La prise de décision chez le sujet âgé : quels outils d'évaluation pour le clinicien ?

ARTICLE

Auteur(s) : Caroline Hommet^1,2,3, Thierry Constans^1,2, Boriana Atanasova³, Karl Mondon^2,3

¹Service de médecine interne gériatrique, CHU de Tours et Université F. Rabelais, Tours
²CMRR région Centre, CHU de Tours
³Inserm U930 ERL, CNRS 3106, Université F. Rabelais, Tours

Points clés

• • La prise de décision peut être considérée comme une compétence multidimensionnelle.
• • Elle repose sur des processus cognitifs complexes impliquant le cortex préfrontal.
• • Le vieillissement a des conséquences fonctionnelles et structurelles en particulier sur le cortex préfrontal.
• • Les tests évaluant le fonctionnement des régions orbitofrontales sont rares en pratique clinique.
• • Les conséquences sociales d'un défaut de prise de décision chez les sujets âgés sont multiples.

Il est habituel de percevoir le vieillissement cognitif comme un phénomène « négatif ». En effet, certaines capacités sont altérées au cours du vieillissement, en particulier les compétences complexes comme l'attention, la perception, le raisonnement ou encore la mémoire. Mais, à l'inverse, d'autres compétences qualifiées de « surapprises » comme le vocabulaire, le langage, sont conservées [1, 2].

L'évaluation de la prise de décision se situe aux confins de plusieurs disciplines, car elle implique les sciences sociales, comportementales et neuropsychologiques. L'objectif de cette revue est d'analyser les facteurs intervenant dans la prise de décision et d'étudier l'impact du vieillissement sur ces facteurs à la lumière des données actuelles des connaissances sur le vieillissement cognitif, et de présenter les méthodes permettant d'évaluer les capacités de prise de décision. Alors que cette évaluation apparaît nécessaire du fait de leur retentissement dans la vie quotidienne chez les sujets âgés, les outils permettant cette évaluation sont encore rares et souvent peu adaptés à la pratique clinique, ainsi qu'à la composante multidimentionnelle de cette fonction.

Définition et étapes de la prise de décision

La prise de décision peut être considérée comme une compétence multidimensionnelle. Elle repose sur des processus complexes et met en jeu des facteurs situationnels, des facteurs collectifs et sociaux, ainsi que des processus cognitifs non accessibles à l'observation directe comme l'anticipation, le raisonnement, l'attention, la mémoire (apprentissage et mémoire de travail) et les fonctions exécutives. Elle dépend de trois processus principaux temporellement distincts : l'accès et l'établissement de préférences parmi plusieurs options, la sélection et l'exécution de l'action et enfin l'évaluation du résultat [3, 4]. Ces trois processus permettent de juger, comparer, évaluer et ainsi de réaliser un choix qui aboutit à une action dirigée vers un but.

La prise de décision s'exerce dans différents contextes [5, 6] : elle est explicite ou implicite et comporte ou non une prise de risque. Ainsi distingue-t-on la prise de décision avec certitude (lorsque la conséquence du choix est quasi certaine) et la prise de décision en situation d'incertitude. Dans cette dernière situation, on peut envisager deux cas. Le premier est une décision avec prise de risque lorsque la conséquence est définie par une probabilité [7, 8]. La prise de décision implique alors une stratégie prospective, en d'autres termes un calcul du risque. Le deuxième cas est la prise de décision dans une situation dite ambiguë, lorsque les conséquences de la décision ne sont pas connues et la prise de risque incertaine [9]. Ces différentes dimensions ont donné lieu à l'élaboration d'outils d'évaluation qui sont présentés ultérieurement dans ce travail.

