Comment établir une liste d'objectifs éducationnels ? Un exemple d'application à la pharmacologie Deuxième partie : mise en oeuvre

ARTICLE

Rappelons brièvement (article précédent) que les connaissances incluent les concepts, les outils, les définitions pharmacologiques et principales caractéristiques des classes pharmacothérapeutiques ; leurs taux de renouvellement sont lents à modérés ; elles définissent l'acquis devant être mémorisé. A contrario, les données factuelles (informations) ont des taux de renouvellement rapides à très rapides ; elles doivent être accessibles au moment de la prescription, ce qui suppose une capacité d'analyse des sources d'informations factuelles à disponibilité immédiate (SIFDI) dont il faut comprendre les méthodes de production et les niveaux de preuve.

Des connaissances aux objectifs éducationnels

Arborescence des connaissances

Six contacts ont été identifiés : prescription, surveillance du traitement, effets indésirables, recherche clinique, assurance de qualité, informations sur les thérapeutiques, débouchant sur 27 problèmes et 77 opérations. Un aperçu de l'arborescence est présenté tableau 1 pour le seul contact prescription.

Ces connaissances sont ensuite classées en niveaux, du plus général au plus élémentaire : quelle connaissance est contenue dans ou est nécessaire à quelle autre connaissance ? C'est ainsi que l'on définira des niveaux successifs, de 1 à n ; le nombre d'embranchements sera différent d'une branche à l'autre. On dépasse rarement le niveau 4. On parvient ainsi jusqu'au niveau des connaissances élémentaires. La limite à ne pas dépasser dans l'arborescence des connaissances est parfois difficile à définir. Le risque est d'aller trop loin : au bout du processus, on tombe fatalement sur « savoir lire ». On élabore ainsi une « arborescence » dont un exemple est présenté tableau 2.

Répartition des connaissances dans les trois étapes de la formation

Le taux de renouvellement n'est pas un critère suffisant pour faire la part de ce qui doit être enseigné au cours de la formation initiale, de ce qui peut attendre la formation continue et de ce qui peut être considéré comme relevant de l'information thérapeutique. Un critère plus opérationnel doit être imaginé pour attribuer chaque connaissance aux trois étapes de la formation. Ce critère est le caractère qui différencie concepts, outils (techniques, modes de raisonnement, processus décisionnels), connaissance de l'environnement, informations thérapeutiques. On aboutit ainsi à la répartition indiquée tableau 3.

Des connaissances élémentaires aux objectifs éducationnels

1. Affiner les libellés, vérifier leur conformité avec les définitions établies, au besoin préciser certaines définitions (ce qui a conduit à l'élaboration d'un lexique).

2. Éliminer les redondances en prenant garde aux libellés qui peuvent être différents tout en exprimant la même idée.

3. Mettre de côté les connaissances qui n'entrent pas dans le champ de la pharmacologie. Elles sont placées sous la rubrique prérequis ou adjacentes selon qu'elles doivent être acquises avant les connaissances du domaine de la pharmacologie ou parallèlement. On peut à ce stade associer à chaque connaissance élémentaire celles du champ de la pharmacologie qui doivent être acquises au préalable.

4. Attribuer à chaque connaissance élémentaire une catégorie et un stade de la formation. Les connaissances sont regroupées selon leur type et leur taux de renouvellement. Puis sont attribuées soit à la formation initiale, soit à la formation continue. Il faut identifier les connaissances fondamentales pour le bon usage du médicament qui sont d'application immédiate. Elles sont caractérisées par le fait qu'elles interviennent directement dans chaque décision de prescrire. La distinction n'est pas toujours facile car il n'existe pas de solution de continuité nette entre les caractères direct et indirect. C'est en remontant à l'origine de l'arborescence que la distinction peut apparaître le plus clairement. Cependant ce n'est pas toujours le cas, et il faut parfois prendre une décision sur le seul libellé de la connaissance.

5. Transformer le libellé de chaque connaissance en libellé d'objectif éducationnel.

Liste des objectifs éducationnels

Ces connaissances, une fois éliminées les redondances et mis de côté les prérequis, deviennent des objectifs éducationnels lorsqu'elles seront exprimées sous la forme « savoir réaliser... » ou « savoir expliciter »... Ensuite les connaissances à enseigner sont regroupées en grappes d'objectifs éducationnels. Enfin il convient d'établir une hiérarchie des objectifs, en se référant par exemple à la fréquence d'occurrence de la connaissance correspondante.

Difficultés inhérentes à la démarche et solutions

2. Le point de départ, c'est-à-dire le contact du médecin avec le médicament et l'aspect résolument pratique de la démarche proposée, se heurte aux modalités de la pensée pharmacologique universitaire, plus tournées vers le « savoir ». Il faut donc résister à la tentation d'ajouter une connaissance qui ne serait pas utile à la prescription. La méthode conduit donc à « oublier » certains pans de l'enseignement traditionnel de la pharmacologie puisqu'elle privilégie le côté pratique pour le prescripteur, et ne considère pas la pharmacologie comme une discipline en soi. Il faut prendre garde de ne pas tricher et de ne pas réintroduire artificiellement une pharmacologie qui ne serait pas nécessaire au bon usage du médicament.

3. Les prérequis et les connaissances adjacentes ne sont pas toujours faciles à distinguer des connaissances se rapportant à une opération ; en fait, il s'agit là d'un problème plus général, celui des limites d'une discipline...

4. Les définitions des termes courants en pharmacologie, en thérapeutique et en médecine sont parfois imprécises et il n'existe pas forcément d'accord sur certains concepts encore nouveaux. D'où la nécessité d'imposer des libellés qui peuvent prendre des sens différents dans un autre contexte.

5. Lorsqu'on énumère les opérations, il est inutile de chercher à les hiérarchiser, ni de les ordonner logiquement. Une telle opération, coûteuse en temps, n'est pas utile pour l'objectif poursuivi. En contrepartie, on accepte une certaine redondance qui pourrait être éliminée par un travail de hiérarchisation des problèmes (et des opérations). Cette redondance est de peu d'importance par rapport à celle que la procédure induit par ailleurs en aval de cette étape. En effet, plusieurs connaissances apparaissent de manière répétitive au même niveau, ou parfois à des niveaux différents, de plusieurs branches. C'est la rançon de l'aspect systématique et arborescent du processus d'identification des connaissances. En revanche, ce processus possède les avantages de ses inconvénients : étant systématique, il devrait permettre d'identifier toutes les connaissances nécessaires, y compris celles qui seraient occultées par la démarche classique parce qu'elles ne font pas actuellement partie de l'ensemble traditionnel des connaissances enseignées par les pharmacologues.

6. Les informations fournies par les SIFDI et retirées de la formation initiale posent un problème pédagogique, à côté du problème pratique mentionné plus haut : en effet, il faut pouvoir interroger l'étudiant lors des examens et du concours de l'internat sur la pratique de la prescription. Ces questions font appel à des informations, ce qui impose d'en maintenir certaines dans les objectifs éducationnels, que les étudiants apprendront à manier.

Conclusion

Conflits d'intérêts : aucun

Notes :

1. Ce groupe était constitué de : Elisabeth Autret, Pierre Bechtel, Jean-Pierre Boissel (coordinateur du groupe et président de l'association à l'époque), Michel Bourin, Christian Funk-Brentano, Michel Lièvre, Gilles Paintaud, Gérard Pons.
2. NDLR. Si cette démarche nous a semblé intéressante, qu'il s'agisse de formation initiale ou de formation continue, c'est bien parce qu'elle est applicable à bien d'autres champs que celui du médicament...