Exploration des métrorragies postménopausiques par hystéroscopie : à propos de 94 cas

ARTICLE

Auteur(s) : Sahbi Kebaili, Mohamel Dhouib, Kais Chaabane, Afef Chtioui, Habib Amouri, Belhassen Ben Ayed, Mohamed Guermazi

Service de Gynécologie-obstétrique CHU Hédi-Chaker Sfax Tunisie

Les métrorragies postménopausiques constituent le motif de prés de 70 % des consultations en gynécologie. Elles peuvent révéler également au décours de leur exploration une pathologie bénigne ou maligne. La survenue de métrorragies en postménopause justifie bien de la mise en route d'un bilan paraclinique à la recherche d'une cause organique (figure 1).

L'hystérosalpingographie et la biopsie de l'endomètre à l'aveugle sont restées pour longtemps les seules techniques d'exploration de la cavité utérine.

Depuis quelques années, le champ d'investigations s'est élargi, notamment avec le développement de l'échographie endovaginale (éventuellement couplée au doppler couleur) et l'avènement de l'hystéroscopie. Ces deux examens constituent à l'heure actuelle les éléments clés de la recherche étiologique devant des métrorragies postménopausiques.

Dans notre travail, nous étudions, chez 94 patientes, l'apport de l'hystéroscopie dans l'exploration des métrorragies en postménopause.

Matériel et méthode

L'hystéroscope conventionnel qui a été utilisé est une fibre optique de 4 mm de diamètre, couplée à une caméra et à un moniteur haute définition (21 pouces) ainsi qu'à une source de lumière froide lampe halogène xénon de 250 Watts.

Pour l'hystéroscopie ambulatoire, nous avons utilisé un minihystéroscope type 1 T flexible.

Le moyen de distension de la cavité utérine a été le sérum physiologique. L'optique a été introduite dans le canal cervico-isthmique généralement après dilatation cervicale aux bougies de Hégar. La dilatation est progressive, faite jusqu'à la bougie n^o 10.

Dans tous les cas, une hystéroscopie diagnostique a été réalisée. La cavité utérine a été explorée sur toutes ses faces, de même, la zone de l'isthme utérin et le canal cervical.

Au décours de ce premier temps diagnostique, on a procédé au curetage biopsique de l'endomètre (CBE) et à la résection endoscopique de toute lésion endocavitaire diagnostiquée.

Résultats

Profil des patientes

Antécédents personnels

Dans notre série, neuf patientes avaient des antécédents de cancer du sein, quatre parmi elles ont eu des récepteurs hormonaux positifs et ont été traitées donc par le tamoxifène à une dose de 20 mg/j.

Hystéroscopie : procédures, résultats et corrélations histologiques

Type d'anesthésie

L'hystéroscopie a été réalisée dans la majorité des cas sous anesthésie générale, soit dans 95 % des cas.

L'anesthésie locale par le bloc paracervical utilisant la xylocaïne^® 2 % a été réalisée dans 4,5 % des cas.

Toutes les hystéroscopies faites dans notre série se sont déroulées sans incident.

Tableau 1 Type d'anesthésie utilisée lors de l'hystéroscopie.

Table 1. Type of anaesthesia used for hysteroscopy.

Dilatation cervicale

Gestes associés

CBE

Le CBE a été jugé peu productif dans plus de la moitié des cas (58,5 % des cas). Il faut, toutefois, signaler que parmi ces cas, 15 curetages biopsiques n'ont pas été concluants, car jugés insuffisants pour l'étude histologique (prélèvement non contributif).

Hystéroscopie opératoire

Biopsie cervicale

Constatations hystéroscopiques

L'hystéroscopie a conclu à un aspect atrophique de la muqueuse utérine chez 71 patientes (75 % des cas), il s'agit de l'aspect hystéroscopique le plus fréquemment noté. L'atrophie retrouvée était associée à un polype de l'endomètre dans 14 cas, à un myome sous-muqueux dans huit cas et à un myome intracavitaire dans deux cas.