Le support anatomique de la prise de décision

Plusieurs modèles conceptuels des fonctions exécutives ont été proposés (tableau 1), ce qui témoigne de la complexité de cette dimension du fonctionnement cognitif [11]. Shallice [12] a proposé un modèle du contrôle attentionnel qui repose sur la notion de schémas d'action dont la mise en œuvre se ferait inconsciemment en réponse à des informations perçues. L'activation de plusieurs schémas d'action simultanément serait contrôlée par un système « gestionnaire de conflits » afin de proposer un schéma d'action particulier. À partir de cette démarche conceptuelle, Shallice et al. [13] ont proposé une fragmentation du système de contrôle exécutif en au moins trois étapes : l'élaboration d'un schéma temporaire d'action, la mise en œuvre de ce schéma temporaire et enfin son évaluation. Stuss et al. [14] ont défini les fonctions exécutives comme les opérations mentales nécessaires pour élaborer et contrôler des comportements dirigés vers un but. La phase d'activation permet la mobilisation des ressources sur une tâche spécifique. Le maintien permet la sélection des réponses et le contrôle. Miyake et al. [15] ont proposé une dissociation des fonctions exécutives en termes de mise à jour (modification du contenu de la mémoire de travail en fonction de nouvelles entrées), flexibilité (permettant le passage d'un processus à un autre) et inhibition (permettant d'éviter les informations non pertinentes). Le concept de comportements volontaires dirigés vers un but comprend ainsi 4 étapes : la motivation, le plan d'action et son exécution, et enfin le contrôle, étape qui permet de s'assurer que le comportement effectué correspond aux objectifs de l'action [16].

Les travaux menés chez des sujets cérébrolésés ont conduit à l'identification des régions cérébrales impliquées dans la prise de décision et sont aussi à l'origine des méthodes expérimentales d'évaluation de la prise de décision [7, 17-19]. Ainsi le contraste décrit chez certains patients cérébrolésés frontaux, entre de bonnes performances dans les mesures du fonctionnement du lobe frontal (fonctions exécutives), l'absence de troubles des fonctions instrumentales et la présence de troubles du comportement social [13, 20], a conduit à envisager le cortex préfrontal (CPF) comme une entité à trois dimensions anatomofonctionnelles : le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL), le cortex orbitofrontal (CPFO) et le cortex médian (CPFM). Le cortex dorsolatéral est impliqué dans le fonctionnement exécutif et la mémoire de travail, le cortex médian dans l'auto génération des comportements et enfin le cortex orbitofrontal dans l'affectivité, la sensibilité au renforcement et la motivation, en d'autres termes, l'adaptation sociale. Les lésions des régions orbito-ventro-médianes (CPFOM) ont ainsi des conséquences sur le comportement social et sur la prise de décision [21].

Toutefois les processus cognitifs mis en jeu dans la prise de décision ne peuvent être envisagés sans l'implication de processus affectifs en particulier l'émotion, la motivation et la personnalité [3]. L'hypothèse des marqueurs somatiques propose que « émotions et sentiments » influencent la prise de décision en fonction de l'expérience du sujet [18, 19, 22]. Cette hypothèse repose sur les travaux menés chez des sujets cérébrolésés chez lesquels des lésions du CPFOM empêchent la capacité d'utiliser des signaux somatiques (émotionnels) qui sont nécessaires à une prise de décision avantageuse [18, 19, 22]. Les marqueurs somatiques, acquis au cours de la socialisation et de l'éducation, opèrent ainsi comme un signal qui alerte sur le bon ou mauvais côté de certaines options. L'originalité de cette hypothèse des marqueurs somatiques est de souligner la place prise par les processus émotionnels dans la prise de décision qui jusqu'ici n'apparaissait pas dans les modèles cognitifs.

Ainsi le support anatomique de la prise de décision repose avant tout sur le CPF, structure particulièrement sensible aux effets du vieillissement.

Tableau 1 Fonctions exécutives : modèles conceptuels.Table 1. Executive functions : conceptual models.

