
	Version PDF

Explorations radiologiques et endoscopiques de l'intextin grêle

Hépato-Gastro. Volume 17, Numéro 3, 204-20, mai-juin 2010, DOSSIER THÉMATIQUE : EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES ET ENDOSCOPIQUES DE L'INTESTIN GRÊLE : Mise-au-point

DOI : 10.1684/hpg.2010.0436

Résumé

Summary

Auteur(s) : Sophie Aufort, Romain Altwegg, Michel Veyrac , Service d'hépato-gastroentérologie,, Service de radiologie, CHRU de Montpellier, Hôpital Saint-Eloi, 80, avenue Austin-Fliche, 34095 Montpellier, France.

Résumé : L'exploration de l'intestin grêle a connu simultanément deux essors importants eu égard aux progrès technologiques de l'endoscopie à travers la vidéocapsule et l'entéroscopie poussée ou à double ballon et de l'imagerie médicale centrée sur l'imagerie en coupe : échographie et ses développements doppler couleur et de contraste \; TDM et surtout IRM adaptées à l'intestin grêle sous le vocable entéroscanner ou entéro-IRM. La place respective de ces nouveautés est en cours d'évaluation selon la présentation des symptômes ou le type de lésion suspectée. La complémentarité des techniques endoscopiques et d'imagerie s'exprime au mieux dans les stratégies développées dans l'exploration de l'intestin grêle.

Mots-clés : intestin grêle, entéroscopie, vidéocapsule endoscopique, entéro-IRM

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Sophie Aufort², Romain Altwegg¹, Michel Veyrac¹

¹Service d'hépato-gastroentérologie,
²Service de radiologie, CHRU de Montpellier, Hôpital Saint-Eloi, 80, avenue Austin-Fliche, 34095 Montpellier, France

Take Home Messages

La vidéocapsule endoscopique (VCE) permet d'explorer la quasi-totalité de l'intestin grêle, de façon non invasive et en ambulatoire. Elle s'impose comme l'examen de première ligne à la recherche d'anomalies de la muqueuse non explorées par les examens endoscopiques usuels.

L'entéroscopie assistée au ballon ou spiralée permet de compléter la VCE par la réalisation de biopsies, de gestes thérapeutiques au niveau de l'intestin grêle ou de remplacer la VCE en cas de contre-indications à sa réalisation, principalement l'existence d'une sténose de l'intestin grêle.

L'entéroscanner permet une exploration fiable de l'intestin grêle, à condition que les anses soient bien remplies, au mieux par entéroclyse. Il est l'examen de choix en cas de suspicion de lésion de l'intestin grêle, mais son essor a été ralenti du fait de la mise en évidence récente du risque carcinogène induit par son rayonnement, notamment chez des sujets jeunes et en cas de nécessité de répéter les examens.

L'entéro-IRM s'impose comme l'examen de choix pour l'exploration de l'intestin grêle chez les sujets atteints de maladie de Crohn, du fait de son innocuité et de ses performances, notamment pour distinguer les lésions très inflammatoires, accessibles à un traitement médicamenteux, des lésions peu ou pas inflammatoires, plutôt du ressort de la chirurgie.

Bien que l'intestin grêle (IG) soit pourvoyeur d'un nombre important d'affections (infectieuse, inflammatoire, tumorale, ischémique, auto-immune), son exploration reste limitée. L'endoscopie classique est peu informative en dehors du duodénum et de la dernière anse iléale. Le transit du grêle (TG), considéré jusqu'à récemment comme l'examen d'imagerie de référence de ce viscère, n'explore que la lumière digestive et ne donne que des informations partielles et indirectes sur l'environnement péridigestif. L'avènement récent de nouvelles techniques (vidéocapsule, entéroscopie double ballon, échographie des parois intestinales, entéroscanner, entéro-IRM) a modifié la prise en charge des affections de l'IG. Cette mise au point s'efforcera de préciser les modalités de réalisation des examens de l'IG et de les situer dans des stratégies de prise en charge dans les différentes situations cliniques.

Examens disponibles pour l'exploration de l'intestin grêle

Examens endoscopiques

Vidéocapsule endoscopique

La vidéocapsule endoscopique (VCE) représente une évolution importante dans l'exploration de l'IG, car elle permet de façon non invasive une visualisation de la quasi-totalité de la muqueuse.

Technique

La VCE est constituée d'un cylindre de 11 mm de diamètre et de 26 mm de long, pour un poids de 3,7 g. Elle est formée d'un dôme optique et de lentilles permettant un champ de vision de 140°, l'intestin étant illuminé d'une lumière blanche à travers ce dôme par des diodes lumineuses (LED : white light emetting diode). Les images sont captées par une caméra de 65 000 pixels (CMOS : complementary metal oxide silicone) qui transmet le signal à huit capteurs disposés sur l'abdomen du patient, à raison de deux images par seconde, pour une durée moyenne d'enregistrement de huit heures. La VCE d'usage unique est éliminée dans les selles en 24 à 72 heures, et elle est non récupérée.

Déroulement de l'examen

La VCE est avalée le matin avec un verre d'eau chez un patient à jeun depuis 12 heures. Il est recommandé une préparation de type coloscopie (2 L de PEG la veille) pour une bonne visibilité de la paroi intestinale y compris de l'iléon terminal [1]. Deux méta-analyses récentes et une étude prospective randomisée [2] ont démontré une meilleure vision de la muqueuse après une préparation de type coloscopie plutôt qu'une simple diète hydrique la veille de l'examen. Il faut stopper tout traitement martial per os au moins dix jours avant l'examen, et un traitement par prokinétique de type érythromycine peut être proposé chez les patients ayant une gastroparésie. Les boissons sont autorisées deux heures après l'ingestion, et un repas léger quatre heures après. L'équipement disposé sur l'abdomen est retiré huit heures après l'ingestion, et les images sont téléchargées sur une station de travail. L'ensemble des images transférées est ensuite analysé par le gastroentérologue (figure 1), à raison de 1 à 25 images par seconde, avec possibilité d'enregistrer les images pathologiques. Il existe des aides à l'interprétation des images, comme le système Multi-view qui permet de diminuer le temps de lecture (cependant la durée minimale de lecture reste d'environ 30 minutes), l’indicateur de signes rouges mais d'une sensibilité inférieure à 50 % et le logiciel de localisation souvent imprécis.

Le rapport bénéfice/risque de l'examen estimé sur les avantages (examen non invasif, bien toléré, indolore permettant une vue de la totalité de la muqueuse de l'IG en ambulatoire sans anesthésie) est contrebalancé par les limites :

– absence d'analyse histologique ou de geste thérapeutique ;
– temps de lecture long ;
– nouvelle sémiologie endoscopique en cours d'élaboration (figure 2).

