Recours aux soins et utilisation des services de santé à Nouakchott (Mauritanie) : inégalités spatiales ou pesanteurs sociales ?

ARTICLE

Auteur(s) : Ibrahima Sy^1,2, Moussa KeitaMoussa KeitaMoussa KeitaMoussa Keita¹, Moustapha Ould Taleb¹, Baidy Lo¹, Marcel Tanner³, Guéladio Cisse²

¹Institut national de recherches en santé publique (INRSP) BP 695 Nouakchott Mauritanie
²Centre suisse de recherches scientifiques (CSRS) 01 BP 1303 Abidjan Côte-d'Ivoire
³Institut tropical suisse (ITS) CH-4002 Bâle Suisse

Depuis les années 1970, les politiques de santé des pays africains au sud du Sahara ont été axées sur la généralisation des soins à travers une plus grande couverture géographique. La mise en place de ces politiques, à l'instar de l'initiative de Bamako sur le recouvrement des coûts en 1987, a considérablement renforcé l'offre publique de soins [1]. Mais en dépit de cet accroissement substantiel de l'offre de soins, les taux d'utilisation des structures de santé sont restés faibles dans l'ensemble de ces pays [1, 2]. Cette faible utilisation qui est souvent le fait de l'absence de prestations adaptées peut dépendre de paramètres liés au contexte environnemental, social, économique et culturel dans lequel évoluent les populations. De nombreux travaux menés sur le recours aux soins et les inégalités de santé dans certains pays africains [3-7] ont permis de mieux saisir la nature et l'ampleur des problèmes auxquels se heurtent les populations surtout les groupes défavorisés. Plusieurs obstacles contraignants limitent l'accès aux soins de qualité des populations aux pouvoirs économiques et financiers précaires. En effet, le choix de soins est la résultante de facteurs multiples (géographique, économique, social, culturel et organisationnel) qui se juxtaposent selon des combinaisons complexes pour se traduire souvent par des inégalités de santé très frappantes.

Dans une grande partie de ces travaux réalisés, la question de l'accessibilité, de la fréquentation et du fonctionnement des services de soins a été abordée à une échelle nationale, alors que les recours thérapeutiques ainsi que leurs déterminants sont assez peu documentés dans les zones urbaines. Or, l'insuffisance de soins de qualité est encore plus préoccupante dans les villes où les conditions environnementales, économiques et sociales peuvent prédisposer à de nombreux risques sanitaires dans un contexte où le système de santé peine à être performant et à répondre efficacement aux attentes des populations, même s'il est souvent admis que les zones urbaines offrent une large gamme de soins modernes [3, 5]. En effet, les villes africaines notamment les capitales nationales, en même temps qu'elles concentrent une grande part de la population du pays accumulent l'essentiel des ressources sanitaires (hôpitaux, polycliniques, dispensaires, cliniques privées, médecins, spécialistes, infirmiers, etc.). Mais cette offre de soins moderne et variée n'est bien souvent que virtuelle, tous les citadins n'ayant pas le même accès à ces services, faute d'argent, de couverture sociale, de conscience de la gravité de certains maux, etc. [5].

La ville de Nouakchott, située sur la façade occidentale maritime de la Mauritanie et peuplée de 730 000 habitants [8], est caractéristique de cette situation observée dans les autres contextes urbains. Avec un taux de croissance annuel supérieur à 5 %, l'urbanisation exerce une pression non négligeable sur l'offre de soins et impose une mobilisation de ressources conséquentes en faveur des zones urbaines. Ainsi, la difficulté d'assurer un investissement viable en adéquation avec les besoins en matière de santé crée des inégalités frappantes d'accès aux soins. De plus, le développement de quartiers défavorisés et de campements pastoraux très éparpillés dans la ville constitue des défis considérables pour le système de santé [6]. Cependant, malgré les efforts des pouvoirs publics qui ont misé sur l'augmentation de l'offre de services de soins, les résultats faibles obtenus sur l'efficacité des prestations montrent que de nombreux problèmes subsistent encore. En termes de structures sanitaires publiques, la ville de Nouakchott est dotée de quatre grands hôpitaux, de 12 centres et de 25 postes de santé inégalement répartis entre les neuf communes [9]. À ces institutions à vocation publique, il faut ajouter les nombreuses cliniques privées surtout concentrées dans le centre administratif et économique de la ville. L'existence de cette offre de soins variée peut conduire ainsi à une multitude de recours thérapeutiques possibles qui engendrent bien souvent une mauvaise utilisation des services de santé. À cette diversité de l'offre de soins dits modernes, s'ajoute une diversité encore plus grande de soins d'une médecine traditionnelle omniprésente. Ainsi, à un même mal, correspondront des offres thérapeutiques variées, entre lesquelles le patient devra choisir, à moins de les adopter toutes. Un des aspects essentiels des problèmes de santé en milieu urbain est le recours simultané et fréquent à l'un et à l'autre système de soins, le système moderne et la thérapie traditionnelle qui sont parfois complémentaires [5].