L'hypothèse frontale du vieillissement

Plusieurs théories ont été avancées pour rendre compte des modifications des performances chez les sujets âgés : le ralentissement de la vitesse de traitement, la réduction des ressources attentionnelles et enfin l'hypothèse frontale du vieillissement. La première hypothèse rend la réduction de la vitesse de traitement de l'information responsable des effets de l'âge sur les performances cognitives, en particulier dans les domaines de la mémoire, des processus perceptifs et moteurs [26, 27]. La deuxième hypothèse est celle du déficit attentionnel. Les sujets âgés auraient une réduction des capacités attentionnelles disponibles pour initier les opérations cognitives [28]. La troisième hypothèse est l'hypothèse exécutivo-frontale du vieillissement [24, 29-31], qui envisage les changements liés à l'âge dans différents domaines de la cognition comme la conséquence de la vulnérabilité particulière des lobes frontaux. Les fonctions exécutives seraient ainsi particulièrement sensibles au vieillissement entraînant un retentissement sur de nombreuses habiletés cognitives. À l'appui de cette dernière hypothèse, des modifications cérébrales structurales des lobes frontaux ont été mises en évidence au cours du vieillissement. Le vieillissement est associé à une diminution du volume cérébral, une raréfaction des neurones et une perte synaptique [32]. De plus, il s'accompagne d'une diminution de la concentration en neuromédiateurs [33, 34] et d'une réduction du nombre et des capacités fonctionnelles des récepteurs. L'hypothèse dite exécutivo-frontale du vieillissement trouve pour support des arguments issus de la neuropsychologie et de l'imagerie cérébrale.

Les travaux issus de la neuropsychologie confirment que les domaines de la cognition les plus sensibles aux effets du vieillissement sont la mémoire de travail, la formation de concepts, l'inhibition [23, 24], fonctions qui sont sous-tendues par le CPF. Les travaux menés en imagerie anatomique ont confirmé que le CPF apparaissait plus vulnérable que d'autres régions du cerveau aux effets du vieillissement, tant dans les études transversales que longitudinales [35-41]. Le volume du CPF diminue de façon linéaire avec l'âge, à l'inverse du volume hippocampique qui reste stable au moins jusqu'à l'âge de 60 ans [42].

L'imagerie fonctionnelle a confirmé l'existence d'un hypométabolisme frontal et du cortex cingulaire antérieur chez les sujets âgés [43, 44]. Ces données sont intéressantes au plan des mécanismes développementaux puisque les premières structures arrivant à maturation au cours du développement [45] semblent les plus résistantes aux effets du vieillissement alors que le CPF, qui arrive à maturation plus tardivement au cours du développement, est le plus vulnérable aux effets du vieillissement [40].

La question se pose de déterminer si l'hypothèse frontale du vieillissement peut être appliquée non seulement aux fonctions sous-tendues par le CPFDL, à savoir les processus cognitifs tels que les fonctions exécutives et la mémoire de travail, ou bien être étendue aux fonctions sous-tendues par le CPFOM.

Les outils d'évaluation de la prise de décision

Les questionnaires explorent quatre domaines essentiels intervenant dans la prise de décision : la compréhension, le raisonnement, le choix et l'appréciation. Ils concernent la capacité à voter [46] ou encore la capacité à consentir à un traitement ou à participer à une étude expérimentale [47-50]. Ils reposent alors sur des vignettes cliniques qui présentent un problème médical hypothétique, des symptômes et deux alternatives de traitement avec les bénéfices et les risques. Ces outils sont intéressants, mais ils ont des limites car ils ne renseignent pas sur le fonctionnement cognitif, ils ne sont pas validés en langue française, et leur champ d'investigation est limité.

Quelques outils issus de la neuropsychologie ont été développés à partir des hypothèses anatomiques de la prise de décision, à savoir l'implication des régions orbitofrontales. En fait, dans la pratique clinique courante, il existe peu de tests pour évaluer le fonctionnement des régions orbitofrontales. Idéalement, les outils devraient évaluer les différents modules fonctionnels tels qu'ils sont théorisés à partir des données cellulaires, anatomiques et d'organisation fonctionnelle du cortex orbitofrontal [51] : 1) aire de représentation sensorielle multimodale (en particulier olfactive) ; 2) aire de représentation intégrée de la valeur aversive ou appétitive d'un stimulus ; 3) aire d'intégration émotionnelle et motivationnelle.