La vidéocapsule est un examen non invasif, bien toléré, indolore, réalisable en ambulatoire et sans anesthésie

Contre-indications

Les contre-indications de l'examen sont centrées sur le risque de blocage de la capsule au cours de la traversée du grêle : au niveau des sténoses, quelle que soit leur cause (maladie de Crohn [MC], obstacle postchirurgical, antécédents de radiothérapie au niveau abdominal, prise d'AINS). Il est nécessaire de vérifier l'absence de syndrome occlusif récent et d'éliminer toute sténose de l'IG par les examens radiologiques (entéroscanner en priorité). Il peut être utile de réaliser une exploration préalable par la capsule de calibration [3]. Il faut également éviter l'examen en cas de diverticules œsophagiens, de troubles de la déglutition et de la motilité intestinale. Toute imagerie par résonance magnétique (IRM) sera différée jusqu'à élimination de la capsule (champ magnétique). Classiquement, la grossesse et les enfants de moins de neuf ans sont une contre-indication. Le pacemaker n'est plus une contre-indication [4], la capsule ne suscitant pas de perturbation de son fonctionnement.

Entéroscopie

Elle recouvre trois entités : l'entéroscopie peropératoire, l'entéroscopie poussée et l'entéroscopie double ballon.

Entéroscopie peropératoire

L'entéroscopie peropératoire n'est actuellement utile que dans les urgences hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital, dans les traitements endoscopiques peropératoires (en cas d'échec de l'entéroscopie poussée et/ou double ballon) ou pour repérer des lésions en peropératoire (Entéroscopie : recommandations de la SFED mars 2007 ; http://www.sfed.org).

Elle est réalisable par voie haute ou basse, avec un abord par laparotomie ou cœlioscopie, le chirurgien faisant progresser l'endoscope tout au long de l'IG. Cette technique a une morbidité non négligeable limitant ces indications.

Entéroscopie poussée

L'entéroscopie poussée est surtout utilisée par voie haute, car l'exploration par voie basse ne semble pas plus efficace qu'une iléocoloscopie standard [5]. Elle utilise des endoscopes longs de 2,3 à 2,8 m en moyenne, permettant d'examiner au maximum les trois ou quatre premières anses grêles (150 cm maximum au-delà de l'angle de Treitz), la progression de l'endoscope se faisant au sein d'un surtube semi-rigide. Les indications de l'entéroscopie poussée sont les syndromes de malabsorption, le contrôle des anomalies jéjunales et les diarrhées inexpliquées chez les patients immunodéprimés (Entéroscopie : recommandations de la SFED mars 2007 ; http://www.sfed.org). Elle peut également être utile pour biopsier des lésions repérées au préalable par la vidéocapsule. Cependant, les indications et l'utilisation de l'entéroscopie poussée sont limitées depuis l'avènement de la VCE et de l'entéroscopie double ballon.

Entéroscopie double ballon

L'entéroscopie double ballon, développée initialement au Japon par Yamamoto et al. [6], est constituée d'un entéroscope souple de 200 cm et d'un surtube flexible de 145 cm, avec un ballonnet gonflable à l'extrémité de l'endoscope et du surtube (figure 3). Il existe deux modèles, un standard avec un canal opérateur de 2,2 mm et un thérapeutique avec un canal opérateur de 2,8 mm. L'examen peut être réalisé par voie haute ou basse, et permet d'étudier toute la muqueuse de l'IG en utilisant les deux voies combinées. En cas d'examen par voie basse, il faut prévoir une préparation de type coloscopie standard la veille de l'examen. Le principe est de raccourcir l'IG sur le surtube, via les ballonnets gonflés et dégonflés à l'air par une pompe. Par le gonflage et le dégonflage alternatif du ballon de l'entéroscope et du surtube, l'IG va s'empiler sur lui-même (effet accordéon), permettant un examen beaucoup plus distal que la longueur de l'entéroscope (Entéroscopie à double ballon : recommandations de la SFED mars 2006 ; http://www.sfed.org) [7]. L'examen dure en moyenne 60 à 90 minutes par voie haute et 90 à 110 minutes par voie basse. Il nécessite l'aide d'une infirmière ou d'un médecin pour mobiliser le surtube et la présence d'une scopie. Le choix de la voie pourra être initialement guidé par les résultats de la VCE. L'entéroscopie double ballon permet de réaliser des prélèvements histologiques et des gestes thérapeutiques (figure 4). Ses indications sont :

– les saignements digestifs inexpliqués ;
– la confirmation d'une MC suspectée ;
– les complications de la maladie cœliaque ;
– les polyposes familiales ;
– la suspicion de tumeur du grêle.

Les complications graves de cet examen sont rares : une perforation intestinale multiple chez un patient traité par chimiothérapie pour un lymphome et deux pancréatites aiguës par hyperpression duodénale. Il reste cependant un examen globalement bien toléré, permettant de réaliser des biopsies et des gestes thérapeutiques, mais invasif, long, nécessitant une anesthésie générale et une scopie.

L'entéroscopie à double ballon permet des prélèvements histologiques et des gestes thérapeutiques

Méthodes d'imagerie

Abdomen sans préparation

L'abdomen sans préparation (ASP) a été volontairement évincé de cette mise au point. Le guide du bon usage des technologies médicales, édité par la Haute Autorité de santé (HAS) [HAS. Que reste-t-il de la radio d'abdomen sans préparation en pathologie digestive ? Janvier 2009 ; http://www.has-sante.fr], réfute toute indication à cet examen chez l'adulte en dehors de l'ingestion de corps étranger ou de recherche de colectasie sur colite aiguë grave dans les maladies inflammatoires du tube digestif.

Échographie digestive

L'exploration échographique comprend d'abord une évaluation globale du tube digestif avec une sonde sectorielle de résolution standard (3,5 à 5 MHz) puis avec une sonde linéaire haute résolution (7 à 12 MHz) sur les régions d'intérêt. On peut parfois compléter l'examen par les voies endovaginale ou endorectale. L'échographie transpariétale doit être réalisée longitudinalement et transversalement, segment par segment. Le patient doit être à jeun (trois à quatre heures) mais sans préparation spécifique. Pour être complète, l'échographie doit explorer tous les segments digestifs anatomiquement repérables (cadre colique, carrefour iléocæcal, dernière anse, iléon, jéjunum), puis se focaliser sur les zones suspectes et/ou douloureuses. Les segments digestifs anormaux devront faire l'objet d'une analyse en haute fréquence, avec la réalisation de coupes axiales et longitudinales afin de bien évaluer la stratification de la paroi, son épaisseur et la longueur de l'atteinte. La compression dosée est fondamentale pour :

– isoler les anses en comprimant le tube digestif et repousser gaz et matières interposées ;
– juger de la fixité et de la rigidité d'une lésion ;
– diminuer au maximum la distance entre la sonde et la structure digestive à explorer [8].

