John Libbey Eurotext

Annales de Biologie Clinique

Peptides natriurétiques : dégradation, formes circulantes, dosages et nouvelles approches thérapeutiques Volume 75, numéro 3, Mai-Juin 2017

Illustrations

  • Figure 1
  • Figure 2
  • Figure 3

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque tel que présenté dans l’algorithme de la Société européenne de cardiologie (ESC) repose sur un ensemble de tests diagnostiques intégrant l’électrocardiogramme (ECG), la radiographie du thorax, l’échocardiographie (ECGr) et le dosage des peptides natriurétiques [1]. L’ECGr reste le gold standard pour affirmer la présence d’une insuffisance cardiaque en permettant d’objectiver les volumes de remplissage, la fraction d’éjection, l’épaisseur ventriculaire et la fonction valvulaire [2]. L’ECGr est la méthode d’imagerie préférée pour des raisons d’exactitude, de disponibilité, de sécurité et de coûts. Cependant, l’ECGr nécessite une certaine expertise et n’est pas disponible en toutes circonstances. Ainsi, le dosage des peptides natriurétiques a été proposé comme aide diagnostique et se trouve dans les recommandations de l’ESC depuis 2005 [3, 4]. Les mises à jour des dernières recommandations de 2016 sont présentées sur la figure 1[1].

Utiliser les peptides natriurétiques avec un seuil diagnostique pour inclure une insuffisance cardiaque n’est pas recommandé [1]. En effet, les valeurs prédictives positives ne sont pas parfaites et peuvent conclure à un diagnostic erroné. Ces seuils d’inclusion, fonction de l’âge pour le NT-proBNP, ont été déterminés dans l’étude monocentrique PRIDE publiée en 2005 [5] et confirmés par une étude multicentrique en 2006 [6]. Même si la concentration en peptides natriurétiques est supérieure au seuil d’inclusion, l’ECGr devra impérativement être réalisée pour poser un diagnostic formel (figure 1). En effet, doser les peptides natriurétiques est surtout intéressant en vue d’exclure une insuffisance cardiaque de par sa très haute valeur prédictive négative [2]. À l’instar des recommandations européennes, le National institute of health and care excellence (NICE) ne recommande pas l’ECGr si le dosage en BNP ou NT-proBNP est inférieur au seuil décisionnel tellement la valeur prédictive négative est élevée (https://www.nice.org.uk/search?q=BNP). Bien qu’il existe au moins 6 peptides natriurétiques différents (le peptide natriurétique de type A (ANP), le peptide natriurétique de type B (BNP), le peptide natriurétique de type C (CNP), le peptide natriurétique dendroaspis (DNP), le peptide vasonatrine (VNP) et l’urodilatine d’origine rénale) [7], les dernières recommandations de l’ESC [1] et de l’American college of cardiology[8] ne se basent presque qu’exclusivement que sur l’usage du BNP et du NT-proBNP (voire du MR-proANP) pour exclure une insuffisance cardiaque aiguë [9]. Doser les peptides natriurétiques aide donc les cliniciens au diagnostic d’une insuffisance cardiaque aiguë ou chronique (classe 1 niveau A en aigu et chronique) mais peut également aider le clinicien à poser un pronostic (classe 1 niveau A en aigu et chronique). L’utilisation de ces peptides en vue de guider la thérapeutique est de plus en plus débattue dans la littérature, mais des études supplémentaires sont attendues afin d’atteindre un niveau de preuve supérieur (classe 2a niveau B en chronique et classe 2b niveau C en aigu) [8].