L'étape sensorielle est explorée à l'aide de différents tests olfactifs comme, par exemple, le test de discrimination qualitative, le test d'identification ou encore le test de mémoire de reconnaissance [52]. Le test d'identification olfactive est le plus utilisé. Il consiste à présenter un jeu d'odeurs et de proposer une liste de 4-5 noms pour chacune des odeurs. Seul un des noms proposés est correct et le sujet a pour tâche de l'identifier. La seconde étape est explorée par l'utilisation de tests évaluant la sensibilité au renforcement des patients. Des tests informatisés ont été adaptés à partir des procédures expérimentales développées chez l'animal (singes en particulier). Le test de Rolls [53] consiste à étudier la propension des sujets à prendre en compte, dans leur stratégie comportementale à venir, les conséquences des actions passées. Le sujet est placé devant un écran tactile sur lequel est inscrit un score (zéro en début de test). Le sujet est informé qu'il doit toucher ou ne pas toucher l'écran en fonction des images qui s'y affichent, sans qu'il ne lui soit donné d'autre consigne que celle de « gagner des points ». Deux sortes d'images (A et B) défilent. Dans la première partie du test, le sujet apprend par essai-erreur qu'il gagne un point s'il appuie sur l'image A, en perd un s'il appuie sur l'image B. Une fois cette consigne apprise (et donc intégrée dans la stratégie comportementale puisque ne touchant plus que l'image A), la consigne est inversée sans que le patient n'ait été informé : ainsi A devient l'image « perdante » et B la « gagnante ». Enfin, dans un troisième temps, une phase « d'extinction » est réalisée (quelle que soit l'image touchée le patient perd un point). Ce test simple a montré sa sensibilité à l'évaluation des dysfonctionnements orbitofrontaux [54].

Une autre tâche, mieux adaptée à l'homme, est la gambling task ou test du jeu de poker [18, 19, 21, 55]. Cette épreuve s'apparente à la prise de décision réelle du fait qu'elle est réalisée sur la base de récompense/punition et relève d'un apprentissage implicite. Le but est de gagner le maximum d'argent possible en effectuant des sélections de cartes avantageuses plutôt que désavantageuses. Le sujet doit gérer 4 paquets de cartes répartis en 2 paquets à risque (paquet A et B), avantageux en gains immédiats mais conduisant à des pertes sévères, et des paquets moins risqués (C et D), moins avantageux en gains immédiats mais conduisant à des pertes faibles. Cette procédure qui amène à des prises de décision ne nécessite pas seulement une analyse cognitive de la situation, mais aussi une régulation émotionnelle. Le sujet doit se garder de choisir la récompense immédiate pour envisager le long terme. Alors que les sujets normaux apprennent, à l'issue de quelques essais, à éviter les paquets désavantageux, il n'en est pas de même pour les sujets atteints de lésions orbitofrontales [56]. Des tâches dérivées de la gambling task ont été développées comme le jeu des dés (game of dice task, GDT), qui repose toutefois, à la différence de la gambling task sur des règles explicites et stables de renforcement et punition [57]. Enfin, la troisième étape (aire d'intégration émotionnelle et motivationnelle) renvoie, en pratique clinique, à l'analyse des symptômes et aux échelles d'apathie [58, 59].

Les travaux étudiant les compétences de prise de décision chez les sujets âgés, au moyen de la gambling task sont rares et leurs résultats pas toujours univoques. Denburg et al. [60] ont comparé les performances de sujets âgés à celles de sujets jeunes, dans deux types de tâches : tâches « orbitofrontales » (gambling task) versus tâches « dorsolatérales » (tests exécutifs). Les sujets âgés étaient manifestement moins performants que les sujets jeunes dans les tâches évaluant le fonctionnement du CPFO comparées aux tâches évaluant le CPFDL, résultat confirmé par d'autres auteurs [37, 60-62]. Cependant, ces données n'ont pas été confirmées par MacPherson et al. [63] qui ont trouvé, à l'inverse, que les tâches évaluant le CPFDL étaient moins bien réalisées chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes, alors que les tâches évaluant le fonctionnement du CPFOM étaient réalisées de façon identique chez les sujets jeunes et les sujets âgés [63]. Les travaux menés en IRMf en comparant les profils d'activation cérébrale entre sujets jeunes (20-40 ans) et sujets âgés (plus de 60 ans) dans une tâche évaluant le fonctionnement du cortex orbitofrontal versus le cortex préfrontal dorsolatéral, ont confirmé l'existence de profils d'activation différents en fonction de l'âge [37]. Chez les sujets âgés, les activations plus postérieures étaient associées à de meilleures performances, ce qui suggère l'implication de mécanismes de compensation par mise en jeu de nouvelles régions.