La paroi digestive normale apparaît comme une structure feuilletée en échographie, composée de cinq couches successives alternativement hypo- et hyperéchogènes (figure 5). L'épaisseur de la paroi dépend du segment digestif et surtout de l'état de distension du tube digestif. Dans tous les cas, elle ne dépasse pas 3-4 mm, sauf pour le côlon sigmoïde qui peut dépasser 5 mm. L'analyse de la vascularisation tissulaire de la paroi digestive pathologique peut se faire de manière qualitative en utilisant le doppler couleur ou de puissance. L'échographie avec injection de produit de contraste échographique (ECUS) pourrait améliorer les performances de l'échographie pour l'évaluation de l'inflammation locale dans la MC et faciliter la différenciation entre les sténoses inflammatoires actives et fibreuses [9].

Transit de l'intestin grêle

Il est effectué par entéroclyse ou par ingestion de produit de contraste baryté afin d'obtenir une bonne réplétion des anses, avec une opacification continue de la colonne opaque duodéno-cæcale. La dissociation des anses grêles distendues au palpateur externe sous scopie est indispensable, afin d'examiner chaque anse, une à une, et d'éviter les superpositions digestives. Il s'agit cependant d'une méthode irradiante et invasive, nécessitant une intubation naso-jéjunale sous contrôle scopique parfois mal tolérée. Bien que la résolution spatiale des images soit excellente, notamment pour le diagnostic des anomalies superficielles, cette technique ne fournit que des informations indirectes du versant extradigestif de la paroi. Cet examen a été avantageusement remplacé par les techniques d'imagerie en coupes dans toutes les situations cliniques (entéroscanner, entéro-IRM) d'autant que les opérateurs expérimentés sont de plus en plus rares. Ses indications résiduelles exceptionnelles pourraient être la cartographie des lésions lors d'un bilan préopératoire avant résection du grêle, les sténoses ou les trajets fistuleux complexes où son caractère dynamique est utile, l'allergie à l'iode injectée en intraveineux. Les contre-indications du TG sont la suspicion de perforation digestive et l'occlusion complète. Il ne devrait plus avoir qu'une place réduite dans le suivi des patients aujourd'hui.

Scanner

Le scanner abdomino-pelvien doit être réalisé avec des protocoles très distincts selon la situation clinique. Dans tous les cas, une injection de produit de contraste iodé intraveineuse est effectuée en l'absence de contre-indication.

En situation d'urgence ou de semi-urgence

Dans un contexte aigu (hémorragie aiguë instable, syndrome occlusif), la distension optimale des anses grêles n'est pas requise. Si on cherche un saignement actif, il faut réaliser un scanner multiphasique comprenant un passage sans injection (recherche d'une hyperdensité spontanée), un temps injecté avec passage artériel (recherche de brèche vasculaire, de malformation artérioveineuse ou de tumeur hypervasculaire), puis portal (temps parenchymateux indispensable à toute exploration scannographique abdomin-opelvienne). Lorsque le scanner est réalisé en urgence pour la recherche de complications de MC (abcès, occlusion), on se contentera d'un examen abdominopelvien standard effectué au temps portal (60 secondes) après injection de produit de contraste (2 mL/kg, débit ≥ 3 mL/s), sans distension de la lumière digestive.

En l'absence d'urgence

Il faut préférer la technique de l'entéroscanner en réalisant la distension de l'IG par absorption orale de produit de contraste neutre (un litre d'eau ou de polyéthylène glycol [PEG]) [10] ou mieux par entéroclyse. La première phase fluoroscopique de l'entéroclyse consiste en la mise en place de la sonde au niveau ou après l'angle de Treitz. Le malade est alors placé dans la machine, la bonne position de l'extrémité de la sonde ayant été vérifiée, puis, 1,5 à 2 L d'eau tiède sont administrés dans le grêle par une pompe dont le débit est d'environ 150 à 200 mL/min. L'injection de produit de contraste débute lorsque 1,5 à 2 L sont passés, et l'acquisition démarre 60 à 70 secondes après le début d'injection (temps portal). L'utilisation de médicaments paralysant le péristaltisme (glucagon) permet une meilleure distension et évite les spasmes. Afin de limiter l'irradiation, on ne réalise généralement qu'un seul passage abdominopelvien en cas de MC. En revanche, lorsqu'on cherche un saignement digestif inexpliqué, il faut réaliser en plus une acquisition au temps artériel afin de faciliter ladétection d'une malformation artérioveineuse ou d'une tumeur hypervasculaire. Quelle que soit la technique utilisée, la lecture doit se faire sur une station de travail permettant des reconstructions multiplanaires.

L'examen optimal des anses grêles au scanner nécessite leur distension au mieux par entéroclyse : c'est l'entéroscanner

Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de l'IG n'a été développée qu'à partir des années 2000 en raison des nombreuses contraintes techniques qui en limitaient sa faisabilité technique. Le développement de séquences d'IRM rapides, d'antennes de surface en réseau phasé, l'utilisation de la synchronisation respiratoire, d'antipéristaltiques et surtout d'agents de contraste oraux ont permis d'utiliser cette technique pour l'exploration du grêle.

L'entéro-IRM est l'examen d'imagerie de choix dans l'exploration de la MC lors du suivi thérapeutique et dans la recherche de complications, du fait de son excellent contraste tissulaire, mais surtout de son caractère non irradiant, fondamental lors du suivi de patients souvent jeunes atteints de maladie chronique. Les performances de l'entéro-IRM dans d'autres situations cliniques (maladie cœliaque, recherche de tumeur) restent mal connues. Le prérequis à la réalisation de cet examen est la distension satisfaisante des anses grêles, car un collapsus des anses pourrait simuler à tort un épaississement. Cette distension peut être obtenue par entéroclyse ou bien mieux tolérée par ingestion orale de produit de contraste. Les agents de contraste oraux sont classés en fonction de leur action sur le signal de la lumière digestive en pondération T1 et T2. Le PEG présente comme l'eau un hyposignal T1 et un hypersignal T2. Il a le net avantage d'être iso-osmotique et facile à utiliser. En cas d'entéro-IRM sans entéroclyse, on en fait boire un litre, 30 à 45 minutes avant l'examen. Le patient est ensuite placé en machine, préférentiellement en procubitus. Un examen complet comprend desséquences en pondération T2 (FSE T2, HASTE), en pondération hybride T1/T2 (TRUE FISP, BTFE), puis en pondération T1 avec saturation graisseuse et injection de gadolinium (0,2 mL/kg) (figure 6). L'injection de glucagon limite les artéfacts dus au péristaltisme intestinal. Les rares limites à la réalisation de l'examen sont l'obésité morbide et la claustrophobie.

