocole d'étude et données

Après exclusion des villages où le programme national de lutte contre la bilharziose était actif, deux groupes de villages ont été formés après appariement deux à deux en fonction du schéma d'irrigation, du type d'aménagement et de la localisation des parcelles. Ces critères ont conduit à retenir 14 (sept par groupe) des 30 villages étudiés dans le protocole d'intervention. Ce sous-échantillon comprend 412 ménages (~ 4,5 % des ménages de l'ON).

Les données agroéconomiques (tableau 1) ont été recueillies au jour le jour entre juin et décembre au cours de deux campagnes rizicoles (1989 et 1990) par des enquêteurs logeant dans les villages. Les informations concernant les caractéristiques démographiques de l'exploitation, l'équipement, l'utilisation d'engrais, la superficie cultivée et la production ont été obtenues par interview du chef d'exploitation. Le temps de travail (nombre d'heures de travail dans les rizières) a été quotidiennement observé par les enquêteurs pour tous les membres actifs de la famille et les salariés. Les enquêteurs ignoraient le groupe d'appartenance (cas/témoin) de leur village.

Deux enquêtes parasitologiques ont été menées après chacune des campagnes agricoles, l'une en décembre 1989, l'autre en décembre 1990. Le décompte des œufs de parasites a été fait pour chaque spécimen, d'urine (filtration) et de selles (technique de Kato), collecté le matin. Un traitement (prise unique de Praziquantel à 40 mg/kg) de masse a été administré à toute la population du groupe expérimental en décembre 1989, tandis que les sujets du groupe témoin recevaient un placebo (vitamine D). En décembre 1990, un traitement de masse était offert à la population du groupe témoin tandis que la population du groupe expérimental recevait un traitement sélectif (sujets infectés). Ce protocole a été approuvé par le Programme national de lutte contre la schistosomiase. Nous avons vérifié que les prévalences et les densités parasitaires ne différaient pas entre les groupes avant traitement et que ces indicateurs diminuaient après traitement dans le groupe expérimental (tableau 2).

Modèle linéaire généralisé (MLG)

Comme notre approche repose sur une comparaison de moyennes entre les groupes, nous estimons un modèle « marginal » [17], de la forme :

Où :

i = 1, ... m, est l'indice du ménage et j = 1, 2 la période d'observation ;

x₁ = période {0 : avant traitement, 1 : après traitement} ;

x₂ = groupe {0 : témoin, 1 : expérimental} ;

z_k = ensemble de covariables (continues, k = 1,..., p).

Les coefficients et leur variance sont estimés à l'aide d'équations d'estimation généralisées.

Les différents coefficients sont respectivement :

beta₁, le changement entre les deux périodes dans le groupe témoin ;

beta₂, la différence entre les deux groupes avant traitement ;

beta₁ + beta₃, le changement entre les deux périodes dans le groupe expérimental ;

beta₃ = (beta₁ + beta₃) - beta1, la différence entre les deux groupes due au traitement (ou l'effet du traitement).

Si des différences entre les deux groupes et sur la période sont observées pour des variables qui déterminent la variable expliquée, ces variables sont introduites dans le modèle en tant que covariables.

L'effet du traitement a été étudié sur deux variables normalisées - le rendement de paddy (principale culture de rente) et la productivité du travail familial - et sur une variable binomiale - la proportion de ménages également producteurs de sorgho (voir la description des différentes variables au tableau 3). Des différences ont été observées sur certaines variables qui ont alors été introduites dans le modèle (tableau 4). Aucune différence dans la demande de travail salarié n'a été observée entre les deux groupes aux deux périodes. Cette demande ayant cependant augmenté sur la période dans les deux groupes, le travail salarié a été introduit en tant que covariable.

Résultats

La forte corrélation entre les deux mesures Y_i1 et Y_i2, conduit à choisir un modèle pour données longitudinales corrélées (voir corrélation, tableau 4). Les coefficients beta₂ montrent qu'il n'y a aucune différence entre les deux groupes avant traitement et, donc, que les deux groupes sont équivalents par rapport à la variable dépendante.

Un accroissement spontané et important de deux des trois variables étudiées, le rendement de paddy et la productivité du travail familial, ont été observés sur la période dans le groupe témoin (voir les coefficients beta₁, tableau 4), tandis qu'une diminution, non attendue a priori, de la proportion d'exploitants de sorgho (voir ci-dessous) a été mise en évidence.