Conclusion

Références

2 Park DC, Gutchess AH. Aging, cognition, and culture : a neuroscientific perspective. Neurosci Biobehav Rev 2002 ; 26 : 859-67.

3 Ernst M, Paulus MP. Neurobiology of decision making : a selective review from a neurocognitive and clinical perspective. Biol Psychiatry 2005 ; 58 : 597-604.

4 Schall JD. Decision making : neural correlates of response time. Curr Biol 2002 ; 12 : R800-R801.

5 Brand M, Labudda K, Markowitsch HJ. Neuropsychological correlates of decision-making in ambiguous and risky situations. Neural Netw 2006 ; 19 : 1266-76.

6 Brand M, Heinze K, Labudda K, Markowitsch HJ. The role of strategies in deciding advantageously in ambiguous and risky situations. Cogn Process 2008 ; 9 : 159-73.

7 Bechara A. The role of emotion in decision-making : evidence from neurological patients with orbitofrontal damage. Brain Cogn 2004 ; 55 : 30-40.

8 Lee D. Neural basis of quasi-rational decision making. Curr Opin Neurobiol 2006 ; 16 : 191-8.

9 Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. The Iowa Gambling Task and the somatic marker hypothesis : some questions and answers. Trends Cogn Sci 2005 ; 9 : 159-62 ; discussion : 162-4.

10 Lezak M, Loring D, Howieson D, Howieson H, Hannay H. Neuropsychological assessment. 4th edition. Oxford : Oxford University Press, 2004.

11 Godefroy O, Jeannerod M, Allain P, Le Gall D. Lobe frontal, fonctions exécutives et contrôle cognitif. Rev Neurol (Paris) 2008 ; 164 (Suppl. 3) : S119-S127.

12 Shallice T. Specific impairments of planning. In : Broadbent D, Weiskrantz L, eds. The neuropsychology of cognitive functions. Londres : The Royal Society, 1982 : 199-209.

13 Shallice T, Burgess PW. Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man. Brain 1991 ; 114 : 727-41.

14 Stuss DT, Eskes G, Foster J. Experimental neuropsychological studies of frontal lobe functions. In : Boller F, Grafman J, eds. Handbook of neuropsychology. Volume 9. Amsterdam : Elsevier, 1994.

15 Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager TD. The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex “Frontal Lobe” tasks : a latent variable analysis. Cogn Psychol 2000 ; 41 : 49-100.

16 Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex 2006 ; 16 : 916-28.

17 Damasio AR, Grabowski TJ, Bechara A, Damasio H, Ponto LL, Parvizi J, et al. Subcortical and cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions. Nat Neurosci 2000 ; 3 : 1049-56.

18 Bechara A, Tranel D, Damasio H, Damasio AR. Failure to respond autonomically to anticipated future outcomes following damage to prefrontal cortex. Cereb Cortex 1996 ; 6 : 215-25.

19 Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science 1997 ; 275 : 1293-5.

20 Brazzelli M, Colombo N, Della Sala S, Spinnler H. Spared and impaired cognitive abilities after bilateral frontal damage. Cortex 1994 ; 30 : 27-51.

21 Bechara A, Damasio AR, Damasio H, Anderson SW. Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition 1994 ; 50 : 7-15.

22 Damasio AR. The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1996 ; 351 : 1413-20.

23 Raz N, Williamson A, Gunning-Dixon F, Head D, Acker JD. Neuroanatomical and cognitive correlates of adult age differences in acquisition of a perceptual-motor skill. Microsc Res Tech 2000 ; 51 : 85-93.