Place respective des examens morphologiques dans l'exploration des affections de l'intestin grêle

Les principales situations rencontrées en pratique clinique sont le saignement inexpliqué, la MC, la recherche de tumeur de l'IG et la maladie cœliaque.

Conduite à tenir devant un saignement digestif inexpliqué (extériorisé ou occulte)

Les causes des saignements digestifs inexpliqués originaires de l'IG vont par fréquence décroissante des angiodysplasies (première cause de saignements digestifs inexpliqués chez les sujets âgés) au diverticule de Meckel. Leur survenue inopinée justifie une recherche étiologique précise utilisant les différents moyens d'investigations (figure 7) selon le degré d'urgence et de sévérité.

Les saignements digestifs inexpliqués recouvrent les saignements extériorisés et les saignements occultes révélés par une anémie ferriprive chronique ou récidivante, non expliqués par une œsogastroduodénoscopie et une iléocoloscopie totale réalisées dans des conditions satisfaisantes [1].

Dans les cas de saignements digestifs inexpliqués extériorisés

Avec saignement massif et défaillance hémodynamique

L'examen de première intention est le scanner multiphasique afin de localiser la topographie exacte du saignement sur l'IG, d'en analyser la cause et d'orienter vers le traitement idéal. L'artériographie mésentérique avec embolisation est une option envisageable initialement afin de stopper une fuite active. Cependant, elle peut nécessiter une résection chirurgicale secondaire en raison du caractère ischémiant de l'embolisation, même si elle est réalisée de façon très sélective. La chirurgie première avec entéroscopie peropératoire peut être une alternative guidée par un scanner ayant préalablement repéré l'origine du saignement.

En cas de saignement non massif

L'indication de la VCE est validée en première intention par la HAS (HAS 2006, exploration de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée, http://www.has-sante.fr), avec une sensibilité de 88 à 100 %, une valeur prédictive négative de 86 à 100 % et une spécificité de 48 à 97 % [1]. Une dizaine d'études et deux méta-analyses ont montré la supériorité de la VCE sur l'entéroscopie poussée dans cette indication [11] et sur différents examens d'imagerie [12]. Entéroscopie double ballon et VCE ont des résultats similaires [13]. Par son innocuité et sa tolérance, la VCE est donc pour le patient l'examen de première intention (figure 8). Une bonne visualisation de l'IG au cours de la VCE lui confère une bonne valeur prédictive négative. Ainsi, lors d'une récidive de saignement après un examen par VCE négatif, les études montrent que celui-ci est visible par l'œsogastroduodénoscopie ou l'iléocoloscopie totale dans 90 % des cas, du fait des faux-négatifs des examens endoscopiques initiaux. En cas de saignement actif ou répété avec une œsogastroduodénoscopie et une iléocoloscopie négatives, la VCE doit être réalisée le plus rapidement possible, dans les 10 à 14 jours maximum, son rendement diminuant à distance de l'événement [14]. L'entéroscopie sera réalisée en deuxième ligne, guidée par les résultats de la VCE et permettra de réaliser desprélèvements ou des gestes thérapeutiques [15]. Le choix de la voie haute ou basse de l'entéroscopie est guidé par la topographie présumée de la lésion en VCE.

Dans les saignements digestifs inexpliqués occultes

La VCE reste l'examen de référence en première intention après un bilan endoscopique standard négatif (comportant biopsies gastriques et duodénales), avec une sensibilité proche de 60 %, l'entéroscopie ne venant qu'en deuxième intention. Les différentes études indiquent la même sensibilité pour ces deux examens [16]. Si les signes évoquent une tumeur, il faut préalablement réaliser un entéroscanner ou une entéro-IRM pour ne pas méconnaître une sténose (HAS 2006, exploration de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée, http://www.has-sante.fr). L'entéroscanner reste un examen de deuxième intention en cas de VCE négative, pour visualiser des lésions sous-muqueuses ou un diverticule de Meckel.

Face à un saignement indéterminé del'intestin grêle, la vidéocapsule estl'examen de première intention

Maladie de Crohn

La présentation non univoque de la MC sous-tend différentes situations cliniques qui induisent une stratégie d'imagerie adaptée à chaque circonstance comme proposé par la figure 9.

En cas de suspicion de maladie de Crohn

La VCE a une meilleure sensibilité pour le diagnostic des lésions superficielles de la MC que le transit baryté par entéroclyse, l'entéroscanner et l'entéro-IRM [4]. Elle permet de visualiser les ulcères et les érosions, et l'hyperplasie nodulaire lymphoïde avec une haute valeur prédictive positive en l'absence de prise d'AINS, même si ces lésions ne sont pas spécifiques (figure 10). L'HAS a validé l'utilisation de la VCE pour le diagnostic positif de MC chez les patients ayant des troubles digestifs mineurs associés à un syndrome inflammatoire pour lesquels l'œsogastroduodénoscopie avec biopsies du deuxième duodénum et l'iléocoloscopie totale avec biopsies iléales sont négatives, et après réalisation d'examens morphologiques radiologiques normaux de l'IG (HAS 2006, exploration de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée, http://www.has-sante.fr). Le consensus de 2006 [1] préconise la réalisation de la VCE après des examens endoscopiques standard (comme les recommandations de l'HAS) chez les patients présentant deux critères parmi :

– douleurs abdominales et/ou diarrhée ;
– syndrome inflammatoire ;
– hypoalbuminémie ;
– anémie ferriprive ;
– manifestations extra-intestinales ;
– augmentation des ASCA ;
– antécédents familiaux.

Les nouvelles recommandations de l'OMED et d'ECCO, publiées en 2009, signalent la réalisation de la VCE si les examens endoscopiques standard et les examens d'imagerie de l'IG sont négatifs [4]. L'utilisation de la VCE en première intention doit être proscrite en cas de syndrome subocclusif en raison du risque de blocage. Elle doit être précédée d'examens morphologiques radiologiques de l'IG (entéroscanner ou entéro-IRM), afin de ne pas méconnaître une sténose asymptomatique. En cas de suspicion de MC, le risque de rétention de la VCE est similaire à celui observé en cas de saignements digestifs inexpliqués (1,8 à 5,8 %). En revanche, il atteint 13 % en cas de MC avérée [4]. L'utilisation de la capsule de calibration sans enregistrement “capsule patency M2A” est intéressante, car elle se dissout après 40 heures en cas de blocage, mais des cas d'occlusion aiguë ayant nécessité une intervention chirurgicale ont été rapportés [3].