Exposés à diverses pathologies, de nombreux habitants des quartiers défavorisés sont vulnérables aux risques sanitaires multiples et variés alors qu'ils ont en général un accès limité à l'offre de soins de qualité qui les poussent à emprunter souvent d'autres itinéraires thérapeutiques. Cet article présente les résultats d'une étude menée en août 2004 à Nouakchott qui a exploré les liens entre l'utilisation des services de santé (pour IRA et diarrhées) et les déterminants du recours aux soins dans quelques quartiers défavorisés de Nouakchott (Médina III, Kebba Recasée et Hay Saken). Le choix de ces deux pathologies se justifie par la place qu'elles occupent dans la morbidité diagnostiquée. Les infections respiratoires aiguës représentent 27,2 % des causes de consultation, et les diarrhées constituent 14 % des motifs de visite des centres de santé. L'objectif était de documenter les paramètres qui déterminent les différents choix de recours thérapeutiques des ménages afin d'aider le système de soins à répondre aux situations sanitaires engendrées par les modifications du milieu urbain. Expliquer les liens entre les déterminants des recours et l'organisation spatiale et le fonctionnement du système de soins est un préalable indispensable à la définition d'une meilleure politique en matière d'allocation des ressources sanitaires.

Méthode

Choix de la zone d'étude

Ainsi, l'enquête a été menée dans trois quartiers de la ville (figure 1) : Médina III localisé dans la commune de Tevragh-Zeina (nord-ouest de la ville) qui est un ancien quartier aménagé et équipé à l'origine mais en voie de paupérisation ; Kebba Recasée situé dans la commune d'El Mina (sud-ouest de la ville) qui est un quartier né d'une opération de restructuration avec des équipements prévus mais non encore réalisés ; Hay Saken localisé dans la commune de Dar Naim (nord-est de la ville) qui est un quartier spontané, irrégulier et précaire dépourvu d'équipements et de services urbains.

Collecte des données

La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide du logiciel ÉpiInfo™ avec un intervalle de confiance de 95 % sur la base de données fournies par l'Office national de statistique (ONS, 2004). Cette méthode de sondage a permis de déterminer un échantillon total de 836 ménages répartis de la manière suivante : 217 ménages à Médina III, 336 ménages à Kebba Recasée et 283 ménages à Hay Saken.

Pour définir les unités spatiales sur lesquelles porte l'enquête, il a été identifié un îlot sur deux de même alignement dans chaque quartier par un système de numérotage sur une carte. Il a été ensuite procédé, en août 2004, à l'administration auprès des ménages d'un questionnaire comportant les rubriques suivantes : caractéristiques sociodémographiques, conditions socio-économiques, fréquence et distribution des pathologies les plus récurrentes, itinéraires thérapeutiques, perception de la maladie, représentation du système de santé. La méthode d'enquête est l'échantillonnage aléatoire simple qui a consisté à choisir d'abord le premier ménage au début de chaque îlot sélectionné, les suivants étant retenus selon un pas de sondage de cinq maisons jusqu'à ce que l'effectif de l'échantillon cible soit atteint dans chaque quartier. Le questionnaire était administré au chef de ménage (homme ou femme) considéré comme le répondant de l'enquête ou une autre personne désignée par celui-ci.

Ces données quantitatives ont été complétées par les statistiques provenant des services de santé et les informations mobilisées à l'aide des entretiens libres ou guidées auprès d'un groupe de ménages dans chaque quartier sélectionné.

Analyse des données collectées

Il a ensuite été effectué une analyse statistique descriptive simple avec une comparaison de fréquences des différents recours thérapeutiques pour chaque pathologie étudiée. Pour connaître le niveau d'utilisation des structures de santé, il a été effectué un croisement des données entre les recours aux services de soins et les différents facteurs susceptibles d'influer sur les choix thérapeutiques.

Cette analyse a permis de réaliser des tableaux de fréquences des différents recours thérapeutiques et des tableaux croisés dynamiques entre utilisation des services de santé et facteurs influençant potentiellement les décisions des ménages en termes de soins. Les données de registres de consultation dans les centres de santé, recueillies auprès de la Direction régionale de la promotion sanitaire et sociale (DRPSS), ont permis de calculer des indicateurs relatifs aux recours aux soins modernes.

