Prise en charge préhospitalière du brûlé grave

ARTICLE

L'évaluation préhospitalière de la gravité de la lésion est toujours difficile en pratique du fait des conditions d'examen et du nombre des paramètres à prendre en compte. Un brûlé est souvent polytraumatisé, blasté, intoxiqué... ce qui peut modifier l'orientation hospitalière : la brûlure, même grave, passe au second plan devant une urgence abdominale ou neurochirurgicale. L'inventaire des lésions, le traitement des urgences vitales passent avant le transfert en centre de brûlés spécialisé dès que les lésions associées le permettent[2].

Appréciation de la gravité

Surface brûlée

La brûlure est GRAVE lorsqu'elle affecte 40 % de la surface corporelle assimilable à un syndrome inflammatoire suraigu, créant un état de choc dans les premières heures. L'agression thermique déclenche une cascade inflammatoire avec exsudation, oedème, perte sodée considérable, fuite liquidienne très précoce, maximale dans les 30 premières minutes, majeure de H8 à H12 et se terminant vers la 24^e heure, justifiant le remplissage précoce sur le terrain [3]. La réaction inflammatoire s'exporte dans tout l'organisme [4].

Au total, la brûlure grave crée une fuite plasmatique locale et générale, précoce, intense, source d'hypovolémie majeure [5], hypoxémiante, dépression myocardique [6] et hémolyse. Le choc qui en résulte est polyfactoriel à dominante hypovolémique, imposant une prise en charge thérapeutique immédiate sur le terrain.

Profondeur

Les lésions profondes (destruction complète de la membrane basale et des enclaves épidermiques du derme) imposeront obligatoirement une greffe dermo-épidermique : totalement indolores, texture de cuir avec perte de l'élasticité cutanée, brûlures sèches, vitropression négative. Les phanères ne sont plus adhérentes. Elles sont noirâtres en cas de carbonisation ou brun chamois pour les brûlures par flammes, rouge vif par hémolyse ou blanc ivoire pour les brûlures par liquide bouillant.

Les lésions intermédiaires (enclaves épidermiques préservées) peuvent cicatriser de façon aléatoire en 21 jours mais aussi évoluer vers des lésions profondes en cas de problèmes infectieux et/ou hémodynamiques.

Localisations « dangereuses »

Périnée et organes génitaux externes : oedème des organes génitaux, risque microbien anaérobie.

Brûlures circulaires profondes des membres : risque d'ischémie, compression vasculo-nerveuse, rhabdomyolyse (requièrent des incisions de décharge dans un délai de 6 heures).

Thorax : ampliation thoracique limitée, retentissement hémodynamique de la ventilation en pression positive accru, nécessitant de majorer les apports liquidiens de 50 % par rapport à une brûlure n'intéressant pas le thorax.

Mains, pieds, face : exposent très rapidement tendons et articulations et nécessitent un traitement chirurgical précoce (8 jours) pour optimiser le résultat fonctionnel.

Lésions associées

Hémorragies externes ou par atteinte des viscères pleins : l'hématocrite est élevé du fait de la plasmorragie (50 à 55 %). Sa baisse doit faire évoquer une lésion associée, hémorragique.

Traumatismes du rachis avec atteinte médullaire, source de vasoplégie.

Fractures :

• Danger d'ischémie lorsque le foyer de fracture se trouve sous une lésion profonde qui masque les déformations dues à la fracture, gênant l'expansion de l'hématome périfractuaire et pouvant conduire à une ischémie aiguë du membre lésé.

• Nécessité de stabiliser très vite ces lésions (fixateurs externes) pour pouvoir mobiliser, peser et réaliser des pansements quotidiens chez ces malades et prévenir toute embolie graisseuse.

Traumatismes crâniens et thoraciques : la nécessité d'apports hydrosodés majeurs que requiert la brûlure va inéluctablement retentir sur l'oedème cérébral post-traumatique ou pulmonaire lésionnel, et imposer un monitorage invasif de la pression intracrânienne et/ou de la pression capillaire pulmonaire.

Lésions pulmonaires (brûlures respiratoires ou lésions d'inhalation)

Elles concernent 30 % des brûlés ; le diagnostic clinique est rarement évident, sauf en cas de toux avec expectoration de suies et à l'auscultation, l'existence d'un bronchospasme. La fibroscopie bronchique avec lavage fait le diagnostic.

Trois mécanismes sont à l'origine :

• Action directe de la chaleur, le moins fréquent, compte tenu du refroidissement important effectué par les voies aériennes supérieures mais prédominant en cas d'inhalation de vapeur d'eau.