La vidéocapsule est plus sensible quetous les autres examens pour ladétection des lésions superficielles de la maladie de Crohn mais les faux-positifs sont fréquents

L'entéroscopie poussée ou surtout double ballon peut être utile dans de rares cas pour compléter l'examen par VCE et réaliser des prélèvements histologiques si besoin ou pour remplacer la VCE lorsque celle-ci est contre-indiquée.

Le TG a, selon les séries, une sensibilité entre 93 et 100 % pour la mise en évidence des lésions inflammatoires et des obstructions intestinales. Sa spécificité pour affirmer qu'un TG est normal est de 98 %, mais il tend à être supplanté.

L'imagerie en coupes par échographie peut compléter la VCE pour la recherche de signes transpariétaux de la maladie (atteinte transmurale, ulcérations, microabcès pariétaux) et de signes péridigestifs (sclérolipomatose, aspect peigné de la graisse mésentérique, adénomégalies inflammatoires, trajets fistuleux borgnes ou interanses).

L'entéroscanner et l'entéro-IRM permettent une exploration de l'IG après distension des anses, pour réaliser une cartographie des lésions. Ces examens étudient également les articulations sacro-iliaques, les reins, les voies biliaires, qui sont le siège de lésions classiquement associées à la MC [10].

Face à une maladie de Crohn connue

Lors du bilan d'une poussée

L'examen clinique, les examens biologiques standard et le CDAI (Crohn's Disease Activity Index) permettent d'évaluer la sévérité d'une poussée. L'iléocoloscopie totale, lorsqu'elle est réalisée pendant une poussée, permet d'établir le CDEIS (Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity), indice de sévérité endoscopique établi par le GETAID dans la MC iléocolique, avec quantification des lésions au niveau des cinq segments iléocoliques [17].

Aucun examen d'imagerie n'est théoriquement nécessaire en cas de poussée simple. Il peut cependant s'avérer utile afin de localiser la zone atteinte et d'éliminer formellement un abcès sous-jacent. Il faut absolument éviter les examens irradiants dans cette situation clinique. L'échographie paraît être l'examen de choix du fait de son innocuité et de sa facilité de réalisation [18]. Les signes échographiques (figure 11) de MC typique sont les suivants :

– épaississement pariétal : concentrique, régulier, symétrique. Il peut être dédifférencié (en fonction de l'activité). Il paraît hypoéchogène avec une hyperhémie au Doppler couleur ou énergie ;
– ulcérations : foyers hyperéchogènes dans une paroi hypoéchogène ;
– fissures/fistules : il s'agit d'air bordé par un trajet linéaire hypoéchogène transmural. Ce trajet peut être borgne dans la graisse péri-digestive ou communiquant avec un organe creux ;
– anomalies de la graisse péridigestive : sclérolipomatose (hyperéchogène, fixité des anses) ;
– ganglions ;
– complications associées : phlegmon, abcès, occlusion, appendicite.

Cette analyse sémiologique en imagerie peut être réalisée également en entéro-IRM. Cette technique est, en effet, le deuxième examen non irradiant disponible à cette phase de la maladie avec l'échographie.

Seuls des examens d'imagerie non invasifs et non irradiants sont acceptables lors de poussées de la maladie (échographie et entéro-IRM)

Lors du bilan des complications

La primauté revient aux examens d'imagerie en coupe.

L'échographie est un très bon examen de débrouillage dans le bilan des complications avec une sensibilité supérieure à 65 % dans le diagnostic des abcès, fistules et sténoses.

Face à un « abdomen aigu » (occlusion, masse abdominale avec fièvre), le scanner abdominopelvien (figures 12 et 13) reste l'examen de référence :

– l'abcès (figure 12) apparaît sous la forme d'une zone collectée à centre hypodense et rehaussée en périphérie (coque) ;
– en cas d'occlusion, le scanner s'efforcera de détecter le niveau transitionnel et surtout la présence de signes de gravité (pneumopéritoine). L'utilisation d'outils a posteriori (reconstructions multiplanaires) (figure 13) améliore sensiblement la compréhension des signes d'occlusion. L'IRM n'a pas démontré ses performances dans cette situation, étant rarement réalisable en urgence [19].

Le scanner reste l'examen de référence en cas d'abdomen aigu

L'entéro-IRM (figure 6) a toute sa place dans le bilan des sténoses afin de différencier sténoses inflammatoires et sténoses fibreuses. Elle permet d'évaluer avec précision l'activité inflammatoire intestinale (sensibilité entre 87 et 91 % et spécificité entre 71 et 72 %) [20]. Les signes pariétaux témoignant du caractère inflammatoire des sténoses sont :

– la prise de contraste de la paroi, plutôt en couches ;
– l'hypersignal en T2 (notamment après saturation graisseuse).

Des signes associés d'inflammation péridigestive sont également très évocateurs (hypervascularisation mésentérique, volumineux ganglions rehaussés, sclérolipomatose, fistules, abcès).

L'entéro-IRM permet de différencier sténose très inflammatoire et sténose non ou peu inflammatoire

Dans le suivi de la maladie

La nécessité de l'exploration muqueuse par les examens endoscopiques standard (œsogastroduodénoscopie et iléocoloscopie totale) en dehors des poussées n'est pas codifiée, sauf pour la surveillance de la dysplasie et du cancer dans la MC (Recommandations de la SFED : surveillance endoscopique des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, http://www.sfed.org). Mais des essais thérapeutiques récents (ACCENT 1 et 2, SONIC, STORI) ont montré l'importance de la cicatrisation endoscopique muqueuse sur le pronostic de la maladie et le risque de rechute. La cicatrisation muqueuse endoscopique peut être évaluée par le CDEIS lors de l'iléocoloscopie totale. Il n'y a actuellement pas de score validé de sévérité dans l'exploration de l'IG par VCE, mais une étude du GETAID en cours devrait y remédier. Les recommandations de l'OMED et d'ECCO de 2009 valident l'intérêt de la VCE dans l'évaluation de la cicatrisation muqueuse endoscopique, après la prise en charge thérapeutique. Néanmoins, étant donné que la MC est classiquement une maladie « transmurale », la place des techniques d'imagerie en coupes pour démontrer la cicatrisation pariétale est actuellement en cours d'étude. Le suivi sous traitement ne nécessite normalement aucune imagerie spécifique. Dans cette situation, seuls les examens d'imagerie non irradiants restent acceptables.