Les peptides natriurétiques : synthèse et effets biologiques

En 1980, De Bold et son équipe ont injecté des extraits auriculaires de rats à d’autres rats et ont mis en évidence une très forte réponse natriurétique, une diminution de la pression artérielle ainsi qu’une augmentation de l’hématocrite [10]. Le premier peptide natriurétique à avoir été isolé est l’ANP en 1984 [11] suivi du BNP (brain natriuretic peptide car isolé du cerveau de porc) en 1988 [12]. L’ANP, le BNP et le CNP présentent une structure cyclique de 17 acides aminés grâce à la présence d’un pont disulfure stable en circulation [13]. L’ANP (28 aa), le BNP (32 aa) et le CNP (22 aa) se distinguent sur base de la longueur de leurs chaînes N- et C-terminales prolongeant la partie cyclique. L’ANP et le BNP sont synthétisés dans les oreillettes (surtout ANP) et les ventricules (surtout BNP) à partir de précurseurs codés par des gènes différents. Le pré-pro-BNP est clivé en proBNP (libération d’un peptide signal de 26 aa) lui-même clivé entre les acides aminés 76 et 77 par la furine et/ou corine libérant ainsi le NT-proBNP (76 aa, inactif) et le BNP (32 aa, biologiquement actif) (figure 2). La formation de l’ANP suit la même logique : le pré-pro-ANP est clivé en proANP avant de former le fragment N-terminal NT-proANP (98 aa ; inactif) et le fragment C-terminal ANP (28 aa ; biologiquement actif) [14, 15]. Leur synthèse répond à une ischémie myocardique et/ou à une augmentation de la pression transmurale appliquée sur les cardiomyocytes. L’ANP est stocké sous forme de pro-peptide dans les granules auriculaires avant d’être sécrété dans la circulation alors que la libération du BNP dans le sang fait suite essentiellement à des modulations de la transcription génique et n’est pas stocké dans les granules des ventricules. Il faut dès lors un certain laps de temps avant de voir leurs concentrations augmenter dans le sang [16, 17]. Les peptides natriurétiques se lient à deux récepteurs membranaires : le NPR-A (récepteur du peptide natriurétique de type A) sur lequel viennent se lier l’ANP et le BNP, et le NPR-B (récepteur de type B) où se fixe le CNP. Une fois l’un de ces peptides lié au récepteur de type A ou B, il s’en suit la production du second messager GMPc (guanosine monophosphate cyclique) en regard d’une activation de la guanylate cyclase. Un troisième type de récepteur, le NPR-C, existe également. Ce dernier lie à la fois l’ANP, le BNP et le CNP mais contrairement au NPR-A et B, il n’engendre pas de transduction du signal. Une fois lié, le peptide est dégradé en intracellulaire. On parle dès lors d’un récepteur de clairance ou de dégradation [14, 17]. Il s’agit d’ailleurs d’une voie de dégradation majoritaire des peptides natriurétiques [18].

L’ANP et le BNP favorisent d’une part la natriurèse et la diurèse par effet osmotique en a) inhibant la réabsorption de sodium au niveau des tubules rénaux, b) en inhibant l’axe rénine-angiotensine-aldostérone, et c) en dilatant l’artériole afférente glomérulaire afin d’augmenter le débit de filtration rénale. D’autre part, l’ANP et le BNP entraînent une baisse de la pression artérielle par inhibition du système nerveux sympathique (diminution du débit cardiaque et de la résistance totale périphérique). Ces effets concertés permettent au cœur d’être soulagé d’une pression artérielle, d’une quantité de sel (chlorure de sodium) et d’un volume de liquide extracellulaire trop importants [19]. Ces peptides natriurétiques ont aussi démontré des effets anti-hypertrophiques et anti-fibrotiques [20, 21]. Le CNP et l’urodilatine d’origine rénale exercent quant à eux une action hormonale paracrine [14].

Formes circulantes des peptides natriurétiques : répercussions analytiques et cliniques

Le premier dosage commercial du BNP a vu le jour en 1993 au Japon sous le format d’un radio-immunodosage. À partir de 2003, les premiers dosages complétement automatisés de BNP et NT-proBNP deviennent disponibles [3]. Un tableau récapitulatif compilant les différents types de dosage a été publié par l’International federation of clinical chemistry and laboratory medicine (IFCC) en octobre 2014 (http://www.ifcc.org/ifcc-scientific-division/documents-of-the-sd/). À l’heure actuelle il existe sept trousses pour doser le BNP, onze pour le NT-proBNP et une pour le MR-proANP. Comme beaucoup d’autres immunodosages, la spécificité analytique peut être prise en défaut par l’existence de plusieurs formes circulantes et les performances cliniques des dosages peuvent être affectées.

