Relation entre Schistosoma mansoni et hépatosplénomégalies à Madagascar

ARTICLE

Auteur(s) : EJ Rakotonirina¹, P Andrianjaka¹, RA Rakotoarivelo², RM Ramanampamonjy², MJD Randria², JDM Rakotomanga¹

¹Institut national de santé publique et communautaire Befelatanana BP 176 Antananarivo 101 Madagascar juliorakotonirina@yahoo.fr anjakapatricia@yahoo.fr
²Centre hospitalier universitaire Joseph-Raseta Befelatanana Antananarivo Madagascar rakotoarivelo.rivo@yahoo.fr rado.ramana@moov.mg rmamyjeandedieu@yahoo.fr rktjdm@yahoo.fr

Actuellement, les schistosomiases, toutes formes confondues, représentent la deuxième endémie parasitaire après le paludisme. Dans le monde, la population exposée est estimée à 650 millions d'individus à travers 74 pays dont 20 millions doivent faire face à des conséquences graves [1]. Malgré ces chiffres alarmants, la bilharziose fait encore partie des maladies transmissibles négligées affectant des sujets vivant dans les pays pauvres [2].

À Madagascar, la bilharziose est une maladie endémique. Elle y existe sous deux formes cliniques :

• – la bilharziose urinaire à Schistosoma haematobium : 1,5 million de personnes sont concernées et près de 500 000 sont cliniquement atteintes, en particulier dans la région ouest et le nord du pays ;
• – la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni, menaçant 2,5 millions de personnes dont deux millions sont infectés. Elle sévit à l'est, au sud et dans les hautes terres de l'Île [3].

Cliniquement, la symptomatologie de la schistosomiase intestinale peut passer inaperçue ou ignorée par la population. La gravité de la bilharziose intestinale réside principalement sur les complications hépatospléniques évoluant dans le cadre d'une hypertension portale (HTP) ou d'une défaillance hépatique. Cette atteinte hépatosplénique constitue une entité pathologique particulière et originale, avec un pronostic redoutable [4].

La présente étude a été menée pour :

• – estimer la fraction étiologique du S. mansoni sur l'hépatomégalie (HM), la splénomégalie (SM) et l'hépatosplénomégalie (HSM) avec ou sans signe de HTP ;
• – déterminer le profil des sujets à risque de développer ces complications parmi ceux atteints par la schistosomiase intestinale.

Méthodologie

Il s'agit d'une étude analytique comportant trois approches : une approche transversale, une approche longitudinale de type cohorte rétrospective et une approche « cas-témoins ». Les dossiers des malades admis dans les deux services, du 1^er janvier 2005 au 31 juillet 2008, ont été exploités. La conception du protocole, la collecte des données et la rédaction des résultats ont été effectuées entre mars et septembre 2008.

Ont été inclus les dossiers des malades présentant une HM, une SM, une HSM ou un syndrome d'HTP. Les dossiers incomplets au plan clinique ou biologique ont été exclus. Tous les dossiers répondant aux critères d'inclusion ont été exploités d'une manière exhaustive. Une fiche standardisée a été utilisée pour collecter les données.

L'étiologie bilharzienne a été retenue sur la positivité de la sérologie pour la bilharziose par la technique Elisa [5]. Les cas non-bilharzioses ont été définis par la négativation ou la non-réalisation de la sérologie bilharzienne mais associée à la découverte d'une autre étiologie.

Analyse statistique

Les analyses ont été effectuées avec les logiciels Épi-Info™ et SPSS. Le test du Chi² de Pearson a été utilisé pour comparer les proportions, et le test t de Student pour comparer deux moyennes. Le risque relatif (RR) et le rapport des côtes ou « odds ratio (OR) » ont été calculés pour mesurer l'association entre un facteur et la bilharziose compliquée. Le seuil de signification choisi a été fixé à 0,05.

Résultats

Description

De 2005 à 2008, la prévalence hospitalière de l'ensemble de ces cas semble diminuer en dent de scie, car la visualisation longitudinale a montré qu'il y a eu davantage de malades admis en 2005 (figure 1).