Résultats

Les résultats de l'étude montrent une prévalence de 27,9 % pour les infections respiratoires aiguës et de 17,2 % pour les maladies diarrhéiques durant les deux semaines ayant précédé l'enquête. Avec une variation plus ou moins légère entre les trois quartiers (tableau 1), 54,6 % des personnes affectées ont eu recours à une consultation pour un traitement médical des IRA et 42,9 % pour les soins des diarrhées, soit un taux moyen de 48,7 % pour l'ensemble des pathologies concernées. Cependant, seule la moitié des personnes ayant eu recours aux soins ont fréquenté les services de santé publics. La distribution du recours aux soins de santé par quartier et par pathologie montre que les consultations sont plus nombreuses pour Kebba Recasée (62,4 %) concernant les IRA et pour Hay Saken (54,8 %) à propos des diarrhées.

Une partie des ménages enquêtés déclarent recourir à l'automédication pour les IRA (12,0 %) et les diarrhées (12,5 %). Les médicaments que les ménages se procurent auprès de pharmacies, de boutiques et de marchands ambulants constituent l'univers de l'automédication moderne (10,0 %). Ce type de traitement médical est fortement concentré dans le quartier de Médina III aussi bien pour les IRA (13,3 %) que pour les diarrhées (21,9 %). Les ménages utilisant des plantes médicinales et certains produits exotiques comme remèdes pratiquent l'automédication traditionnelle (3,8 %). Les plantes médicinales comme le « bissap » (hibiscus ou oseille de Guinée), la menthe et le massage à l'huile et au vinaigre constituent les remèdes traditionnels les plus utilisés par les ménages (26,7 %) pour soigner les IRA, tandis que les feuilles ou les fruits de baobab et la bouillie sont les plus employés dans le traitement traditionnel des diarrhées (33,3 %). L'automédication traditionnelle est beaucoup concentrée à Hay Saken (4,7 %) pour les IRA et à Médina III (7,7 %) pour les diarrhées.

La thérapie traditionnelle qui est un type de traitement prescrit par un guérisseur ou un marabout est un recours faiblement utilisé par les ménages aussi bien pour les IRA (2,6 %) que pour les diarrhées (0,5 %). Ce recours thérapeutique est beaucoup plus important à Médina III (4,4 %) pour les IRA et à Kebba Recasée (1,4 %) pour les diarrhées. Une partie des ménages enquêtés déclarent ne pas avoir recours à la consultation (27,5 %), tandis qu'une autre partie n'a pas répondu à la question posée (9,2 %).

Ces itinéraires thérapeutiques variés s'expliquent par divers facteurs déterminants. Le premier de ces facteurs semble être la couverture sanitaire. En termes d'établissements sanitaires publics, la Moughataa (département et commune) de Tevragh Zeina (Médina III) dispose de deux hôpitaux, d'une polyclinique et d'un centre de santé, tandis que celle de Dar Naim (Hay Saken) possède un hôpital, un centre de santé et un poste de santé et celle d'El Mina (Kebba Recasée) abrite un centre de santé et deux postes de santé. Les habitants de ces entités géographiques se trouvent alors à une distance maximale de 2 à 3 km d'un centre de santé. Les quartiers étudiés se situent dans des communes où le recours aux soins (0,6 recours/personne par année) est supérieur à la moyenne urbaine (0,4 recours/personne par année). Les taux de recours dans les communes de Tevragh-Zeina (0,8 recours/personne par année), de Dar-Naim (0,6 recours/personne par année) et d'El Mina (0,5 recours/personne par année) figurent parmi les plus élevés dans la ville. Ce niveau de fréquentation des services de santé montre que les quartiers étudiés disposent d'une bonne accessibilité géographique.

Les résultats montrent que la consommation des soins médicaux ne dépend pas forcément des conditions financières des malades et qu'il n'existe pas de différence significative entre ménages pauvres et ménages non pauvres (selon le seuil national de pauvreté de 67 316 ouguiyas, soit 269,2 dollars US/an). À l'exception des habitants de Médina III, les malades des ménages pauvres fréquentent et utilisent plus les services de santé (60,3 %) que les ménages non pauvres aussi bien pour les IRA que pour les diarrhées (tableau 2). Cette tendance pourrait s'expliquer par le fait que les ménages pauvres enregistrent 80,8 % des personnes ayant eu des épisodes morbides. Les ménages dépensent annuellement en moyenne 9 644 ouguiyas (41,9 dollars US) pour la santé. Les dépenses les plus élevées se situent à 16 147 ouguiyas (70,2 dollars US) et les plus faibles à 6 190 ouguiyas (26,9 dollars US). Malgré le niveau très bas des dépenses pour la santé, 20,6 % des personnes affectées déclarent consulter rarement un service de santé faute de moyens financiers pour couvrir les frais des prescriptions médicales et préfèrent engager d'autres itinéraires thérapeutiques.

