
	Version PDF

Kinés et médecins généralistes : peut mieux faire ? Une enquête qualitative en Pays-de-la-Loire

Médecine. Volume 6, Numéro 6, 277-81, Juin 2010, Vie professionnelle

DOI : 10.1684/med.2010.0576

Résumé

Auteur(s) : Évelyne Delauney, Médecin généraliste.

Résumé : Contexte : Le débat à propos d’équipes interprofessionnelles et de prises en charge multidisciplinaires est d’actualité. Hypothèse : Médecins et kinésithérapeutes communiquent peu et l’évolution réglementaire qui a eu lieu depuis 2000, peu respectée, n’a pas changé la situation. Méthode : Enquête qualitative par focus group auprès de 10 kinésithérapeutes libéraux. Résultats : Les relations kinés-généralistes sont généralement qualifiées de « bonnes », avec des variantes selon les personnes et les conditions locales, les côtés les plus négatifs concernant le manque de temps et de formation des médecins. Discussion : Les mêmes problèmes existent entre infirmières et médecins. La situation pourrait s’améliorer avec un effort de communication de la part des médecins, une meilleure formation des médecins sur la kinésithérapie, des formations communes, une amélioration de l’image de la kinésithérapie, la création de maisons de santé et peut-être le développement de relations conviviales extraprofessionnelles. Conclusion : les pathologies prises en charge par les kinésithérapeutes sont fréquemment rencontrées en médecine générale. Une médecine réellement collaborative ne sera possible que si chaque acteur y prête attention.

Mots-clés : kinésithérapie, relation médecins-paramédicaux

Illustrations

ARTICLE

Si de nombreuses publications existent sur la démographie ou les revenus des différents professionnels de santé, il n'y en a pratiquement aucune sur les relations entre kinésithérapeutes et médecins. Différents textes et décrets ont progressivement modifié les rapports entre médecins, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes et établissements de santé :

rapport Brocas en 1999 [1, 2] : le médecin prescrit l'intervention de l'infirmier ou du kinésithérapeute, mais pas la nature des actes, le paramédical établissant un diagnostic paramédical d'objectifs et de plan de soins transmis au médecin traitant pour information et au service médical de la caisse d'assurance maladie ;

arrêté du 22 février 2000 : le kinésithérapeute décide du nombre de séances nécessaires à la réalisation des objectifs thérapeutiques fixés sauf prescription médicale quantitative [3] ;

décret du 27 juin 2000 : le bilan-diagnostic kinésithérapique, BDK, est désormais obligatoire à partir de 10 séances, communiqué au prescripteur, rémunéré de manière forfaitaire [3] ;

arrêté du 4 octobre 2000 : revalorisation des coefficients des actes de kinésithérapie.

Cependant, la communication reste insuffisante, bien que le débat à propos d'équipes interprofessionnelles et de prises en charge multidisciplinaires soit d'actualité. Notre travail exploratoire avait pour principal objectif d'appréhender le vécu et le ressenti des kinésithérapeutes dans leurs relations avec les médecins généralistes et de recueillir leurs propositions d'amélioration [4].

Méthode

Nous avons utilisé une approche qualitative en groupe centré (focused) sur une expérience vécue par l'ensemble des enquêtés. Cette méthode exploite les aspects positifs des interactions du groupe : le « comment ? » et le « pourquoi ? » sont abordés sans préjugés, même une seule idée minoritaire est vraie. L'hypothèse de travail était que médecins et kinésithérapeutes communiquent peu, que l'évolution réglementaire qui a eu lieu depuis 2000 n'a pas changé la situation et qu'elle est peu respectée.

Le guide d'entretien initial comportait 4 questions :

1. Comment percevez-vous la relation médecin-kinésithérapeute ? (et si ce n'était pas abordé spontanément : que vous évoque et qu'a changé la nouvelle réglementation ?)

2. Comment qualifiez-vous cette relation ?

3. Par quels moyens communiquez-vous avec les médecins ?

4. Comment pourrait-on améliorer cette relation ?

Le groupe a été sélectionné de façon aléatoire dans l'annuaire téléphonique, en respectant quelques critères de diversification : rural, semi-rural, urbain, homme ou femme. Il était précisé qu'il s'agissait de participer à un entretien avec d'autres kinésithérapeutes dans le cadre d'un travail de thèse dont le sujet portait sur les kinésithérapeutes et les médecins sans autres informations afin de conserver la spontanéité des réponses. Sur les 21 contactés, 19 ont répondu, 10 ont accepté et sont tous venus (tableau 1).