24 West RL. An application of prefrontal cortex function theory to cognitive aging. Psychol Bull 1996 ; 120 : 272-92.

25 Daigneault S, Braun CM, Whitaker HA. An empirical test of two opposing theoretical models of prefrontal function. Brain Cogn 1992 ; 19 : 48-71.

26 Salthouse TA. The processing-speed theory of adult age differences in cognition. Psychol Rev 1996 ; 103 : 403-28.

27 Perrotin A, Isingrini M, Souchay C, Clarys D, Taconnat L. Episodic feeling-of-knowing accuracy and cued recall in the elderly : evidence for double dissociation involving executive functioning and processing speed. Acta Psychol (Amst) 2006 ; 122 : 58-73.

28 Craik FI. A functionnal account of age differences in memory. In : Klix F, Hagendorf H, eds. Human memory and cognitive capabilities : mechanisms and performances. Amsterdam : Noth-Holland, 1986 : 409-22.

29 Isingrini M. Fonctions exécutives, mémoire et métamémoire dans le vieillissement normal. In : Meulemans T, Collette F, Van der Linden M, eds. Neuropsychologie des fonctions exécutives. Marseille : Solal, 2004 : 79-108.

30 West R. In defense of the frontal lobe hypothesis of cognitive aging. J Int Neuropsychol Soc 2000 ; 6 : 727-9 ; discussion : 730.

31 Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive performance : integration of structural anf functional findings. In : Craik FI, Salthouse TA, eds. The handbook of aging and cognition. Londres : Laurence Erlbaum Associates, 2000.

32 Kemper TL. The relationship of cerebral cortical changes to nuclei in the brainstem. Neurobiol Aging 1993 ; 14 : 659-60.

33 Rinne JO, Lonnberg P, Marjamaki P. Human brain methionine- and leucine-enkephalins and their receptors during ageing. Brain Res 1993 ; 624 : 131-6.

34 Rinne JO, Hietala J, Ruotsalainen U, Sako E, Laihinen A, Nagren K, et al. Decrease in human striatal dopamine D2 receptor density with age : a PET study with [11C]raclopride. J Cereb Blood Flow Metab 1993 ; 13 : 310-4.

35 Abe T, Bereczki D, Takahashi Y, Tashiro M, Iwata R, Itoh M. Medial frontal cortex perfusion abnormalities as evaluated by positron emission tomography in women with climacteric symptoms. Menopause 2006 ; 13 : 891-901.

36 Convit A, Wolf OT, de Leon MJ, Patalinjug M, Kandil E, Caraos C, et al. Volumetric analysis of the pre-frontal regions : findings in aging and schizophrenia. Psychiatry Res 2001 ; 107 : 61-73.

37 Resnick SM, Lamar M, Driscoll I. Vulnerability of the orbitofrontal cortex to age-associated structural and functional brain changes. Ann NY Acad Sci 2007 ; 1121 : 562-75.

38 Resnick SM, Goldszal AF, Davatzikos C, Golski S, Kraut MA, Metter EJ, et al. One-year age changes in MRI brain volumes in older adults. Cereb Cortex 2000 ; 10 : 464-72.

39 Resnick SM, Pham DL, Kraut MA, Zonderman AB, Davatzikos C. Longitudinal magnetic resonance imaging studies of older adults : a shrinking brain. J Neurosci 2003 ; 23 : 3295-301.

40 Kalpouzos G, Eustache F, Desgranges B. Réserve cognitive et réseaux neuronaux dans le vieillissement normal et la maladie d'Alzheimer. Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008 ; 6 : 97-105.

41 Good CD, Johnsrude I, Ashburner J, Henson RN, Friston KJ, Frackowiak RS. Cerebral asymmetry and the effects of sex and handedness on brain structure : a voxel-based morphometric analysis of 465 normal adult human brains. Neuroimage 2001 ; 14 : 685-700.