Après chirurgie, la récidive endoscopique à un an est comprise entre 73 et 93 %, et la sévérité des lésions est corrélée au risque de rechute clinique. Les recommandations de l'OMED et d'ECCO de 2009 conseillent la réalisation de la VCE en deuxième intention, uniquement en cas d'iléocoloscopie totale impossible ou contre-indiquée, car une étude multicentrique prospective a montré une meilleure sensibilité de l'iléocoloscopie totale avec biopsies [21].

Dans le bilan préopératoire

L'échographie n'est pas adaptée à cette situation clinique, car peu reproductible et suboptimale dans la détection d'anomalies multifocales et/ou très complexes (fistules notamment).

Le TG peut être utilisé pour la cartographie des lésions et le bilan d'extension. Mais cet examen, malgré sa spécificité avec entéroclyse, est supplanté par l'imagerie en coupes alliant dans un même temps le bilan des parois digestives et de la graisse péridigestive. En 2003, la Mayo Clinic effectuait 117 entéroscanners et 926 TG. En 2007, la fréquence des deux examens s'était inversée (1 060 entéroscanners vs 318 TG), témoignant de l'évolution des pratiques [22]. Bien que l'entéroscanner soit un examen irradiant et agressif, son excellente résolution spatiale permet un examen morphologique exhaustif de l'IG en préopératoire.

L'entéro-IRM serait équivalente à l'entéroclyse conventionnelle pour l'étude de la longueur de l'atteinte des sténoses segmentaires. En revanche, la sensibilité de détection des fistules (70 vs 17 %) et des abcès (78 vs 0 %), respectivement pour l'IRM et le transit de l'IG [19], avantage nettement l'IRM.

Le transit de l'intestin grêle est actuellement complètement supplanté par les techniques d'imagerie en coupes

Tumeurs de l'intestin grêle (dont les polyposes)

L'IG n'est le siège que d'environ 5 % des tumeurs du tube digestif. Moins de 2 % des tumeurs de l'IG sont malignes [23], mais elles ont un mauvais pronostic en raison des difficultés du diagnostic initial. Les lésions tumorales de l'IG peuvent être appréhendées selon leurs aspects anatomopathologiques ou leurs présentations cliniques.

Stratégies d'exploration

On modélisera les stratégies d'exploration de l'IG en fonction du mode d'entrée dans la maladie.

Hémorragie digestive

Les tumeurs de l'IG malignes et bénignes représentent 6,3 à 12,3 % des saignements digestifs inexpliqués [1]. La VCE est réalisée en première intention dans cette situation. Les tumeurs sont visibles par la VCE sous la forme d'une masse, d'une compression extrinsèque, ou d'une sténose de la lumière. La différenciation entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne est très difficile en VCE. Ainsi, les recommandations de la Conférence de consensus ont proposé, en 2006, des critères majeurs ou mineurs de probabilité de tumeur maligne selon l'aspect endoscopique (tableau 1) [1].

L'entéroscanner est l'examen radiologique de choix dans l'exploration des tumeurs de l'IG avec une efficacité globale de 97 % [24]. Il est réalisé selon les modalités précédemment décrites par entéroclyse et deux passages artériel et portal [25]. La lecture de l'entéroscanner doit être effectuée dans les trois plans principaux de l'espace, notamment en cas de recherche de polype. L'examen permet l'analyse sémiologique de la tumeur mais aussi son bilan d'extension dans le même temps.

L'échographie abdominale n'est pas indiquée pour chercher une tumeur de l'IG mais elle peut en permettre la découverte fortuite.

Quelques équipes étudient l'entéro-IRM dans les tumeurs de l'IG mais ses performances ne sont pas encore établies.

Tableau 1 Conférence internationale de consensus de Paris, 2006. Critères endoscopiques de probabilité de tumeur maligne du grêle lors d'une vidéocapsule endoscopique. Rapport de la commission de la SFED.

Critères majeurs					Critères mineurs
Probabilité de la tumeur	Saignement	Rupture de la muqueuse	Surface irrégulière	Aspect polypoïde	Couleur	Temps de passage retardé (≥ 30 min)	Couleur blanchâtre	Invagination
Haute	++	++	++	++	++	++	++	++
Intermédiaire	±	+	+	+
Basse	–	–	–	±	–	–	–	–

Épisodes subocclusifs, syndromes occlusifs sur obstruction tumorale directe ou invagination, localisations secondaires et syndromes carcinoïdes

Ils nécessitent la réalisation d'un scanner en première intention. En cas de syndrome occlusif inaugural, un scanner injecté sans opacification permettra le diagnostic positif, étiologique et la recherche de signes de gravité.

Découverte « fortuite »

Elle est possible devant des signes digestifs peu spécifiques. On sait que le délai moyen de diagnostic de tumeur de l'IG devant l'apparition de symptômes digestifs peu spécifiques est d'environ trois ans pour les tumeurs bénignes et 18 mois pour les tumeurs malignes.

Différents types de tumeurs

Adénocarcinomes

Ce sont les cancers les plus fréquents de l'IG, localisés le plus souvent au niveau du jéjunum proximal (80 % d'entre eux) (figure 14), dans un contexte de syndromes héréditaires de type polypose adénomateuse familiale (PAF) (RR > 300), HNPCC (RR > 100), Peutz-Jeghers (RR = 520) ou de maladie cœliaque (RR = 60-80), ou de MC (RR = 12). Plus fréquent chez l'homme, vers 60 ans, le diagnostic se fait le plus souvent au stade métastatique. Le diagnostic peut être difficile pour les adénocarcinomes de l'iléon dans le contexte de MC, la lésion pouvant simuler une poussée inflammatoire de la maladie ou une sténose fibreuse [26]. Leur aspect endoscopique est proche des adénocarcinomes coliques réalisant des viroles sténosantes (figure 14).