Le focus group a eu lieu le mercredi 26 mars 2008, de 21h à 22h, dans une salle du département de médecine générale de Nantes. L'entretien s'est déroulé dans une bonne ambiance (2 seulement se connaissaient auparavant) et conformément aux règles de bon fonctionnement d'un focus group : motivation pour le sujet, respect des prises de parole, réponse à l'ensemble des questions, écoute et prise en compte des avis opposés. Le modérateur a permis de relancer la discussion, préciser certains points, recadrer le débat. La séance a été enregistrée avec l'accord des participants. Le verbatim obtenu par retranscription de la totalité de l'entretien a ensuite été découpé en Unités Minimales de Signification numérotées pour être regroupées en thèmes et rappelées dans la synthèse des résultats.

Résultats

Comment communiquez-vous avec les médecins ?

Les kinésithérapeutes utilisent pour la plupart le téléphone, parfois le fax ou Internet, les courriers pour les bilans. Les patients jouent un rôle actif dans la communication : ils donnent les impressions de leur médecin à leur kinésithérapeute et parlent de leur kinésithérapeute ou de ce qu'ils ont fait avec lui à leur médecin.

Les contacts physiques ont eu lieu, pour la plupart, au moment de l'installation, plus tard très rarement, le plus souvent par hasard (visite à domicile ou en maison de retraite), plus facilement en milieu rural ; une expérience de salariat en hôpital où les généralistes passent régulièrement, les EPU, séminaires ou matinées de travail en relation avec la kinésithérapie, les débats sur la création de maisons médicales ont été cités. Un des participants passait chercher entre les consultations l'ordonnance dont il avait besoin et discutait du cas avec le médecin. Il a également été mentionné des activités dans le cadre de bénévolat, du sport. Aucun des kinésithérapeutes présents n'avait rencontré le médecin dans le cadre de l'hospitalisation à domicile.

Connaissez-vous la réglementation actuelle ?

La plupart font les BDK et les classent dans leur dossier, appréciant diversement cette « nouvelle » obligation. Certains ne les envoient pas aux médecins, d'autres seulement dans des cas particuliers (manque d'intérêt des médecins, au moins ressenti, impression de perte de temps pour le médecin alors qu'un bilan final serait plus utile), d'autres téléphonent, ce qui permet d'avoir les réponses plus rapidement. Les avis sont partagés sur l'intérêt des BDK : risque de « flicage » des caisses, relativité de l'information transmise, importance du caractère synthétique des fiches envoyées afin qu'elles soient rapidement lues...

Comment percevez-vous la relation avec les médecins ?

Lorsqu'elles existent, la plupart des kinésithérapeutes les qualifient de « bonnes », parfois conviviales ou sympathiques, d'autres insistant davantage sur le caractère professionnel. Il y a quelques mauvaises expériences, des difficultés à obtenir des réponses concrètes. Le manque de relation exprimé n'est pas spécifique à la relation médecin-kinésithérapeute (il est retrouvé entre kinésithérapeutes...).

Le facteur temps limite surtout les relations directes, physiques : contacts de courte durée, que ce soit lors de la présentation initiale ou lors des rencontres fortuites à domicile, crainte de déranger le médecin ou impression de lui « prendre son temps »... Les relations s'améliorent progressivement, « s'arrangent » avec le temps.

Il y a aussi une question d'habitudes, d'âge du médecin (les « vieux » médecins aux relations plus humanistes, les « jeunes » plus techniques), de lieu d'exercice (relations rurales plus conviviales, favorisées par quelques contacts physiques lors de visites à domicile, et par une relation avec les patients plus agréable ; relations citadines plus troublées par les problèmes de concurrence et de temps nécessaire aux médecins pour créer leur réseau). Les médecins spécialistes enverraient davantage de courriers et sembleraient plus intéressés par les bilans.

Relations à sens unique ? Deux kinésithérapeutes remarquent qu'ils sont toujours à l'origine de l'échange, bien qu'une participante cite un médecin qui joint systématiquement un courrier à son ordonnance, même s'il est le seul sur 13, une autre a été surprise un jour que le médecin l'ait attendue au domicile d'un patient pour discuter de la situation. Certains parlent d'un accueil intéressant de la part de médecins et de travail en collaboration, en commun, d'écoute de part et d'autre, de « retour agréable », de « deal », où le BDK semble favoriser les « échanges ».