L'aspect hystéroscopique a été en faveur d'une hyperplasie de l'endomètre chez 35 patientes (34 % des cas) ; chez 12 parmi eux, l'hyperplasie de l'endomètre s'est révélée polyploïde.

Un polype de l'endomètre a été révélé par l'hystéroscopie chez 43 femmes, à noter que l'association polype endocervical et polype de l'endomètre a été observée uniquement chez quatre patientes. Un polype endocervical a été retrouvé seul dans 15 cas.

Enfin, l'hystéroscopie a permis, chez une patiente de révéler une cloison utérine.

Tableau 2 Aspects hystéroscopiques constatés.

Table 2. Observations during hysteroscopy.

Résultats anatomopathologiques

Table 3. Histologic observations (summary).

Corrélation : hystéroscopie-histologie

Atrophie

Dans notre série, la sensibilité et la spécificité de l'hystéroscopie sont faibles pour poser le diagnostic d'une atrophie endométriale (de l'ordre de 49 et 68 % respectivement) avec une faible concordance, kappa égal à 0,17 (p non significatif).

Tableau 4 Atrophie : corrélation hystéroscopie-histologie.

Table 4. Atrophy: correlation between hysteroscopy and histology findings.

Polype de l'endomètre

• chez une seule femme, l'hystéroscopie a été en faveur d'un polype de l'endomètre, alors que l'histologie a conclu à un adénocarcinome de l'endomètre ;
• chez cinq cas, l'hystéroscopie a été en faveur d'un myome sous-muqueux ou intracavitaire, l'histologie a conclu cependant à un polype de l'endomètre.

Hyperplasie endométriale

Adénocarcinome de l'endomètre

Chez six patientes, l'hystéroscopie nous a fait suspecter une lésion maligne, mais l'histologie ne l'a pas confirmé.

La sensibilité et la spécificité de l'hystéroscopie en matière de diagnostic du cancer de l'endomètre sont respectivement égales à 60 et 93 %, kappa est égal à 0,48, ce qui témoigne d'une concordance modérée (p significatif).

Discussion

Hystéroscopie diagnostique

Techniques

La fiabilité et la reproductibilité de cette technique sont dues essentiellement aux progrès technologiques de l'instrumentation, tant dans les optiques que dans les moyens de distension de la cavité utérine, et à une meilleure maîtrise de la technique.

On distingue deux types d'hystéroscopes :

• les hystéroscopes rigides [1, 2] sont les plus utilisés. Leur diamètre aille de 2,7 à 4 mm. Ce type d'optique peut être utilisé avec une gaine à double courant, compacte, d'irrigation-lavage, et ce, pour les observations réalisées en milieu liquide. Un canal opérateur peut permettre l'introduction d'un cathéter, voire d'un salpingoscope ;
• les hystéroscopes flexibles [2-4] sont composés de quatre parties : un boîtier, une gaine, un cordon de raccordement à la source de lumière et une extrémité distale « béquillable » pouvant dévier sur une gamme de 120-160° ; celle-ci permet une vision axiale et de s'orienter dans les quatre directions : haut, bas, droite, gauche, suivant la position de la fibre (sens transversal ou longitudinal).

Le développement de l'hystéroscopie ambulatoire présente une avancée considérable dans l'investigation gynécologique.

Une étude faite par Kremer et al. [5] a démontré à maintes reprises l'avantage de l'hystéroscopie ambulatoire par rapport à l'hystéroscopie conventionnelle faite sous anesthésie générale. En effet, et à satisfaction et risques égaux, l'hystéroscopie ambulatoire est de durée plus courte, et elle évite une longue hospitalisation avec ses implications socio-économiques et le temps d'arrêt du travail, souvent important, qu'elle implique.

L'acceptabilité par les patientes est équivalente pour les deux procédures, toutefois, celles qui ont subi une hystéroscopie ambulatoire guérissent et reprennent leurs mobilités plus rapidement.