Les contraintes socioculturelles sont des éléments agissant sur les choix de recours aux soins à travers le prisme de la perception de la maladie. L'utilisation des services de santé est largement influencée par la gravité perçue de la maladie qui dépend par ailleurs d'une bonne connaissance de la pathologie et sans doute donc du niveau d'instruction. Cependant, les résultats montrent que le niveau d'instruction n'influe pas significativement sur l'utilisation des services de santé. La population non scolarisée qui représente 60,3 % des malades est celle qui enregistre le taux de recours aux soins de santé le plus élevé (55,1 %). Une partie non négligeable des ménages considère que les IRA (32,4 %) et les diarrhées (30 %) ne sont pas des maladies assez graves pour nécessiter à leur première apparition un recours aux soins auprès des structures sanitaires.

Des facteurs liés à l'organisation et au fonctionnement des services de santé influent aussi sur les choix de recours aux soins. Ces éléments sont relatifs à l'accès aux ressources de la structure de santé, à la qualité de l'accueil du personnel soignant et des soins offerts, aux horaires d'activités, à l'état de l'hygiène de la structure qui sont des paramètres essentiels dans l'option de recours aux soins. D'après les entretiens avec certains chefs de ménage des quartiers couverts par l'enquête, tous ces facteurs contraignent certains malades à se détourner du système de santé mis en place par l'État au profit des cliniques privées. D'ailleurs, une partie des ménages interrogés (13,7 %) déclarent que l'organisation et le fonctionnement des centres de santé sont particulièrement mauvais et inefficaces.

Tableau 1 Recours thérapeutiques pour les IRA et les diarrhées (%).Table 1. Health care utilisation for acute respiratory infection and for diarrhea (%).

Discussion

Selon la manière dont la maladie est jugée, il est possible de comprendre la diversité des recours aux soins par les considérations qui peuvent entourer une pathologie médicale pour passer de la maladie aux systèmes de santé. La diversité des itinéraires thérapeutiques montre que les choix de recours aux soins sont déterminés par de nombreux facteurs dont certains interagissent de manière dynamique.

L'utilisation des services de santé peut-être liée à la distance, et la fréquentation est souvent la plus importante pour les quartiers abritant une structure sanitaire. Dans les quartiers étudiés, le niveau de fréquentation des services de santé publics apparaît faible par rapport au niveau de l'accessibilité géographique située à 70 % et au nombre moyen de six recours par habitant et par an. La couverture géographique sanitaire répondant aux normes définies par l'OMS relatives à la distance maximale de 5 km pour l'accès à un centre de santé, l'organisation du système de soins à Nouakchott n'induit donc pas des inégalités spatiales concernant l'accessibilité aux structures de soins même si le manque d'infrastructures routières et de moyens de transport peut être un facteur limitant le recours aux soins [3, 4]. Toutefois, il importe de préciser que le niveau d'utilisation des centres de santé dépend aussi du type de pathologie.

Une bonne couverture sanitaire ne signifie pas pour autant une grande affluence ou une forte fréquentation des formations sanitaires. Des facteurs liés à l'environnement économique du ménage jouent un rôle central dans la prise de décision du recours thérapeutique. Très souvent, les personnes nouvellement affectées cherchent d'abord les solutions les moins coûteuses et contraignantes (distance, temps) pour les soins médicaux [10, 11]. Ainsi, dans les quartiers défavorisés, que les ménages soient pauvres ou non pauvres, les malades ont tous tendance à se consulter pour les atteintes sévères ou lorsque la maladie s'aggrave. Des études montrent que les considérations d'ordre économique s'avèrent avoir un poids important dans le type de recours thérapeutiques et induisent à des inégalités d'accès aux soins entre ménages de revenus différents [12, 13], même si d'autres travaux tentent de démontrer que le niveau de revenu ne détermine pas forcément l'utilisation des services de santé [14]. Pour certains malades, les contraintes financières constituent plus un obstacle à l'accès aux soins modernes que la barrière physique, compte tenu de l'existence d'une accessibilité géographique acceptable. Dès lors, la décision d'un recours en première intention à l'automédication ou à la thérapie traditionnelle est plus liée au coût moindre ou à la gratuité des soins qu'à un choix thérapeutique raisonné. Ces types de recours s'expriment à travers leur approche souple et flexible intégrant la capacité financière des malades et sont considérés comme des moyens de minimiser les dépenses pour les soins et de gérer de façon « domestique » la santé des membres de la famille [7, 15, 16].