L'HM a représenté 55,4 % des cas, la SM 18,9 %, l'HTP 18,6 % et l'HSM 18,6 %. La proportion des hommes est élevée chez les cas de SM (68,6 %), d'HSM (68,4 %) et d'HTP (60 %), mais elle est de 49,0 % chez les cas d'HM.

Parmi les 269 dossiers enrôlés, 75 (27,9 %) ont bénéficié d'une sérologie de la bilharziose et elle est positive chez 58 patients. Pour l'ensemble de l'échantillon, la sérologie de la bilharziose a été positive dans 21,6 % des cas. Pour ces bilharziens sérologiques, le sex-ratio est de 1,9, et 67,3 % avaient 30 ans ou plus.

Les principales complications de la bilharziose rencontrées ont été la SM (n = 22), l'HTP (n = 22). Les tranches les plus touchées l'ont été en fonction des complications :

• – pour l'HM, une prévalence de 28,6 % entre 40 et 49 ans ;
• – pour l'HSM, 57,1 % entre 30 et 40 ans ;
• – la prévalence de la SM est plus basse chez les sujets âgés de 50 à 59 ans (4,5 %), par rapport à celle des autres complications.

Les sujets dont la sérologie a été positive sont significativement plus jeunes que ceux négatifs (37,8 vs 50,5 ans, p < 0,001).

Fraction étiologique de la bilharziose selon les signes cliniques

Analyse

L'analyse de type cas-témoin a montré que la proportion des cas travaillant fréquemment en contact avec l'eau a été significativement plus élevée (OR : 5,9 [2,3-15,2]). Bien qu'elle ne soit pas significative, l'antécédent de dysenterie a constitué aussi un facteur déterminant de la bilharziose compliquée (OR : 1,5 [0,7-3,1]) (tableau 1). Il importe de signaler que, quelle que soit la résidence, les sujets inclus dans cette étude ont le même risque de développer une bilharziose compliquée (OR : 0,9 [0,4-1,9]) (tableau 2).

Tableau 1 Facteurs associés à une bilharziose en analyse longitudinale.Table 1. Factors associated with schistosomiasis according to a longitudinal analysis.

Discussion

La prévalence de l'HSM, de l'HM, de la SM et de l'HTP semble diminuer dans le temps. Deux hypothèses pourraient expliquer cette situation : soit le programme national de lutte contre la bilharziose, entrepris par le ministère chargé de la Santé, s'avère efficace et joue sur la diminution de l'incidence de chacune de ces pathologies [8] ; soit les malades sont davantage pris en charge dans les formations sanitaires de référence récemment créées [9, 10].

Les symptômes compliqués ont été rencontrés principalement chez les sujets de plus de 45 ans, cela correspond à la constatation de Maia [11]. Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ce fait :

• – les patients ignorent la maladie, et ne viennent en consultation dans des formations sanitaires qu'au stade des complications ;
• – la maladie est paucisymptomatique pendant longtemps ;
• – les sujets ont choisi d'autres alternatives de soins, comme les tradipraticiens, avant de venir à l'hôpital au moment des complications.

La SM, l'HM, l'HSM et l'HTP sont d'étiologies multiples, d'ordre infectieux, toxique, cardiaque, tumoral, etc. Dans notre étude, la bilharziose a été responsable de 21,6 % de ces cas. Cette prévalence peut être sous-estimée, car 72,1 % des malades ont été classés non bilharziens en cas d'évidence d'une autre étiologie (mais dans ce cas l'association possible à un portage bilharzien n'est pas envisagée) ou devant la négativité de la sérologie bilharzienne. Lowenthal a montré la possibilité de l'association de la bilharziose à d'autre maladie responsable de la HSM [12]. En Afrique, la prévalence de la bilharziose chez des sujets présentant une HSM est variable selon les pays. Elle est de 11,9 à 30 % en Zambie [12], comme dans notre étude, et de 0,01 % au Ghana [13].