BNP et proBNP : une complexité de formes circulantes et de processus de dégradation

Le proBNP, le NT-proBNP et le BNP sont sécrétés par le cœur et circulent aussi bien chez des sujets sains que chez des insuffisants cardiaques. À l’origine, les études utilisant des HPLC d’exclusion de taille ou des chromatographies sur gel évoquaient un BNP de bas poids moléculaire (correspondant au BNP 1-32 biologiquement actif) et un BNP de haut poids moléculaire (correspondant au proBNP 1-108), présentant le même temps d’élution que le proBNP recombinant [22]. Shimizu et son équipe ont été les premiers en 2002 à envisager que le BNP 1-32 actif pouvait ne pas être la forme majoritairement circulante chez des sujets en insuffisance cardiaque [13]. Leur analyse par HPLC en mode inverse sur la fraction correspondant au BNP obtenue par chromatographie sur gelrévèle en effet la présence de faibles quantités de BNP 1-32 ou BNP 3-32 alors que la plupart des formes immunoréactives sont éluées à un temps différent de celui du BNP 1-32. L’utilisation de la chromatographie couplée à la spectrométrie de masse a permis de confirmer que le BNP 1-32 était absent ou en très faibles concentrations chez l’insuffisant cardiaque par rapport aux formes dérivées détectées [15]. Hawkridge et al. ont comparé le dosage du BNP par un test de point-of-care immunologique (Biosite Triage) à la spectrométrie de masse chez quatre insuffisants cardiaques NYHA IV (New York Heart Association). Les valeurs mesurées par l’immunodosage renseignent des concentrations > 290 fmol/mL en moyenne pour le BNP alors que la méthode par spectrométrique de masse ne révèle pas la présence du BNP 1-32 [23]. Miller et al. ont également observé ce type de discordance avec une valeur de 722 pg/mL en immunodosage contre 19 pg/mL en spectrométrie de masse chez 39 patients en insuffisance cardiaque chronique stade NYHA I à IV [24]. Niederkofler et al. se sont aussi livrés à cet exercice et ont remarqué un dosage moyen de 37 pg/mL en immunodosage (Biosite Triage) comparé à 3,342 pg/mL pour la spectrométrie de masse chez 11 patients en insuffisance cardiaque chronique stade NYHA III ou IV [25]. Ces résultats suggèrent donc l’existence d’autres formes du BNP participant largement à l’immunoréactivité des dosages immunologiques et mettent en lumière leurs manques de spécificité. Une multitude de formes tronquées du BNP 1-32 ont en effet été mises en évidence : le BNP 3-32, le BNP 4-32 et le BNP 5-32 étant les formes prépondérantes alors que le BNP 5-31, le BNP 5-27 et le BNP 5-26 sont retrouvées en plus faibles quantités [15]. Les formes BNP 2-31, BNP 3-27, BNP 3-39, BNP 4-27, BNP 4-30, BNP 4-31, BNP 6-32 ont également été identifiées par spectrométrie de masse dans le sang de sujets en insuffisance cardiaque [24]. Hawkridge et al. parlent dès lors de « iBNP » pour qualifier ces formes immunoréactives dérivées du BNP 1-32 [23]. En moyenne, le BNP 1-32 ne représenterait qu’environ 10 % de toutes les formes de dégradation issues du BNP, suggérant ainsi une dégradation active en périphérie [25]. Le BNP 3-32, circulant lui aussi en faibles concentrations, provient de la dégradation enzymatique du BNP 1-32 via l’action de la dipeptidyl peptidase IV (DPP IV), une protéase de surface qui existe sous forme soluble dans le plasma [26]. L’insulin degrading enzyme (IDE), la néprilysine et la meprin sont d’autres enzymes intervenant dans la dégradation du BNP (figure 2) [15]. La néprylisine et le récepteur de clairance NPR-C représentent d’ailleurs les deux voies de dégradation majoritaires des peptides natriurétiques [18].