42 Tisserand DJ, van Boxtel MP, Pruessner JC, Hofman P, Evans AC, Jolles J. A voxel-based morphometric study to determine individual differences in gray matter density associated with age and cognitive change over time. Cereb Cortex 2004 ; 14 : 966-73.

43 Yanase D, Matsunari I, Yajima K, Chen W, Fujikawa A, Nishimura S, et al. Brain FDG PET study of normal aging in Japanese : effect of atrophy correction. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005 ; 32 : 794-805.

44 Willis MW, Ketter TA, Kimbrell TA, George MS, Herscovitch P, Danielson AL, et al. Age, sex and laterality effects on cerebral glucose metabolism in healthy adults. Psychiatry Res 2002 ; 114 : 23-37.

45 Chugani HT. A critical period of brain development : studies of cerebral glucose utilization with PET. Prev Med 1998 ; 27 : 184-8.

46 Appelbaum PS, Bonnie RJ, Karlawish JH. The capacity to vote of persons with Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 2005 ; 162 : 2094-100.

47 Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1834-40.

48 Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE. Assessing the competency of patients with Alzheimer's disease under different legal standards. A prototype instrument. Arch Neurol 1995 ; 52 : 949-54.

49 Marson DC, Cody HA, Ingram KK, Harrell LE. Neuropsychologic predictors of competency in Alzheimer's disease using a rational reasons legal standard. Arch Neurol 1995 ; 52 : 955-9.

50 Marson DC, Chatterjee A, Ingram KK, Harrell LE. Toward a neurologic model of competency : cognitive predictors of capacity to consent in Alzheimer's disease using three different legal standards. Neurology 1996 ; 46 : 666-72.

51 Kringelbach ML. The human orbitofrontal cortex : linking reward to hedonic experience. Nat Rev Neurosci 2005 ; 6 : 691-702.

52 Doty RL. Office procedures for quantitative assessment of olfactory function. Am J Rhinol 2007 ; 21 : 460-73.

53 Rolls ET, Hornak J, Wade D, McGrath J. Emotion-related learning in patients with social and emotional changes associated with frontal lobe damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 ; 57 : 1518-24.

54 Czernecki V, Pillon B, Houeto JL, Pochon JB, Levy R, Dubois B. Motivation, reward, and Parkinson's disease : influence of dopatherapy. Neuropsychologia 2002 ; 40 : 2257-67.

55 Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000 ; 10 : 295-307.

56 Bechara A, Van Der Linden M. Decision-making and impulse control after frontal lobe injuries. Curr Opin Neurol 2005 ; 18 : 734-9.

57 Brand M, Fujiwara E, Borsutzky S, Kalbe E, Kessler J, Markowitsch HJ. Decision-making deficits of Korsakoff patients in a new gambling task with explicit rules : associations with executive functions. Neuropsychology 2005 ; 19 : 267-77.

58 Starkstein SE, Mayberg HS, Preziosi TJ, Andrezejewski P, Leiguarda R, Robinson RG. Reliability, validity, and clinical correlates of apathy in Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992 ; 4 : 134-9.

59 Robert PH, Clairet S, Benoit M, Koutaich J, Bertogliati C, Tible O, et al. The apathy inventory : assessment of apathy and awareness in Alzheimer's disease, Parkinson's disease and mild cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2002 ; 17 : 1099-105.

60 Denburg NL, Cole CA, Hernandez M, Yamada TH, Tranel D, Bechara A, et al. The orbitofrontal cortex, real-world decision making, and normal aging. Ann NY Acad Sci 2007 ; 1121 : 480-98.

61 Denburg NL, Tranel D, Bechara A. The ability to decide advantageously declines prematurely in some normal older persons. Neuropsychologia 2005 ; 43 : 1099-106.

62 Lamar M, Yousem DM, Resnick SM. Age differences in orbitofrontal activation : an fMRI investigation of delayed match and nonmatch to sample. Neuroimage 2004 ; 21 : 1368-76.

63 MacPherson SE, Phillips LH, Della Sala S. Age, executive function, and social decision making : a dorsolateral prefrontal theory of cognitive aging. Psychol Aging 2002 ; 17 : 598-609.