La douleur de la dilatation cervicale, nécessaire pour l'hystéroscopie ambulatoire, limite son utilisation, ce qui en résulte une satisfaction moins importante des femmes postménopausiques arrivant même au refus en crainte d'inconfort.

En outre, il est nécessaire d'avoir à la disposition immédiate un matériel de réanimation de base (obus d'oxygène, matériel de ventilation assistée en ordre de marche, cardiotonique perfuseur et soluté), et l'idéal serait de réaliser systématiquement l'examen en milieu hospitalier en présence à proximité d'un médecin anesthésiste et la possibilité de mettre la patiente au repos après l'examen.

Dans notre série, dix patientes uniquement ont bénéficié d'une hystéroscopie ambulatoire, ce qui démontre que cette technique ne fait pas encore partie de nos pratiques quotidiennes. Des efforts sont donc bien à fournir pour mieux développer l'hystéroscopie ambulatoire au milieu hospitalier au vu de ses avantages.

L'hystéroscopie, particulièrement l'ambulatoire, peut être pratiquée à vif, après bloc paracervical, sous anesthésie générale ou encore sous rachianesthésie.

Dans notre série, près de 95 % des hystéroscopies sont faites sous anesthésie générale, ce qui prend en compte les éventuels risques, et par conséquent, l'anesthésie locale et locorégionale doit être bien développée autour de cette technique.

Différents temps de l'examen

Temps cervical et isthmique antérograde [1]

Temps utérin [1]

L'examen microscopique (grossissement × 20) s'effectue en exerçant une légère pression avec la pointe de l'endoscope qui permet de déterminer la profondeur, l'épaisseur glandulaire, le degré de gravité des œdèmes, la qualité fonctionnelle de l'endomètre et ses éventuelles dystrophies.

Temps isthmocervicale rétrograde

Complications

Complications infectieuses

Il n'y a pas, toutefois, d'indication à l'utilisation d'une antibioprophylaxie préopératoire (NP4).

Complications mécaniques

Corrélation hystéroscopie-histologie

Dans notre étude, la corrélation hystéroscopie diagnostique-histologie est variable selon l'étiologie :

• une concordance modérée en cas de polype de l'endomètre (kappa : 0,62), en cas d'hyperplasie endométriale (kappa : 0,45) et en cas d'adénocarcinome de l'endomètre (kappa : 0,48) ;
• une faible concordance en cas d'atrophie de l'endomètre (kappa : 0,17).

Elle est nettement meilleure pour les polypes de l'endomètre, l'hyperplasie endométriale et le cancer de l'endomètre. Elle est respectivement de 75, 65 et 60 %. La sensibilité est relativement faible pour le diagnostic de l'atrophie de l'endomètre égale à 49 %.

Barbero et al. [7], à propos d'une série de 86 patientes, ont conclu à une bonne performance de l'hystéroscopie dans le diagnostic de l'hypertrophie de l'endomètre, avec une sensibilité de 69 % et une spécificité de 72 %.

Chechia et al. [8], à propos d'une série de 84 patientes, ont conclu à la performance de l'hystéroscopie dans l'exploration des MPM. La sensibilité, la spécificité, les VPP et les VPN de l'hystéroscopie étaient de 92, 83, 93 et 80 % respectivement (p < 0,01).

Sousa et al. [9], à propos d'une série prospective de 88 patientes présentant des MPM, ont montré une bonne performance de l'hystéroscopie dans le diagnostic des pathologies endo-utérines avec des valeurs respectives de la sensibilité, spécificité, VPP et VPN de 98, 92, 95,5 et 96 %.

Descargues et al. [10] à propos d'une série prospective de 38 patientes présentant des MPM ; pour les hystéroscopies, la VPP est de 81,5 % et la VPN de 75 %. Les erreurs d'interprétation concernent les hypertrophies muqueuses et les hyperplasies.

Vercellini et al. [11], à propos d'une série de 793 patientes, ont souligné la bonne performance de l'hystéroscopie dans le diagnostic des myomes sous-muqueux.