Le choix du recours peut également dépendre fortement de la perception d'un caractère de gravité de la pathologie modifiant dès lors l'attitude des personnes qui ne réagissent pas lors de la survenue d'un épisode morbide d'apparence banale. Souvent, c'est l'aggravation de l'état de santé qui conduit à un recours « spécialisé » (guérisseur ou dispensaire) dont le choix dépend de la perception de la maladie [17, 18]. Dans les quartiers étudiés, les représentations populaires banalisent les fièvres qui surviennent et expliquent que la maladie se gère dans un premier temps de manière domestique à travers l'automédication [19, 20]. L'univers du malade se déplace progressivement vers celui du guérisseur traditionnel ou du personnel des structures de santé lorsque le recours aux remèdes traditionnels s'avère inefficace et que la pathologie commence à rentrer dans une phase critique et délicate. Ainsi, la perception d'un caractère de gravité de la maladie modifie l'attitude des personnes. Celle-ci les incite alors à s'adresser à un recours « spécialisé » plutôt que « domestique ». Ces comportements face à la maladie permettent de comprendre pourquoi les ménages ne considèrent pas les IRA et lesdiarrhées comme des pathologies graves pour recourir systémiquement dans l'immédiat aux services de santé dès leur apparition. Cependant, qu'ils soient instruits ou non, les malades ont tous tendance à recourir à une consultation lorsque l'état de leur santé s'aggrave ou pour les affections graves d'emblée.

Les facteurs organisationnels et fonctionnels des structures de soins exercent une influence non négligeable sur les décisions et choix concernant les itinéraires thérapeutiques. L'attitude du personnel de santé perçue comme antipathique et visiblement peu accueillant vis-à-vis des patients, l'absentéisme élevé ou les retards au travail, les mauvais diagnostics cliniques, l'absence d'attention à l'égard des plaignants, l'inégal accès aux ressources disponibles dans les centres de santé, etc. sont considérés comme autant d'obstacles qui limitent l'utilisation des structures soignantes. Ces raisons expliquent qu'une personne malade habitant à côté d'une structure de soins préfère aller se faire consulter dans une autre située à une distance très éloignée nécessitant un coût et un temps de trajet, tout simplement parce qu'elle est assurée d'y trouver une prise en charge correcte et un service de soins de qualité [21-23].

Dans les quartiers défavorisés étudiés, les itinéraires thérapeutiques multiples sont le résultat des interactions entre les types de pathologies et les différents facteurs influençant l'utilisation des services de santé. La connaissance de ces liens est un préalable indispensable à la définition d'une meilleure politique de santé. La couverture sanitaire assurant une bonne accessibilité géographique aux structures de soins, les pesanteurs sociales, économiques et culturelles semblent être les paramètres qui tendent à réduire la fréquentation et à induire des inégalités de santé. Aussi, la banalisation de certaines pathologies comme les IRA et les diarrhées, combinée à la pauvreté des ménages urbains, peut conduire à se détourner du système de santé. Le développement de telles attitudes qui consistent à traiter certaines maladies sans diagnostic clinique au préalable constitue un grave problème de santé publique si l'on considère que des pathologies comme les IRA et les diarrhées affectent majoritairement les jeunes enfants souvent plus vulnérables [24]. Ces attitudes illustrent également, bien que le manque de performance du système de santé ne permette pas de garantir l'état de santé de la population, la protection financière des ménages contre les coûts de la maladie et des soins et la satisfaction de la population quant aux procédés et résultats [25-27]. En se focalisant sur les espaces urbains défavorisés, l'analyse de l'organisation et du fonctionnement du système de soins dans la ville aide à proposer des solutions permettant l'amélioration de la qualité des prestations dans les services de santé. L'approche développée doit permettre d'apporter des réponses à la question de l'adéquation du système de soins à la situation sanitaire de la ville de Nouakchott.

Conclusion

Les interventions possibles pour faciliter l'utilisation des services de santé doivent viser à une meilleure qualité des soins et à l'établissement d'un rapport de confiance entre le malade et le thérapeute. Il s'agira de rapprocher les soignants des malades, et les services de santé de leur environnement humain, social, culturel et économique d'où la nécessité de disposer d'une bien meilleure information sur l'organisation des soins et d'une plus vaste expérience des diverses approches susceptibles d'améliorer la performance des services de santé. Le type d'informations présenté dans cet article est essentiel dans l'aide aux décideurs à faire des choix éclairés en matière de politiques de santé urbaine.

Remerciements

Références

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