La bilharziose a été la principale étiologie de la SM (76 %), de l'HTP (79 %) et de l'HSM (58 %). Une étude similaire réalisée par Wilson a établi l'association entre la bilharziose et ces trois symptômes [14]. La recherche de la bilharziose doit être systématique devant la présence d'une HSM ou d'une SM, ou d'une HTP dans les pays à haute transmission bilharzienne

Concernant l'HM isolée, la fraction étiologique en relation avec la schistosomiase est très basse, moins de 5 %, et identique à celle observée dans des études similaires [15-17]. Au travers de ces données, on peut en déduire que la bilharziose ne constitue pas une étiologie prépondérante de l'HM en milieu tropical. En revanche dans le cas d'une HM associée à une SM, la schistosomiase apparaît comme une étiologie prépondérante.

La probabilité d'avoir une sérologie bilharzienne positive chez un sujet présentant une SM ou une HTP est très élevée, dépassant les 75 %.

Une des limites de cette étude est l'absence d'analyse de l'évolution et de l'issue des sujets inclus à l'étude. En effet, il est impossible d'estimer la létalité de ces pathologies à partir des données disponibles. Toutefois, en se référant à une étude réalisée par K. Andrew sur l'histoirenaturelle des varices œsophagiennes et le pronostic des sujets présentant une SM ou une HSM évoluant vers une HTP [16], la schistosomiase serait à l'origine d'une létalité importante.

La prédominance masculine des sujets atteints par la schistosomiase a été notée par plusieurs auteurs. Elle est de l'ordre de 64 % au Burkina Faso selon Poda étudiant le profil épidémiologique et parasitologique de la bilharziose [18]. Cela expliquerait que les hommes, plus impliqués dans les activités agricoles soient davantage exposés à l'infestation, par rapport aux femmes. Toutefois, les activités de lessive effectuées dans des eaux infestées par des cercaires constituent pour les femmes un autre mode prépondérant de transmission [19, 20].

Dans notre étude les sujets présentant les complications bilharziennes sont âgés de plus de 30 ans. À Bangui, les sujets avec des problèmes hépatospléniques d'origine bilharzienne sont âgés de 25 à 44 ans [21]. Une étude effectuée au Sénégal a montré que 18 sujets sur les 527 infestés présentaient plusieurs signes associés, sous forme d'HM, de SM, d'anémie, d'ictère et de syndrome dysentérique. Ces sujets sont constitués surtout d'enfants de 5 à 14 ans [22].

Les deux principaux facteurs associés de manière significative à l'évolution de la bilharziose vers les complications sont constitués par « l'antécédent de syndrome dysentérique » et « la profession mettant les sujets en contact fréquent avec l'eau ». L'automédication orientée seulement vers le syndrome dysentérique et l'infestation répétée pourraient expliquer davantage ces constats.

La résidence « urbaine vs rurale » n'est pas associée à l'apparition de bilharziose compliquée. En effet, les citadins ne sont pas à l'abri de la bilharziose. Ils peuvent être infectés lors des séjours dans une zone endémique. Les eaux douces dans la ville d'Antananarivo seraient des sources de contamination par les bilharzies [23].

Conclusion

L'étude rétrospective, réalisée au centre hospitalier universitaire Joseph-Raseta-Befelatanana dans le service de maladies infectieuses et parasitaires et le service de gastroentérologie du 1^er janvier 2005 au 31 juillet 2008, a permis d'évoquer l'association importante de l'infection bilharzienne aux pathologies hépatospléniques.

Les sujets présentant de la dysenterie et les sujets dont les activités professionnelles les mettent en contact fréquent avec l'eau ont un risque élevé de développer une bilharziose compliquée. Une implication du système de santé à tous les niveaux doit être amplifiée.Remerciements et autres mentions

Financement : aucun ; conflit d'intérêt : aucun.

Références

2 Molyneux DH. Combating the ‘‘other diseases’’ of MDG 6: changing the paradigm to achieve equity and poverty reduction. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2008 ; 102 : 509-19.