• Encrassement et obstruction de tout l'arbre bronchique par les suies inhalées.

• Toxicité des gaz et de l'acréoline qui agressent la muqueuse en se transformant, au contact de l'eau, en acides forts (acides sulfurique, nitrique, chlorhydrique) qui altèrent le surfactant, diminuent de façon aiguë la compliance et génèrent un oedème lésionnel.

Par ailleurs, l'inhalation de fumées peut provoquer une intoxication systémique par le monoxyde de carbone et par l'acide cyanhydrique lors de la combustion de produits plastiques. En cas d'explosion, le brûlé peut être victime d'un blast pulmonaire, source de contusion, d'oedème lésionnel, redoutable car totalement latent à la phase précoce. L'examen systématique des tympans prend ici une valeur capitale, ainsi que la recherche de pétéchies laryngées, témoignant d'un blast. La mortalité est trois fois plus importante en cas de lésions pulmonaires chez les brûlés graves. Quoi qu'il en soit, la coexistence de cette atteinte pulmonaire ne doit en aucun cas faire mettre ces patients sur le « versant sec » (majoration des apports de 20 à 30 % [7]).

Terrain

• conscient sauf problèmes neurologiques ou toxiques, ou sédation ;

• algique : la brûlure superficielle est hyperalgique, la brûlure profonde est indolore mais garde, à la périphérie, des zones sensibles sauf en cas d'atteinte médullaire ;

• choqué ; si le diagnostic des hémorragies extériorisées ne pose pas de problèmes, celui des lésions internes est plus difficile, surtout sous les brûlures. C'est la non-réponse au remplissage et la chute de l'hématocrite, voire simplement l'existence d'un hématocrite normal, qui doivent faire demander une échographie abdominale, voire un examen tomodensitométrique.

Au terme de ce bilan, on peut établir le pronostic de la brûlure par le score UBS (Unité de Brûlure Standard) qui associe profondeur et surface : UBS = % de surface corporelle brûlée + 3 × % de brûlure profonde. Une brûlure est considérée comme grave lorsque l'UBS atteint 50 et impose l'hospitalisation en centre spécialisé.

Mesures thérapeutiques

Rétablir la volémie

Encadré 1.

Éviter l'hypoxie et prévenir la décompensation respiratoire

Une suspicion d'intoxication au monoxyde de carbone et/ou à l'acide cyanhydrique nécessite un prélèvement sur tube hépariné sur le terrain. Le patient est ventilé avec une FiO2 de 100 %, ce qui réduit rapidement la concentration en HbCO. L'hydroxocobalamine sera administrée au moindre doute.

Refroidir

Il est délétère chez le patient à l'hémodynamique précaire et la vasoconstriction qu'il provoque peut gêner la mise en place de la perfusion. Il doit prendre en compte la température extérieure afin de ne pas rajouter des gelures à ce patient brûlé ! !

Actuellement, le recours à des produits type Water-Gel-Brulstop^® qui éteignent les flammes et qui refroidissent les lésions semble une alternative intéressante.

Une fois le patient refroidi, il faudra ôter les vêtements mouillés, le placer dans un drap propre, le couvrir d'une couverture isothermique et le placer dans une ambulance préalablement réchauffée.

Sédater

L'anesthésie majore les altérations physiopathologiques générées par la brûlure [12]. C'est un geste à très haut risque chez ce patient en état hémodynamique précaire, hypovolémique, hypoxique, hypotherme, présentant déjà souvent des difficultés d'exposition de la glotte et de surcroît à estomac plein, à n'envisager que dans un cadre déjà très sécurisé.

Évacuer

Cas particuliers

Brûlures électriques

Schématiquement, on distingue :

­ les accidents d'électrisation à bas voltage (< 1 000 V) qui comportent un risque d'arrêt cardiaque important et peu de brûlure ;

­ les accidents à haute tension (> 1 000 V) qui provoquent des lésions tissulaires profondes et graves avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë.

Les lésions cutanées (marques de Jellineck) sont des brûlures profondes aux points d'entrée et de sortie du courant, de couleur blanche ou chamois, cartonnées, indolores, de faible surface. Partie émergée de l'iceberg, elles s'accompagnent de lésions tissulaires sous-jacentes parfois majeures : myoedème, rhabdomyolyse si la pression dans les loges aponévrotiques devient supérieure à 30 mmHg avec myoglobinémie, myoglobinurie, hyperkaliémie. La myoglobinurie donne un aspect noirâtre aux urines et provoque une tubulopathie qui, non traitée, évolue vers l'insuffisance rénale aiguë. Sur le plan biochimique, la fraction MB et CPK, et la troponine sont élevées. Au total, les brûlures électriques engagent le pronostic vital et gênent lourdement le pronostic fonctionnel. Tableau 2.