Contrairement au BNP 1-32 et à ses formes associées, le proBNP représenterait la forme majoritairement circulante chez les insuffisants cardiaques sévères [23]. L’activité natriurétique du proBNP est jugée 6 à 8 plus faible que celle du BNP 1-32 alors que le NT-proBNP est quant à lui inactif [27]. Les formes dégradées du BNP 1-32 possèdent également une activité in vivo diminuée vis-à-vis du BNP 1-32 [15, 16]. Mis ensemble, ces éléments permettent d’expliquer, du moins en partie, le paradoxe de l’insuffisance cardiaque décrit la première fois par Goetze où une forte concentration en « BNP » ne signifie pas forcément qu’un effet clinique bénéfique proportionnel sera ressenti par le patient [28, 29]. En effet, des patients ayant une forte augmentation en proBNP (moins actif) et NT-proBNP (inactif) mais une faible concentration circulante en BNP 1-32 auront une immunoréactivité « BNP » forte en raison du manque de spécificité des immunodosages actuels [23-25, 28-31]. D’autres mécanismes tels que l’activation de phosphodiestérases dégradant le GMPc ou une down-régulation des récepteurs NPR-A pourraient également expliquer ce paradoxe de l’insuffisance cardiaque [27].

Une meilleure connaissance des formes circulantes du BNP et du proBNP permet aussi d’en améliorer les dosages. En effet, les épitopes à cibler pour un dosage de BNP devraient idéalement être localisés entre les acides aminés 6 et 26 pour éviter de passer à côté des formes tronquées du BNP 1-32. Ainsi, la mesure du BNP serait en réalité la somme de toutes les formes dérivées du BNP 1-32 et non la contribution seule du BNP 1-32. Parmi les tests immunologiques disponibles sur le marché (http://www.ifcc.org/ifcc-scientific-division/documents-of-the-sd/), la plupart d’entre eux rencontrent ce critère bien qu’ils soient moins à même à détecter les formes tronquées en C-terminal. La réactivité croisée avec le proBNP peut aussi s’avérer être un avantage si on considère que l’on mesure la sécrétion totale du « BNP » [15, 31].

Des études récentes suggèrent aussi que le dosage de certaines formes spécifiques du BNP puisse avoir un avantage au détriment de dosages « totaux » englobant toutes les formes du BNP [15, 32]. En effet, les changements dans l’expression des enzymes protéolytiques cardiaques lors du remodelage ou de l’hypertrophie du cœur seraient à mettre en lien avec l’augmentation de la production de certains métabolites du BNP dans les sinus coronariens. Le pattern des formes de BNP se verrait dès lors modifié et la mesure de ceux-ci pourrait mener à un diagnostic plus précoce de l’insuffisance cardiaque. Cependant, la mesure de telles formes dans les sinus coronariens est complexe à mettre en place en pratique. Il est donc essentiel de poursuivre l’étude des différentes formes circulantes du BNP et leurs devenirs dans la circulation générale afin de pouvoir établir leur intérêt diagnostique ou la valeur ajoutée de leur combinaison [15]. Le calcul de ratios pourrait également représenter un outil diagnostique et pronostique supplémentaire. Le ratio du BNP 5-32 par rapport au BNP 3-32 mesuré par spectrométrie de masse pourrait par exemple être utile comme test d’exclusion d’une re-sténose. Si le ratio atteint la valeur de 1.52, la sensibilité et la valeur prédictive négative du test sont de 100 %. Ce seuil a été déterminé dans une population de 105 insuffisants cardiaques ayant subi une intervention coronarienne percutanée [32].

NT-proBNP : entre dégradation et glycosylation

Les enzymes clivant le BNP 1-32 sont également capables de prendre en charge le proBNP et le NT-proBNP [15] (figure 2). Foo et al. se sont intéressés aux diverses formes circulantes du NT-proBNP 1-76. Ils ont analysé le sang de 20 patients en insuffisance cardiaque (NYHA III) à l’aide d’un spectromètre de masse après immunoprécipitation et ont mis en évidence la présence de nombreuses formes tronquées en N- et C-terminal : le NT-proBNP 3-76, NT-proBNP 4-76, NT-proBNP 7-76 et le NT-proBNP 3-75. Les formes immunoréactives du NT-proBNP englobent dès lors le NT-proBNP 1-76 mais aussi ses formes tronquées de plus petites tailles lorsque l’immunodosage utilise des anticorps ne ciblant pas les régions aux extrémités N- et C-terminales [33]. En effet les anticorps de capture et de détection ciblant les épitopes 13-76 et 13-45 donnent respectivement des valeurs supérieures par rapport aux anticorps dirigés contre les épitopes 1-76 et 1-45. De façon similaire, les anticorps ciblant l’épitope 1-20 renseignent des valeurs supérieures par rapport aux dosages dirigés contre l’épitope 1-76. Il serait dès lors préférable de cibler certains épitopes (NT-proBNP 13-20 notamment) pour l’élaboration des tests immunologiques futurs afin de fournir une mesure plus standardisée du NT-proBNP.

