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Quelle stratégie de contrôle de la glycémie chez le patient atteint de diabète de type 2 ?

Médecine. Volume 6, Numéro 2, 64-9, Février 2010, Stratégies

DOI : 10.1684/med.2010.0518

Résumé  

Auteur(s) : Pierre Gallois, Jean-Pierre Vallée, Yves Le Noc , Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale .

Résumé : Comment et jusqu'à quel chiffre faut-il (peut-on ?) abaisser sans risque l'hyperglycémie de nos patients atteints de diabète de type 2 ? Quel bénéfice en attendre ? L'intérêt de la metformine ou de certains sulfamides hypoglycémiants dans cette indication ne semble pas poser de graves problèmes depuis l'UKPDS1, même si l'unanimisme de règle ces dernières années à propos de ces résultats nécessite une relecture critique attentive de l'étude. Mais c'est loin d'être la règle pour les différentes et récentes classes thérapeutiques maintenant utilisées [1]. L'apparition de ces nouvelles classes thérapeutiques semble rendre le choix des médicaments hypoglycémiants de plus en plus difficile. La seule véritable question qui se pose est sans doute celle de la cible d'hémoglobine glyquée à atteindre. Elle est cependant peut-être moins importante que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire présents. Le vrai problème est bien celui de la prise en charge globale d'une maladie chronique à évolution insidieuse.

Mots-clés : antidiabétique oral, diabète, éducation du patient, glycémie, HbA1c, metformine, personne âgée, prévention, risque cardiovasculaire, seuil

ARTICLE

Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature, mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.

Rappelons, comme nous l'avons vu précédemment (Médecine octobre) que la priorité pour le diabétique de type 2 reste à l'atteinte ­ difficile ­ d'objectifs dans la vie de tous les jours : arrêt du tabagisme quand il existe, mise en oeuvre d'une activité physique même modérée, contrôle du poids, hygiène alimentaire. La correction d'un maximum de facteurs de risque cardiovasculaire amendables est maintenant, à juste titre, mise en avant : un contrôle tensionnel strict apporte des bénéfices importants à la fois pour prévenir et stabiliser la microangiopathie et la macroangiopathie ; le contrôle des anomalies lipidiques joue ­ avec l'arrêt du tabac ­ un rôle majeur dans la prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire qui doit être adaptée à chaque patient, selon son âge physiologique, ses comorbidités, la sévérité et l'ancienneté du diabète.

« Normaliser la glycémie » chez le diabétique de type 2 (ou l'hémoglobine glyquée qui en est l'une des meilleures « images ») est la conséquence logique des données constatées dans de nombreuses études épidémiologiques qui ont montré le rôle délétère de l'hyperglycémie. On ne peut cependant pas réduire le débat dans ce domaine à l'atteinte inconsidérée de cibles prédéterminées. Chaque patient est un cas particulier dont le traitement ne peut se concevoir sans sa participation active et le cas échéant l'intervention d'autres professionnels de santé. Dans ce domaine particulier comme dans beaucoup d'autres, il existe quelques repères mais ­ hélas ? ­ pas de règles.

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications de Bibliomed : 547 du 28 mai 2009, 380 du 31 mars 2005, 500 du 3 avril 2008, 552 du 3 juillet 2009.

Quel taux d'HbA1c viser ?

Le principal objectif du traitement du diabète de type 2 est d'en prévenir les complications micro- et macrovasculaires, dont les études épidémiologiques ont montré le lien avec le taux de glycémie. Basée sur ces données, la recommandation française de 2006 préconise d'abaisser le taux d'HbA1c au-dessous de 6,5 %, sauf cas particuliers [1]. Plusieurs études contrôlées, comparant traitement intensif et traitement conventionnel, viennent d'être publiées [2-5]. Leurs données devraient modifier les stratégies optimales à mettre en oeuvre.

Le suivi à 10 ans de l'étude anglaise UKDPS

L'étude UKDPS [2] avait inclus 3 867 diabétiques de type 2 de découverte récente dans deux groupes de traitement, conventionnel et intensif, dans lequel les médicaments utilisés étaient sulfamides et/ou insuline. Après 5 ans de suivi [6, 7], le traitement intensif obtenait de meilleurs résultats biologiques sur l'HbA1c, et un bénéfice de 25 % (p : 0,0099) sur les microangiopathies, sans réduction sur la mortalité et les complications macrovasculaires ; les hypoglycémies et la prise de poids étaient plus fréquentes. Dans un suivi sur 10 ans après la fin de l'étude, où le traitement était libre [2], les différences entre HbA1c ont disparu. Il a persisté un bénéfice de 24 % (p : 0,001) sur les complications microvasculaires et il a été constaté une réduction de 15 % (p : 0,01) des infarctus du myocarde et de 13 % (p : 0,01) de la mortalité globale. Ces études ont longuement été analysées ­ et remises « en situation » ­ dans les deux derniers numéros de Médecine.