L'ensemble a constaté que les médecins ne savent pas toujours ce que fait ou peut faire un kinésithérapeute.

Les kinésithérapeutes perçoivent différentes considérations de la kinésithérapie par les médecins : négatives, parfois plus positives (médecins « plus ouverts à la kinésithérapie », contacts plus privilégiés, etc.) et l'un s'est montré interrogatif/dubitatif.

Comment améliorer les relations ?

Il est évoqué à plusieurs reprises qu'il serait parfois judicieux que le médecin contacte le kinésithérapeute pour lui confier des informations qu'il ne peut donner directement au patient, ni noter sur l'ordonnance, ou expliciter des problèmes de prescription de kinésithérapie, ou qu'il ne garde pas par exemple des comptes-rendus de radiologie.

Le groupe a évoqué les insuffisances de la formation initiale des médecins quant à la kinésithérapie, l'intérêt de réunions même si c'est difficile en pratique pour parler de certains patients ou autour de thèmes, le développement des moyens de communications sécurisés via Internet, la création de maisons médicales où le simple fait de la proximité favorise la relation.

Les opinions sont partagées sur l'intérêt des relations non professionnelles...

L'amélioration de « l'image de la kinésithérapie » peut passer par la création de groupes d'analyses et d'échanges entre kinésithérapeutes.

Discussion

Intérêts et limites du focus group dans cette étude

Le principal avantage est que la dynamique de groupe fait émerger dans un temps limité les connaissances, opinions et expériences comme une réaction en chaîne (remémoration), réduisant les inhibitions individuelles par effet d'entraînement [4]. La relecture par les participants confirme la validité interne des résultats.

Les limites découlent des réticences que peuvent avoir les participants à exprimer des idées personnelles ou encore à l'émergence de « normes », alors sources de blocage. Il faut éviter les relations hiérarchiques et conflictuelles entre les participants. Le modérateur veille à ce que chacun puisse s'exprimer. L'analyse réalisée a été ici uniquement catégorielle. Elle pourrait être différente (analyse de l'évaluation, de l'énonciation...) [5].

Ces résultats ne peuvent être généralisés, faute de représentativité du groupe. Il faut généralement 3 à 4 groupes pour « épuiser » ou saturer le thème [4] et faire le même type de démarche dans d'autres régions en augmenterait la transférabilité. Les données de l'étude pourraient être utilisés secondairement pour élaborer un questionnaire d'enquête quantitative sur un échantillon représentatif [6]. La multiplication des méthodes de recueil compenserait le biais inhérent à chacune [7] mais je n'ai pas retrouvé de telles études.

Une réglementation ignorée ou sans incidence sur les pratiques

Selon une étude réalisée en mars 2001 [8] par les 3 principales caisses d'assurance-maladie, 3 % seulement des prescriptions laissaient au kinésithérapeute la décision du nombre de séances nécessaires. D'autre part, les kinésithérapeutes n'ont adressé une fiche synthétique au service médical que dans 3,6 % des cas prévus, avec des disparités régionales (42 bilans facturés pour 10 000 actes en France, 63 dans les Pays de Loire, seule comptabilité possible par l'assurance maladie). Sur un site dédié à la législation en kinésithérapie [3], on peut lire que le principal intérêt de ces textes est « d'officialiser l'obligation de communication interprofessionnelle, ce qui est l'occasion d'instaurer un dialogue constructif entre deux professions qui, jusqu'ici, ne communiquaient guère ». Comme le remarque la revue Prescrire, il serait intéressant d'évaluer ces mesures en termes de qualité des soins et de coordination des professionnels de santé, pour qu'il ne s'agisse pas seulement de compilation de documents supplémentaires ou de régulation économique [9]. La communication du diagnostic médical devrait se faire par une lettre d'accompagnement garantissant le secret médical [3].