En plus d’identifier des formes circulantes/formes tronquées issues du BNP, du NT-proBNP et du proBNP ainsi que la présence du peptide signal en circulation, l’avènement de méthodes de spectrométrie de masse sensibles a permis de mettre en évidence la présence de glycosylation sur le proBNP et NT-proBNP [15]. Cette glycosylation a lieu dans le Golgi lors de la synthèse du proBNP et est la source d’implications analytiques et cliniques. Schellenberger et al. sont les premiers à avoir établi que le proBNP est un peptide glycosylé [34]. Cette observation a aussi été réalisée par Liang et al. en 2007 [27]. Il existe au moins 7 sites de glycosylation compris dans la zone N-terminale du proBNP (1-76) : la Ser-37, la Ser-44, la Thr-48, la Ser-53 et la Thr-71 sont entièrement glycosylées alors que la Thr-36 et la Thr-58 ne le sont que partiellement [34]. En 1999, Hugues et al. ont montré que les anticorps spécifiques de la région 37-49 reconnaissent moins bien le NT-proBNP par rapport à la région 65-76 [35]. Nishikimi et al. ont aussi montré que les anticorps de la trousse proBNP-I ciblant une région centrale (39-50) ne mesuraient seulement que 20 % du NT-proBNP circulant [36]. La trousse de Roche NT-proBNP-II 42-46 est sans doute également affectée par la glycosylation de par son profil de détection semblable. Enfin, Seferian et al. ont testé 17 combinaisons d’immunodosages avant et après une étape de déglycosylation (O-glycosidase ; sialidase A ; β (1-4) galactosidase et β-N-acétylhexosaminidase ; pH 6 1,5h) chez des patients en insuffisance cardiaque. Les dosages réalisés après déglycosylation et ciblant la région 28-56 ont renseigné des concentrations en NT-proBNP jusqu’à 50 fois supérieures à la situation sans enzymes de déglycosylation. À côté de cette déglycosylation enzymatique, les auteurs proposent également de cibler les régions 13-24 et 63-76 qui se révèlent ne pas être glycosylées. Ils ont en effet réussi à obtenir des taux en NT-proBNP majorés d’un facteur 14 en utilisant un dosage ciblant les régions 13-20 et 63-71.

L’autre conséquence de la glycosylation est l’incapacité de la furine et de la corine à générer le NT-proBNP (1-76) et le BNP (1-32) au départ du proBNP (1-108) lorsque ce dernier est glycosylé en position 71. Il existe néanmoins environ 30 % du proBNP qui n’est pas glycosylé en position 71 expliquant pourquoi il est tout de même possible de doser le NT-proBNP chez des patients en insuffisance cardiaque [37]. Bien qu’il ait été montré que la glycosylation empêche la bonne liaison antigène-anticorps, son impact clinique n’a été évalué que très récemment dans l’étude de Rosjo [38]. Les auteurs ont mesuré le NT-proBNP chez 309 patients en dyspnée aiguë (46 % diagnostiqués comme étant insuffisants cardiaques selon la définition de l’ESC [2]) avant et après une étape de déglycosylation (clive les liens O et N, Glycoprotein Deglycosylation kit, Calbiochem #362280, Merck Millipore tampon pH 6 ; 24h à 37 ̊C) grâce à l’immunodosage de Roche (Elecsys proBNP II 42-46). Dans un premier temps, ils ont confirmé les données de la littérature en obtenant respectivement un taux en NT-proBNP significativement supérieur après déglycosylation (7497 ng/L (3 374-14 915) vs 798 ng/mL (332-2 296) p < 0,001). Dans un deuxième temps, il a été question de mettre en lien ces informations avec des implications cliniques. Le NT-proBNP et le NT-proBNP total (= NT-proBNP après déglycosylation) sont tous deux ressortis comme étant prédictifs de la mortalité dans des modèles multivariés séparés. Cependant, ajouter le NT-proBNP total au modèle de risque augmente significativement la classification des patients (IRN 0,24 (0,004-0,384)) par rapport aux tubes non traités (IRN 0,18 (-0,046-0,338)). Ainsi le NT-proBNP total est plus étroitement associé à la mortalité que le NT-proBNP sans traitement enzymatique. Néanmoins, la déglycosylation n’a pas permis de mieux discriminer les patients en insuffisance cardiaque de ceux avec une dyspnée d’origine non cardiaque (AUC 0,871 (0,829-0,907) vs 0,852 (0,807-0,890) 95 % IC). Les auteurs nuancent ces résultats en concluant que l’impact de la glycosylation n’est que modéré et que des études multicentriques de grande envergure sont attendues afin de démontrer un avantage clair en termes de diagnostic et pronostic.