Brûlures chimiques

En cas de brûlure par acide fluorhydrique, hyperalgique, il faut se méfier d'une hypocalcémie majeure même pour de faibles surfaces et appliquer localement du gluconate de calcium en pommade, en même temps que l'on contrôle régulièrement la calcémie en la corrigeant si besoin.

Les brûlures par phosphore, outre l'application de linges humides destinée à éviter la poursuite de la combustion au contact de l'air, imposent l'application de sulfate de cuivre à 0,5 % (solution de Cooper), afin de neutraliser les particules de phosphore avant leur ablation chirurgicale. Sur le plan général, le phosphore présente une toxicité myocardique, hépatique et rénale, proportionnelle à la quantité de phosphore reçue.

Conclusion

Un remplissage précoce et adéquat, ainsi que la prise en charge vigilante des lésions associées, permettront à des patients même très gravement brûlés (plus de 90 %) de franchir avec succès cette étape difficile et de pouvoir, à partir de 1998, bénéficier ultérieurement des nouvelles techniques de recouvrement cutané par derme artificiel ou culture de kératinocytes [15].

Ces nouvelles perspectives thérapeutiques et leurs résultats encourageants imposent une prise en charge initiale, rigoureuse, efficace et maximaliste et ce, quelle que soit la gravité du tableau présenté lors des premiers secours.

Références

1. Artuson G. Fluid therapy of thermal injury. Acta Anesthesiol Scand. 1985;29:55-9.
2. Le Bever H, Carsin H. Brûlures graves, critères d'évaluation et réanimation préhospitalière. In Réanimation Hospitalière. Paris: Masson; 1995.
3. Carsin H, Le Bever H, Le Réveillé R, Rives JM. Brûlures : de la physiologie à la thérapeutique. Médecine et Armées. 1993;21:583-90.
4. Rose JK, Herndon DN. Advances in the treatment of burn patients. Burns. 1997;23(suppl. 1):S19-25.
5. Beyiha G, Badetti C, N'Dri-Koffi D, Manelli JC. Perturbations hémodynamiques initiales chez le grand brûlé et leur traitement. Urgences. 1992;11:68-76.
6. Bernard F, Geugnaud C, Bouchard M. Étude des paramètres hémodynamiques chez le brûlé grave pendant les 72 premières heures. Ann Fr Anesth Réanim. 1992;11:623-8.
7. Demling R, Lalonde C. Identification of the pulmonary and septemic inflammations and biochemical changes caused by skin burn. J Trauma. 1990;30:557-62.
8. Carsin H, Le Bever H, Ainaud P, Stephanazzi J. Conduite à tenir devant une brûlure. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Urgences. 24-116 E-15. 1998 (7 p).
9. Le Bever H, Carsin H, Le Réveillé R. Besoins hydro-électrolytiques chez le brûlé grave pendant la première semaine. In : Conférences d'Actualisation 1993. Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation. Paris: Masson; 1993 (pp. 451-67).
10. Dufourcq JB, Marsol P, Gaba F, Granabos M. Brûlures graves de l'enfant. In : Conférences d'Actualisation 1997. Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation. Paris: Elsevier; 1997.
11. Lartarjet J. Le refroidissement immédiat par l'eau : traitement d'urgence de la brûlure. Pédiatrie. 1990;45:237-9.
12. Gueugniaud PY, Bertin-Maghit M. Anesthésie en urgence du brûlé (préhospitalière et intrahospitalière). JEUR. 1997;2:59-67.
13. Badetti C, Manelli JC. Curares et brûlures. Ann Fr Anesth Réanim. 1994;13:705-12.
14. Gueugniaud PY, Vaudelin G, Berthin-Maghit M. Petit P. Accidents d'électrisation. In : Conférences d'Actualisation 1997. Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation. Paris: Elsevier; 1997.
15. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H, Stephanazzi J. Objectifs, résultats et perspectives du traitement des brûlés en 1997. Bull Acad Nat Med. 1997;181:1307-20.

Note :

1. Cet article est une version abrégée de l'article original qui concerne également la prise en charge initiale à l'hôpital. La version intégrale peut être obtenue à la revue ou auprès des auteurs.