Un ressenti des relations médecins-paramédicaux très inégal

Le ressenti du groupe (5 « bonnes relations », 2 « mitigées », 3 « inexistantes ») est assez semblable à celui des infirmières libérales. Dans une étude de la DREES (2006), 46 % qualifiaient leurs relations avec les généralistes de « bonnes », « collaboratives » (12, 3 %), « cordiales » (9,6 %), mais aussi « indifférentes » et « neutres » (4,2 et 1 %), « superficielles » (6,5 %), « manquant de considération » (3 %), « dépendantes » et « quémandantes » (3 et 2 %), « conflictuelles » (0,8 %) [10]. De même, dans une thèse de 2006 dans la région nantaise [11], les relations avec les généralistes étaient qualifiées de « bonnes » dans l'ensemble, mais limitées et purement professionnelles. Les moyens de communication étaient essentiellement les « petits mots », le téléphone, le retour des patients et quelques contacts physiques, l'ordonnance n'a été évoquée ni par les infirmières, ni par les kinésithérapeutes. On peut noter qu'il existe maintenant un formulaire « démarche de soins infirmiers, prescription » pour les soins infirmiers réguliers, mais la transmission orale des informations est une habitude professionnelle courante et traditionnelle difficile à modifier. Comme l'un des kinésithérapeutes du groupe, les infirmières n'appréhendent pas de contacter le généraliste, prennent l'initiative, mais craignent paradoxalement de déranger... Les jeunes médecins entretiendraient, à quelques exceptions près, des relations moins hiérarchiques avec les infirmières, qui ne notent pas le côté technique et moins humaniste exprimé par l'une des kinésithérapeutes du groupe. L'exercice médical en ville et en campagne est perçu différemment chez les infirmières, sans que l'on sache si cela interfère avec leurs relations avec les médecins.

On peut se demander pourquoi kinésithérapeutes et médecins communiquent peu. Est-ce parce que cette situation convient à tous ? Les uns consacrent moins de temps à écrire des bilans et les autres à les lire. « Habituellement pour le kinésithérapeute, seul le temps de soins directs passé avec le patient est celui qu'il reconnaît efficace. L'explication (de leurs choix des techniques adaptées), la rédaction et la transmission d'informations constituent le plus souvent une perte de temps. » [12].

Une méconnaissance de la kinésithérapie par les médecins ?

Certains kinésithérapeutes ont le sentiment que les médecins « ne croient pas » à la kinésithérapie, ne font pas confiance aux compétences des kinésithérapeutes : kinésithérapie-placebo [13] pour des indications douteuses de maladies incurables ou de problèmes mentaux, indications erronées faute de recommandations [14] ? Il existe des travaux sur les résultats obtenus et les coûts engagés mais pas sur le vécu et les perceptions des individus. Une thèse de sociologie évoque cependant la valorisation du kinésithérapeute face au médecin grâce aux recommandations de l'ANAES [12], des kinésithérapeutes soulignant la reconnaissance de leur travail et une meilleure crédibilité par rapport au médecin.

Que proposer pour améliorer les relations ?

1) Un effort de la part des médecins : renseignements nécessaires issus du dossier, retour voire valorisation du travail fait [12].

2) Une meilleure formation des médecins sur la kinésithérapie : parmi 70 généralistes de la Loire interrogés en 1999 [15], 73 % estimaient leur formation insuffisante dans ce domaine, 71 % la souhaitaient en formation initiale et 73 % lors de séances de formation continue ; pour 84 %, les kinésithérapeutes devraient intervenir dans ces formations. Là encore, les lettres de la part des médecins accompagnant les ordonnances étaient rares (moins de 5 %) ainsi que les réponses des kinésithérapeutes.

3) Des formations communes : elles permettraient d'obtenir directement des réponses à certaines questions et des points de vue différents, comme cela existe dans le domaine sportif.

4) Une amélioration de l'image de la kinésithérapie : l'existence de recommandations valorise la profession « face au médecin » en augmentant la crédibilité et permettant un meilleur partenariat, une meilleure communication, même si elles paraissent pour certains trop théoriques, voire subversives et incompatibles avec l'activité [12]. Les échanges avec des pairs permettent une meilleure qualité de soins, la lutte contre le « burn out », le renforcement de l'identité personnelle et professionnelle [16].

5) Le regroupement (au minimum) d'un médecin généraliste, d'une infirmière et d'un kinésithérapeute en maisons de santé, pour partager un projet de soins commun centré sur le patient [17]. Il ne suffirait pas à résoudre tous les problèmes mais permettrait une entraide formatrice par les conseils au cas par cas et dans des réunions de formation mutuelle. La proximité permet des échanges pluriquotidiens en toute simplicité, conviviaux, améliorant en outre la qualité de vie des acteurs de soins.

6) Faut-il développer des relations conviviales extra-professionnelles ? Certains pensent que cela favorise les relations professionnelles, d'autres non.