Langer et al. [12] et Ben Yehuda et al. [13] ont montré, eux aussi, que l'hystéroscopie peut améliorer la sensibilité et la spécificité des pathologies endo-utérines.

Gull et al. [14] ont affirmé qu'il n'est pas évident que l'hystéroscopie est plus précise que l'EEV, puisqu’elle a donné des faux-négatifs de 3 %.

L'hystéroscopie est la seule parmi tous les examens qui permet d'explorer directement la cavité utérine et d'en faire des biopsies. Sa réalisation est rapide, durant cinq à dix minutes en dehors du temps de décontamination. Son plus redoutable inconvénient est de ne pouvoir explorer que la cavité utérine au prix d'un investissement en matériel et en maintenance important, ce qui rend cette activité peu « rentable » pour le praticien ce qui en limite ainsi la diffusion. De plus, elle nécessite une formation spécifique et elle est bien opérateur-dépendante [15, 16].

Conclusion

L'hystéroscopie-curetage est une opération qui permet de mettre en évidence toute lésion éventuellement responsable de saignements utérins anormaux et d'acquérir une certitude quant à sa nature histologique.

Références

2 Marret H, Lansac J. Chirurgie par voie hysteroscopique. La pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique. Paris : Masson, 2004.

3 Agostini A, Bretelle F, Cravillo L, Maisonneure AS, Roger V, Blanc B. Acceptance of outpatient flexible hysteroscopy by premenopausal and postmenopausal women. J Reprod Med 2003 ; 48 : 441-43.

4 Unfried G, Wieser F, Albrecht A, Kaider A, Nagele F. Flexible versus rigid endoscopes for outpatient hysteroscopy: prospective randomised clinical trial. Hum Reprod 2001 ; 16 : 168-71.

5 Kremer C, Duffy S, Morony M. Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. BMJ 2000 ; 320 : 279-82.

6 Hamou. Hysteroscopy and microcolpohysteroscopy. Appleton and Lange Norwalk, 1991.

7 Barbero M, Enira R, Pagliano M, et al. Comparative study of diagnostic hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in patients with abnormal uterine hemorrhage during the peri- and postmenopausal period. Minerva Ginecol 1997 ; 49 : 491-7.

8 Chechia L, Koubaa A, Makhlouf T, Terras K, Miaadi N. Confrontation des résultats échographiques et hystéroscopiques dans les métrorragies périménopausiques. La Tunis Med 2001 ; 79 : 238-41.

9 Sousa R, Margarida S, Almedia L, Falcao F, Dias I, Silva T. Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in postmenopausal bleeding. A prospective study. Acta Obstet gynecol Scand 2001 ; 80 : 856-62.

10 Descargues G, Lemercier E, David C, Genevois A, Lemoine JP, Marpeau L. Which initial tests should be performed to evaluate abnormal uterine bleeding? J Gynécol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 59-64.

11 Vercellini P, Cortesi I, Oldani S, Moschetta M, De Giorgi O, Crosignani PG. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrahgia. Hum Reprod 1997 ; 12 : 1768-71.

12 Langer RD, Pierce JJ, O'Hanlan KA, Johnson SR, Espeland MA, Trabal JF. Transvaginal ultrasonography compared with endometrial biopsy for the detection of endometrial disease. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1792-8.

13 Ben Yehuda OM, Kim YB, Leuchter RS. Does hysteroscopy improve upon the sensitivity of dilatation and curettage in the diagnosis of endometrial hyperplasia or carcinoma? Gynecol Oncol 1998 ; 68 : 4-7.

14 Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage ? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 : 401-8.

15 Nagele F, Lockwood G, Magos A. Randomized placebo controlled trial of mefenamic acid for premedication at outpatient hysteroscopy: a pilot study. Br J Obstet Gynnaecol 1997 ; 104 : 842-4.

16 Cicinelli E, Didonna T, Ambrosi G, Schönauer LM, Fiore G, Matteo MG. Topical anesthesia for diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in post-menopausal women: a randomised placebo-controlled double blind study. Br J Obstet Gynnaecol 1997 ; 104 : 316-9.