Tumeurs stromales (gastrointestinal stromal tumor ou GIST)

Ce sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif, de répartition décroissante de l'estomac jusqu'au rectum (figure 15). Très longtemps asymptomatiques, elles peuvent se révéler de manière aiguë par un syndrome subocclusif. L'aspect en endoscopie est celui d'une tumeur sous-muqueuse, recouverte d'une muqueuse normale, parfois ulcérée à son sommet. La tumeur se développant dans la musculeuse, les biopsies sont souvent négatives, sauf parfois au niveau de l'ulcération. C'est l'expression en surface de la protéine c-KIT (récepteur de la tyrosine-kinase) qui en fait le diagnostic formel et permet de cibler les populations éligibles au traitement spécifique. La VCE permet de diagnostiquer des GIST au niveau de l'IG de manière fortuite ou dans le cadre de saignements digestifs inexpliqués en cas de GIST ulcérées. L'entéroscopie est un examen de deuxième intention en cas de doute diagnostique. C'est souvent lors d'un bilan scanographique que l'on découvre fortuitement une GIST, qui se présente classiquement comme une image bien homogène, bien vascularisée de topographie sous-muqueuse « en iceberg ». Elle peut se nécroser lorsqu'elle devient très grosse, et l'on a parfois du mal à distinguer une nécrose tumorale d'une fistulisation au tube digestif (figure 16 A, B).

Tumeurs endocrines

Fréquentes sur l'iléon, elles requièrent une endoscopie montrant une muqueuse normale, d'aspect blanchâtre ou jaunâtre, très rarement ulcérée (figure 16 A, B). La preuve anatomopathologique est l'objectif primordial, pour adapter le traitement à la différenciation (Thésaurus cancérologie digestive 2007). L'entéroscanner permet une analyse complète de la région tumorale et à distance dans le cadre du bilan d'extension. Il devra comporter deux acquisitions, une au temps artériel et l'autre au temps portal, les lésions étant classiquement hypervasculaires ainsi que leurs métastases. La recherche de la lésion primitive est parfois difficile, car les lésions sous-muqueuses sont petites, mais la présence d'une mésentérite rétractile calcifiée et d'un volumineux ganglion en regard de la tumeur en facilite le repérage (figure 16 A,B).

Lymphomes

Les lymphomes primitifs digestifs sont des lymphomes non hodgkiniens, représentant 5 à 10 % de l'ensemble des lymphomes et 15 % des tumeurs du grêle. Leur fréquence est accrue en cas de maladie cœliaque, de déficits immunitaires acquis (traitement immunosuppresseur, sida) ou congénital. Ils sont le plus souvent de phénotype B ou plus rarement T, de haut grade de malignité. L'absence de réaction desmoplatique dans le lymphome de l'IG explique la rareté des lymphomes obstructifs. L'atteinte peut être de type polypoïde, ulcérée ou infiltrative. Polypoïde, elle génère des invaginations. Ulcérée, elle prend l'aspect de masse à développement extradigestif d'allure excavée et/ou des tableaux de perforations digestives. Infiltrative, elle revêt un aspect pseudoanévrismal du fait de la désorganisation des plans musculaires de la paroi. Il en existe différents types histologiques de diagnostic difficile, et l'aspect endoscopique n'est pas prédictif du type de lymphome.

Polyposes familiales

Syndrome de Peutz-Jeghers

Maladie rare autosomique dominante associant une polypose digestive hamartomateuse, notamment au niveau de l'IG (avec polypes volumineux, parfois 6-7 cm), et une lentiginose périorificielle, ce syndrome expose au risque mécanique d'occlusion par invagination avec des interventions chirurgicales fréquentes, et prédispose aux cancers digestifs (estomac, grêle, côlon et pancréas) et extradigestifs (testicules, ovaires, utérus). Les polypes sont le plus souvent présents au niveau de l'IG et de l'estomac. Les recommandations de l'ESGE [5] préconisent la réalisation de la VCE dès le diagnostic, puis régulièrement (tous les deux à trois ans). Tous les polypes supérieurs à 5 mm doivent être réséqués par entéroscopie, cet examen devant remplacer la VCE en cas de syndrome occlusif.

Polypose adénomateuse familiale

Il n'y a pas actuellement d'indication à réaliser une surveillance de l'IG dans la polypose adénomateuse familiale (PAF) [27]. Cependant, le rôle de la VCE est à définir devant l'augmentation de la fréquence des polypes jéjunaux et iléaux (figure 17), en cas d'atteinte duodénale sévère. Ainsi, Spiegelman classe en différents stades la sévérité de l'atteinte duodénale selon le nombre de polypes, leur taille, leur type histologique et leur degré de dysplasie [27]. En cas de stades de Spiegelman III et IV, la fréquence des polypes jéjunaux et iléaux sera plus importante, et une surveillance régulière de ces polypes pourrait être utile.

Pour les autres polyposes (juvénile, syndrome de Cowden, polypose hyperplasique), il n'y a, à ce jour, aucune recommandation concernant l'imagerie endoscopique ou radiologique.

Il existe une grande complémentarité des explorations par vidéocapsule et entéroscanner dans les bilans des saignements digestifs inexpliqués et des tumeurs

Maladie cœliaque

L'œsogastroduodénoscopie contribue au diagnostic par l'atrophie villositaire duodénale et par la restauration de la hauteur des villosités, 6 à 12 mois après régime sans gluten. La VCE est validée pour l'exploration morphologique de l'IG au cours de la maladie cœliaque dans deux situations.

Au moment du diagnostic de maladie cœliaque

La VCE peut être une alternative à l'œsogastroduodénoscopie pour le diagnostic d'atrophie villositaire constatant la perte des plis jéjunaux, l'aspect fissuraire avec les encoches des plis, l'aspect en mosaïque, l'aspect nodulaire du bulbe et les érosions duodénales. La VCE a une sensibilité entre 70 et 90 %, une spécificité de 90 %, une valeur prédictive positive proche de 95 % et une valeur prédictive négative supérieure à 70 % dans cette situation. Ainsi, la VCE est recommandée pour le diagnostic de maladie cœliaque chez les patients présentant des anticorps antiendomysium ou antitransglutaminase et ne pouvant réaliser une œsogastroduodénoscopie avec biopsies [28].

Lors du suivi de la maladie cœliaque

L'utilisation de la VCE est également validée pour l'exploration des patients ayant des symptômes malgré un régime sans gluten bien suivi, à la recherche d'une complication : jéjunite ulcéreuse, lymphome ou adénocarcinome de l'IG [5]. La sensibilité de la VCE est supérieure dans cette indication aux examens d'imagerie [29]. L'entéroscopie permet de réaliser dans un deuxième temps des biopsies des lésions décelées par la VCE.

Bien que de rares équipes évaluent actuellement des aspects de la maladie cœliaque et de ses complications en entéroscanner ou en entéro-IRM [30], aucun examen d'imagerie n'est actuellement préconisé dans le suivi. Si un adénocarcinome ou un lymphome sont suspectés, le scanner reste, à ce jour, l'examen d'imagerie de choix.