Conclusion

Médecins et kinésithérapeutes travaillent « ensemble » sans presque jamais se rencontrer. La réglementation, inégalement appliquée, n'a que peu modifié les pratiques. Le manque de relations provenant du médecin est souligné par plusieurs kinésithérapeutes. Au 1^er janvier 2008, 64 327 kinésithérapeutes, dont 50 984 libéraux, exerçaient en France, chacun pratiquant en moyenne 4 370 actes annuels en rapport avec des affections orthopédiques ou rhumatologiques, respiratoires et neurologiques ou musculaires [8]. Ces pathologies sont fréquemment rencontrées en médecine générale et supposent une bonne communication entre les deux professionnels : une médecine réellement collaborative ne sera possible que si chaque acteur y prête attention.

Références

Brocas AM. Rapport sur l'exercice libéral des professions paramédicales. 1998.
Rédaction. Évolution des rôles des infirmières-kinés-médecins. Rev Prescrire. 2000;204:224-5.
Rocton R. Précision sur la prescription de kinésithérapie. Publié sur www.kinelegis.com
Moreau A, Dedianne MC, Letrilliart L. S'approprier la méthode du « focus group ». Rev Prat MG. 2004;645:382.
Bardin L. L'analyse de contenu. Paris: PUF; 2007.
Duchesne S, Haegel F. L'enquête et ses méthodes : l'entretien collectif. Paris: A. Colin; 2008.
Mucchielli A. Dictionnaire des méthodes qualitatives en sciences humaines. 2^e ed. Paris: A. Colin; 2004.
Assurance-maladie. Nouvelles pratiques de kinésithérapie : Bilan six mois après la réforme. 2001.
Rédaction. Évolution des rapports kinés-médecins. Rev Prescrire. 2001;223:858.
Vilbrod A, Douguet F. Le métier d'infirmière libérale. Série Études N^o 58. DRESS Avril 2006.
Gernoux G. Vécu et ressenti de l'infirmière libérale dans la relation professionnelle avec le médecin généraliste [Thèse]. Nantes: UFR Médecine; 2006.
Garnier P. Ingénierie psychosociale : évaluation des recommandations de l'ANAES dans le champ de la kinésithérapie [Thèse]. Nantes: UFR Sociologie; 2003.
Bourne S. Doctors, physiotherapists, and placebo pharmacology. Br Med J. 1978;6154:1761-3.
Clemence ML, Seamark DA. GP referral for physiotherapy to musculoskeletal conditions-a qualitative study. Fam Pract. 2003;20(5):578-82.
Colas Fernandez C. Médecine générale et kinésithérapie : principes de prescription à propos d'une enquête auprès de 70 médecins généralistes de la Loire [Thèse]. Nantes: UFR Médecine; 1999.
Rédaction. Débat : groupes d'analyse de pratique entre pairs. Rev Prat MG. 2005;690:522-3.
Cannasse S. Entretien d'Arnaud Blessemaille. Maisons de santé : d'abord un projet de soins. Rev Prat MG. 2008;809:886-7.

Les relations kinés-médecins vues par les kinésithérapeutes

Ce qui était connu

Les textes de réglementation élaborés pour améliorer les relations entre les différents professionnels.

La difficulté des communications entre professionnels libéraux, tous très pris par le temps.

Ce que cette étude apporte

L'évolution réglementaire est en général bien connue, mais assez peu suivie pour de multiples raisons qui touchent à l'exercice professionnel lui-même, au secret médical, au rejet de ce qui apparaît comme une contrainte administrative supplémentaire...

Le ressenti que les médecins méconnaissent la kinésithérapie.

Le désir de pratiques plus réellement collaboratives débouchant sur des propositions concrètes : amélioration de la communication très simple à mettre en oeuvre, formations communes, amélioration de l'image de la kinésithérapie, outils de travail communs (maisons de santé).

Les zones d'incertitude

Le manque de professionnels de santé dans certaines régions modifie-t-il ces relations ?

Qu'en pensent les kinésithérapeutes exerçant dans les « maisons de santé » ?

Que manque-t-il sur les ordonnances de kinésithérapie, ou la lettre qui l'accompagne ?

Comment les médecins perçoivent-ils la relation médecin-kinésithérapeute ?

Note :

Un avenant publié au Journal officiel du 8 mars 2008 supprime la fiche synthétique du BDK initial...