3 Roux JF, Ravaoalimalala VA, Rakoto L, et al. Bases de réflexions et grandes lignes du programme nationale de lutte contre les bilharzioses à Madagascar. Arch Inst Pasteur Madagascar 1994 ; 61 : 58-61.

4 Comité OMS d'experts de la lutte contre la schistosomiase. Impact de la schistosomiase sur la santé publique : morbidité et mortalité. Bulletin OMS 1994 ; 72 : 5-11.

5 Klotz F, Debonne JM. La bilharziose hépatique. Acta Endoscopica 1998 ; 28 : 271-4.

6 Merzel C. Gender differences in health care access indicators in an urban, low-income community. Am J Public Health 2000 ; 90 : 909-16.

7 Tursz A, Crost M. Étude épidémiologique du recours aux soins selon le sexe chez les enfants de moins de cinq ans en pays en développement. Revue d'épidémiologie et de santé 1999 ; 47 : 2S133-2S156.

8 Ministère de la Santé. Déclaration de programme national de lutte contre la bilharziose. Ministère de la Santé, 2002.

9 MINSANPF. Politique nationale de santé. MINSANPF, 2005.

10 MINSANPF. Plan de développement du secteur santé et de la protection sociale, 2007-2011. MISANPF, 2006.

11 Maia MD, Lopes EP, Ferraz AA, Barros FM, Domingues AL, Ferraz EM. Evaluation of splenomegaly in the hepatosplenic form of mansonic schistosomiasis. Acta Trop 2007 ; 101 : 183-6.

12 Lowenthal MN, Hutt MS, Jones IG, Mohelsky V, O'Riordan EC. Massive splenomegaly in Northern Zambia. I. Analysis of 344 cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 1980 ; 74 : 91-8.

13 Bedu-Addo G, Bates I. Causes of massive tropical splenomegaly in Ghana. Lancet 2002 ; 360 : 449-54.

14 Wilson S, Jones FM, Mwatha JK, et al. Hepatosplenomegaly is associated with low regulatory and Th2 responses to schistosome antigens in childhood schistosomiasis and malaria coinfection. Infect Immun 2008 ; 76 : 2212-8.

15 Fleming KM, Aithal GP, Solaymani-Dodaran M, Card TR, West J. Incidence and prevalence of cirrhosis in the United Kingdom, 1992-2001: a general population-based study. J Hepatol 2008 ; 49 : 732-8.

16 Allah Louadio E, Lohoues Kouakou MJ, Assi C, et al. Quelles indications de la ponction biopsie hépatique en 1999-2000 dans un service de médecine et d'hépatogastroentérologie en milieu africain, à propos de 57 cas. Rev Int Med 2000 ; 2 : 126-32.

17 Lohoues Kouakou MJ, Camara BM, BA N, et al. Étiologies des hépatopathies chroniques : à propos de 162 cas colligés à Abidjan. Rev Sci Med 2000 : 115-8.

18 Poda JN, Sorgho H, Dianou D, et al. Profil parasitologique de la schistosomose urinaire du complexe hydroagricole du Sourou au Burkina Faso. Bull Soc Pathol Exot 2001 ; 94 : 21-4.

19 Gentilini M. Les bilharzioses. In : Médecine Tropicale. Paris : Flammarion, 1993 : 221-36.

20 Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. CMIT, 2008.

21 Yassibanda S, Koffi B, Yangue NC, et al. Les hépatomégalies à l'hôpital de l'amitié de Bangui. Mali Médical 2004 ; XIX (3) : 4.

22 Gaye O, Diallo S, Ndir O, et al. Bilharziose intestinale dans la commune de Richard-Toll, aspects épidémiologiques et retentissements cliniques. Med Afr Noire 1991 ; 38 : 732-4.

23 Ravaoalimalala VE, Ramaniraka VL, Rabarijaona LP, Ravoniarimbinina P, Migliani R. Situation épidémiologique actuelle des bilharzioses dans la plaine d'Antananarivo. Arch Inst Pasteur Madagascar 2002 ; 68 : 63-7.