La vidéocapsule peut être utile en cas de suspicion de maladie cœliaque ou à la recherche de ses complications

D'autres situations nécessitant l'exploration de l'IG par la VCE sont parfois rencontrées, notamment la recherche des effets secondaires des AINS, de la maladie de Rendu-Osler et de la maladie du greffon contre l'hôte, mais elles sont encore en cours de validation.

Conclusion

La multiplicité des explorations endoscopiques et d'imagerie pour l'IG justifie une prise en charge complémentaire entre radiologues et gastroentérologues. Chaque examen fournit des informations différentes : l'endoscopie conserve son intérêt dans l'analyse de la muqueuse ; l'imagerie est fondamentale pour toute masse et l'analyse des parois. Les progrès technologiques permettant des endoscopies sans anesthésie et de l'imagerie sans irradiation ouvrent des perspectives (figures 7 et 9).

Références

1 Saurin JC, Maunoury V, Lapalus MG, Cellier C, Delvaux M, Favre O, et al. International consensus in Paris, 2006, on the indications and use of the endoscopic vidéocapsule test. Report of the SFED Capsule Commission. Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 798-805.

2 Rey JF, Repici A, Kuznetsov K, Boyko V, Aabakken L. Optimal preparation for small-bowel examinations with vidéocapsule endoscopy. Dig Liver Dis 2009 ; 41 : 486-9.

3 Delvaux M, Ben Soussan E, Laurent V, Lerebours E, Gay G. Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in patients with known or suspected intestinal stenosis. Endoscopy 2005 ; 37 : 801-7.

4 Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus Jr EV, Eliakim R, Pennazio M, et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. World Organisation of Digestive Endoscopy (OMED) and the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Endoscopy 2009 ; 41 : 618-37.

5 Pohl J, Delvaux M, Ell C, Gay G, May A, Mulder CJ, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. ESGE Clinical Guidelines Committee Endos 2008 ; 4 : 609-18.

6 Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, Higashizawa T, Miyata T, Iino S, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001 ; 53 : 216-20.

7 Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ, Kuipers EJ, Jacobs MA, Mulder CJ. Double-balloon enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy 2006 ; 38 : 42-8.

8 Puylaert JB. Ultrasound of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001 ; 11 : 1867-77.

9 Kratzer W, von Tirpitz C, Mason R. Contrast-enhanced power doppler sonography of the intestinal wall in the differentiation of hypervascularized and hypovascularized intestinal obstructions in patients with Crohn's disease. J Ultrasound Med 2002 ; 21 : 149-57.

10 Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD, Sandborn WJ. Assessment of small-bowel Crohn disease: non-invasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy-feasibility study. Radiology 2003 ; 229 : 275-81.

11 Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005 ; 100 : 2407-18.

12 Maglinte DD, Sandrasegaran K, Chiorean M, Dewitt J, McHenry L, Lappas JC. Radiologic investigations complement and add diagnostic information to capsule endoscopy of small-bowel diseases. Am J Roentgenol 2007 ; 189 : 306-12.

13 Chen X, Ran ZH, Tong JL. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowel diseases. World J Gastroenterol 2007 ; 13 : 4372-8.

14 Saurin JC, Delvaux M, Vahedi K, Gaudin JL, Villarejo J, Florent C, et al. Clinical impact of capsule endoscopy compared to push enteroscopy: 1-year follow-up study. Endoscopy 2005 ; 37 : 318-23.

15 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004 ; 126 : 643-53.

16 Apostolopoulos P, Liatsos C, Gralnek IM, Giannakoulopoulou E, Alexandrakis G, Kalantzis C, et al. The role of wireless capsule endoscopy in investigating unexplained iron deficiency anemia after negative endoscopic evaluation of the upper and lower gastrointestinal tract. Endoscopy 2006 ; 38 : 1127-32.

17 Mary JY, Lemann M, Colombel JF, Lerebours E, Soule JC, Gendre JP, et al. Endoscopic remission and response in Crohn's disease an objective definition using the CDEIS. Gut 2005 ; 54 : A54.

18 Pradel JA, David XR, Taourel P, Djafari M, Veyrac M, Bruel J. Sonographic assesment of the normal and abnormal bowel wall in nondiverticular ileitis and colitis. Abdom Imaging 1997 ; 22 : 167-72.

19 Rieber A, Nussle K, Reinshagen M, Brambs HJ, Gabelmann A. MRI of the abdomen with positive oral contrast agents for the diagnosis of inflammatory small-bowel disease. Abdom Imaging 2002 ; 27 : 394-9.

20 Miao YM, Koh DM, Amin Z. Ultrasound and magnetic resonance imaging assessment of active bowel segments in Crohn's disease. Clin Radiol 2002 ; 57 : 913-8.

21 Bourreille A, Jarry M, D'Halluin PN, Ben-Soussan E, Maunoury V, Bulois P, et al. Wireless capsule endoscopy versus ileocolonoscopy for the diagnosis of postoperative recurrence of Crohn's disease: a prospective study. Gut 2006 ; 55 : 978-83.

22 Hara AK, Swartz PG. CT enterography of Crohn's disease. Abdom Imaging 2009 ; 34 : 289-95.

23 Bhutani MS, Gopalswamy N. A multicenter experience in the United States with primary malignant tumors of the small intestine. Am J Gastroenterol 1994 ; 89 : 460.

24 Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, Bouhnik Y, Hamzi L, Rymer R. Small-bowel diseases: prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology 2004 ; 233 : 338-44.

25 Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, Chiorean M. CT Enteroclysis. Radiology 2007 ; 245 : 661-71.

26 Michelassi F, Testa G, Pomidor WJ, Lashner BA, Block GE. Adenocarcinoma complicating Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 654-61.

27 Saurin JC, Napoleon B, Gay G, Ponchon T, Arpurt JP, Boustiere C, et al. SFED Endoscopic management of patients with familial adenomatous polyposis (FAP) following a colectomy. Endoscopy 2005 ; 37 : 499-501.

28 Cellier C, Green PH, Collin P, Murray J. ICCE. ICCE consensus for celiac disease. Endoscopy 2005 ; 37 : 1055-9.

29 Daum S, Wahnschaffe U, Glasenapp R, Borchert M, Ullrich R, Zeitz M, et al. Capsule endoscopy in refractory celiac disease. Endoscopy 2007 ; 39 : 455-8 ; (Erratum in : Endoscopy 2007 ; 39 : 672).

30 Masselli G, Picarelli A, Gualdi G. Celiac disease: MR enterography and contrast enhanced MRI. Abdom Imaging 2009 ; (Epub ahead of print).