Nouvelles perspectives thérapeutiques

Les recommandations actuelles préconisent d’inclure dans le traitement des insuffisants cardiaques à fraction d’éjection réduite un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (Sartan) [1, 8]. Des combinaisons thérapeutiques basées sur ces molécules ont ainsi été envisagées tout comme des approches innovantes permettant l’exploitation des effets bénéfiques des peptides natriurétiques [39]. L’utilisation de BNP par voie parentérale a été suggérée dans un premier temps. Bien que prometteur, il s’est avéré que son usage en tant que médicament (nésiritide) n’ait pas mené à une réduction de la mortalité et du nombre d’hospitalisations dans les études à larges échelles [40]. L’ANP (carpéritide) est aussi utilisé pour traiter l’insuffisance cardiaque aiguë au Japon, mais les preuves appuyant son usage ne sont actuellement pas suffisamment étayées [41]. L’usage du pro-ANP et du M-ANP en tant que médicament ont également été suggérés. Le pro-ANP (précurseur de l’ANP) a montré des effets diurétiques et natriurétiques ainsi qu’une vasodilation rénale supérieurs à l’ANP et au BNP chez le chien [42]. Le M-ANP est quant à lui un peptide dérivé de l’ANP résistant à la protéolyse qui diminue la pression sanguine via ses effets vasodilatateurs, de diurèse et via ses propriétés suppressives de l’aldostérone dans des modèles animaux [43]. Ces deux peptides sont toujours en cours d’évaluation afin de transposer ces résultats chez l’humain. La maîtrise des formes circulantes et des enzymes de dégradation du BNP a plus récemment offert de nouvelles perspectives thérapeutiques [30, 39]. En effet, la connaissance de l’action de la néprilysine sur le BNP a permis le développement d’un nouveau médicament (LCZ696, Novartis) conjuguant un inhibiteur de néprilysine (sacubitril) à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, le valsartan [44]. Le mécanisme d’action du LCZ696 est présenté sur la figure 3. Les effets bénéfiques de ce traitement ont pu être démontrés dans l’étude PARADIGM-HF avec entre autre une réduction de la mortalité cardiovasculaire et de la réadmission en milieu hospitalier pour insuffisance cardiaque de 20 % ainsi qu’une réduction de mortalité toute cause de 16 % [44]. Ces résultats ont été recueillis auprès de patients souffrant d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (< 40 %). L’étude PARAMOUNT est actuellement en train de déterminer si ces résultats pourront être transposés aux insuffisants cardiaques à fraction d’éjection préservée (≥ 50 %) [45]. Les inhibiteurs de la néprilysine ne sont pas utilisés seuls car cette enzyme dégrade aussi l’angiotensine II [39]. Il a fallu combiner un inhibiteur de la néprilysine avec un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine pour qu’un effet supérieur puisse être obtenu par rapport au traitement de référence que représente l’énalapril [44]. Historiquement, la première association à avoir été testée combinait un inhibiteur de la néprilysine avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) [39], mais l’étude OVERTURE n’a pas permis de mettre en évidence un avantage significatif par rapport à l’énalapril [46].