Venons-en maintenant aux différences, dues au traitement, entre le groupe témoin et le groupe expérimental, analysées à l'aide des coefficients beta₃. En premier lieu, on n'observe aucun effet du traitement sur le rendement de la culture de rente (paddy). Comme aucune différence avant traitement n'apparaît entre les deux groupes et qu'un accroissement important du rendement a été observé sur la période dans le groupe témoin, il apparaît que les rendements du paddy ont aussi augmenté dans le groupe expérimental, mais au même taux que dans le groupe témoin. Cet accroissement des rendements du paddy dans les deux groupes est probablement dû en partie à l'adoption progressive d'une nouvelle technique de culture, le repiquage, plus performante que le semis et en partie à l'accroissement de la productivité du travail (voir ci-après). En deuxième lieu, même si la productivité du travail familial a augmenté dans le groupe témoin, l'augmentation de cette productivité a été beaucoup plus importante dans le groupe expérimental, montrant ainsi que le traitement a eu un effet certain et positif sur cet indicateur. Sur une échelle logarithmique, un accroissement de 26 % de la production par travailleur familial/jour a été observé dans le groupe expérimental par rapport au groupe témoin. En d'autres termes, l'effet moyen du traitement approche les 2,4 kg de paddy supplémentaires par homme/jour. En troisième lieu, le traitement a un effet positif sur le sorgho dans la mesure où aucun changement n'est observé dans la proportion de ménages producteurs de sorgho dans le groupe expérimental tandis que cette proportion a fortement diminué dans le groupe témoin. Ce résultat a priori surprenant peut s'expliquer. En effet, durant la période d'étude, la culture du riz est devenue de plus en plus intensive et donc plus prenante et exigeante en travail de sorte qu'elle est entrée en concurrence avec le sorgho. Aussi, les ménages producteurs de sorgho du groupe expérimental ont-ils pu maintenir la culture de cette céréale, qui reste une culture vivrière fort appréciée, grâce au fort accroissement de la productivité du travail dans les rizières qui a permis de compenser le surcroît d'effort dû à l'intensification. A contrario, les producteurs du groupe témoin dont la productivité du travail n'a pas autant augmenté, n'ont pu compenser ce surcroît d'effort qu'au détriment de cette céréale.

Ces résultats montrent alors clairement que le net accroissement (dû au traitement) de la productivité du travail dans le groupe expérimental a été utilisé, non pour augmenter les rendements de la culture de rente, mais pour maintenir la culture du sorgho chez les ménages producteurs. Pour les ménages qui avaient déjà abandonné cette céréale, le traitement apporte du temps additionnel (on a montré par ailleurs que l'intensité du travail familial entre les deux périodes avait diminué dans le groupe expérimental mais non dans le groupe témoin [18]) qui peut être utilisé soit pour des cultures financièrement plus rentables comme l'oignon et le maraîchage qui se sont développées dès que l'ON, sur une demande pressante, a accordé des lopins de terre aux exploitations soit encore pour le loisir. Il aurait été intéressant de voir comment les ménages agricoles utilisaient effectivement leur temps additionnel, mais le suivi quotidien des activités n'a porté que sur le riz. Par ailleurs, contrairement au riz, l'oignon et le maraîchage sont des activités purement individuelles, pratiquées tant par les hommes que par les femmes, les jeunes que les moins jeunes, sur des parcelles extrêmement réduites, et dont les revenus sont jalousement gardés secrets. Pour cet ensemble de raisons, ces activités n'ont pu être correctement suivies.

Discussion

Si la question du rendement d'un investissement en santé a fait l'objet de peu d'attention jusque dans les années 80 (principalement parce qu'il était difficile d'évaluer la santé), ces dernières années ont vu se développer des travaux sur les relations entre santé et productivité. Plus d'attention a été prêtée à la définition et à la mesure de la santé même si le biais de mesure n'est pas encore pleinement résolu [11]. Par ailleurs, des méthodes et des modèles ont été développés pour contrôler les biais de sélection ou tenir compte du caractère endogène de la santé [6, 19]. En conséquence, les travaux dans ce domaine ont commencé à mettre en évidence les bénéfices économiques d'une amélioration de la santé [7] ou les relations négatives entre des indicateurs de nutrition et les indicateurs économiques (salaire, productivité du travail [6, 11]). En étudiant l'effet du paludisme sur l'efficience technique des producteurs de coton en Côte d'Ivoire, on a trouvé que le paludisme avait un effet négatif [20]. Utilisant un protocole expérimental, certains chercheurs avaient, d'une part, trouvé que la productivité et les gains des coupeurs de canne infectés par Schistosoma mansoni étaient inférieurs à ceux des coupeurs de canne sains et, d'autre part, montré que la productivité des premiers avaient crû après traitement [1].

Au-delà de la mise en évidence d'un effet économique du traitement, l'originalité des résultats présentés ici réside dans le fait que les ménages préfèrent utiliser leur temps additionnel pour le loisir ou pour maintenir la culture de céréales traditionnelles qui ne sont pas la cible des projets de développement agricole. Ces résultats montrent également que l'estimation des effets économiques de la santé sur la base d'un seul indicateur peut conduire à des conclusions erronées. Notre étude montre en effet que l'amélioration de la santé a des bénéfices économiques non pas directs (il n'y a pas d'effet du traitement sur la culture de rente), mais indirects (de par l'accroissement du temps total disponible).

CONCLUSION

Remerciements

Cette étude a obtenu le soutien du ministère des Affaires étrangères, de l'Agence française de développement (France), de la « Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit » (Allemagne) et de la Commission européenne. Nos remerciements vont aux Drs C. Werler et A. Diarra de la GTZ et du programme malien de lutte contre la schistosomiase, aux techniciens de laboratoire de l'Institut national de recherche en santé publique et du Département d'épidémiologie et des affections parasitaires à la faculté de médecine à Bamako, de B. Teme, D. Cebron et M. Traoré de l'Institut d'économie rurale. Nous sommes également redevables au personnel de l'Office du Niger, aux villageois de notre zone d'étude et aux enquêteurs sur le terrain.

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