La néprylisine dégrade des épitopes normalement reconnus par les immunodosages ciblant le BNP. Ainsi les concentrations mesurées en BNP doivent être majorées lors de la prise d’inhibiteur de la néprilysine. L’étude PARADIGM-HF a montré une augmentation de BNP de l’ordre de 50 pg/mL et ce quatre semaines après avoir débuté le traitement alors que le taux en BNP s’est révélé être plus bas 8 mois plus tard. Cette dernière observation est sans doute à mettre en lien avec un effet bénéfique ressenti sur le cœur qui sécrète alors moins de peptides natriurétiques. Le NT-proBNP ne semble quant à lui pas sensible à l’action de la néprilysine (figure 2) et ses taux mesurés lors de l’étude PARADIGM-HF ont diminué au cours du temps, signant très probablement un effet bénéfique sur l’insuffisance cardiaque comme le BNP [44, 47]. Néanmoins, en raison de la complexité des formes circulantes des peptides natriurétiques et de leurs processus de dégradation, ces observations devraient être nuancées. En effet, une étude in vitro récente a permis d’exposer le BNP et le proBNP à la néprilysine pendant 6 heures [47]. Différents dosages furent utilisés dans cette étude (un immunodosage KY-BNP-II (14-21)-50E1 (26-32) et un immunodosage SES-BNP 24C5 (11-17)-Ab-BNP). L’immunoréactivité des deux dosages chute proportionnellement à la durée d’incubation, mais l’immunodosage ciblant l’épitope 11-17 renseigne des taux en BNP moins abaissés (immunoréactivité de 62,4 % à 4h) par rapport à la méthode ciblant les épitopes 14-21 et 26-32 (immunoréactivité de 7,4 % à 4h). Ces résultats nous indiquent que les immunodosages ne se comportent pas tous de la même façon en présence de néprilysine et, par extension, en présence d’un inhibiteur de la néprilysine. Cibler des épitopes vulnérables à la néprilysine (4-5 et 17-18) nous expose dès lors à une augmentation des taux en BNP plus importante lors de la prise de LCZ696. Les taux mesurés en BNP ne pourraient dès lors plus être le reflet réel de la fonction cardiaque et mener à de mauvaises interprétations. Cependant, puisque le proBNP est la forme majoritairement circulante chez un sujet en insuffisance cardiaque [23], que tous les immunodosages actuels présentent un profil de réactivité croisée important entre le BNP et le proBNP [23-25, 28-31] et que le proBNP (glycosylé ou non) n’est pas dégradé par la néprilysine, il ne semble pas que le LCZ696 puisse engendrer des modifications significatives dans les dosages en BNP [47]. Certains auteurs suggèrent d’utiliser uniquement le NT-proBNP comme biomarqueur cardiaque étant donné que ce dernier n’est pas sensible à l’action de la néprilysine [30]. Néanmoins, il n’est pas simple en pratique de migrer d’un dosage de BNP vers le NT-proBNP, du moins dans un premier temps. Dès lors les cliniciens doivent être très attentifs et critiques lors de l’interprétation des taux en BNP et NT-proBNP chez leurs patients prenant un inhibiteur de néprilysine en regard des données actuellement disponibles.

Conclusion

Le dosage du BNP et du NT-proBNP est un outil important dans le diagnostic et le pronostic de l’insuffisance cardiaque, systématiquement repris dans les recommandations des sociétés européenne et nord-américaine de cardiologie depuis plus d’une dizaine d’années. Notre compréhension des formes circulantes et des étapes de dégradation des différents peptides natriurétiques n’a cessé de s’améliorer et a d’ailleurs récemment permis de mettre au point une thérapeutique efficace dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Il s’agit d’un système très complexe comprenant à la fois le BNP, le NT-proBNP et le proBNP (y compris le peptide signal), mais aussi toutes leurs formes dégradées et glycosylées. La spécificité analytique des dosages de peptides natriurétiques est donc prise en défaut. Certaines lignes de conduites sont proposées dans la littérature : éviter de cibler les épitopes localisés en positions N et C terminales afin de prendre en compte toutes les formes dégradées (concept de « iBNP »), utiliser des enzymes de déglycosylation ou des anticorps ciblant des régions non glycosylées ou encore privilégier des anticorps ne ciblant pas les parties vulnérables de ces peptides à la néprilysine. Néanmoins, un travail important de standardisation reste à accomplir et permettra certainement une optimisation des performances cliniques. Le rôle des sociétés scientifiques et des biologistes est fondamental pour poursuive cet effort de standardisation.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.