L'étude américaine ACCORD

ACCORD a inclus 10 251 patients diabétiques de type 2 depuis 10 ans (âge moyen 62 ans) [3]. Elle a été interrompue à 3 ans 1/2 en raison d'une mortalité accrue (+ 35 % pour la mortalité cardiovasculaire, + 22 % pour la mortalité totale) dans le groupe intensif, où était fait un large usage de rosiglitazone (91 %) et d'insuline (77 %). L'HbA1c était ramenée à 6,4 % (vs 7,5 % dans le groupe conventionnel), sans réduction significative du risque macrovasculaire ; la fréquence des hypoglycémies sévères était élevée (16,2 % vs 5,1 %), la prise de poids notable (3,5 % vs 0,4 %).

L'étude internationale ADVANCE

ADVANCE a inclus 11 140 patients diabétiques de type 2 depuis 8 ans (âge moyen 66 ans) qui ont été suivis 8 ans [4]. Le taux d'HbA1c a été abaissé à 6,4 % dans le groupe intensif (vs 7,3 % dans le groupe conventionnel) avec sulfonylurées (90 %), metformine (74 %), glitazone (17 %), insuline (40 %). Il y a eu dans le groupe intensif une légère réduction du nombre total d'événements (­ 10 %, p : 0,013) et d'événements microvasculaires (­ 14 %, p : 0,015), mais pas des événements macrovasculaires ; il n'y a pas eu de prise de poids et très peu d'hypoglycémies (2,7 % vs 1,5 %, p : 0,01).

L'étude américaine des vétérans VADT

VADT a inclus 1 791 patients diabétiques de type 2 depuis 11 ans (âge moyen 60 ans) qui ont été suivis 5,6 ans [5]. L'HbA1c a été abaissée à 6,9 % dans le groupe intensif (vs 8,4 % dans le groupe conventionnel) avec metformine (60 %), glinépiride (58 %, rosiglitazone (65 %), insuline (85 %). Les résultats sur les complications macro- ou microvasculaires n'ont pas montré de différences significatives. Il n'y a pas eu de prise de poids, mais 4 fois plus d'hypoglycémies sévères (2,03 pour 100 patients-année).

 

Que conclure pour notre pratique ?

Le traitement hypoglycémiant intensif a un rapport bénéfice/risque discutable :

­ Il est favorable pour les complications microvasculaires (l'analyse statistique de VADT est plus incertaine du fait du nombre plus réduit de patients).

­ Il est nul pour les complications macrovasculaires, sauf dans UKDPS prolongé où il témoigne peut-être d'effets à long terme de la prise en charge intensive initiale.

­ Il est défavorable pour la prise de poids et les hypoglycémies sévères, expliquant peut-être en partie la surmortalité dans ACCORD.

­ Il peut avoir des risques iatrogènes avec les risques de l'insuline et ceux liés au large usage de la rosiglitazone dans ACCORD et VADT.

La stratégie optimale de traitement du diabète de type 2 reste en débat. « Trop » peut être ici l'ennemi du « bien ». Ne pas viser une HbA1c trop basse : 7 % semble actuellement admis compte tenu des résultats des différentes études [6, 7]. Ce « seuil » reste à adapter à chaque patient, selon ses risques d'hypoglycémies et de prise de poids. Mais la baisse de la glycémie n'est pas le seul objectif thérapeutique, qui concerne aussi, peut-être surtout, le traitement des facteurs de risque associés.

Jusqu'où aller chez le diabétique âgé ?

Pour répondre à cette question, nous ne disposons que des données indirectes de l'UKPDS [8], où les patients diabétiques anglais étaient âgés de 53 ans en moyenne en début d'étude. La réduction du risque semblait proportionnelle à l'abaissement de l'hémoglobine glyquée HbA1c. Ce qui concerne les objectifs glycémiques du diabétique âgé ne repose donc que sur une extrapolation de ces données. En l'absence d'études spécifiques, les diverses recommandations sont issues de l'avis de comités d'experts à partir de leur expérience clinique. Le groupe de travail de la HAS rappelait en 2006 que « l'objectif glycémique doit être adapté à l'âge, aux pathologies associées ou à la découverte tardive d'un diabète (sans signe d'insulinopénie). Il peut ainsi être révisé à la hausse en particulier si le diabète est d'apparition tardive » [1]. L'âge ­ dit « physiologique » ­ est l'un des éléments essentiels à prendre en compte dans toute stratégie thérapeutique concernant le diabétique de type 2 [1, 9].

Personne âgée : 3 catégories très différentes

Les études d'observation ont montré que le meilleur facteur pronostique n'est pas l'âge civil, en tous cas au-delà de 70 ans, mais bien plus la gravité de l'état pathologique éventuel, le degré d'autonomie (reflet des maladies chroniques) et l'état nutritionnel. Entre la personne âgée « vigoureuse » en état de bonne santé et le sujet âgé « très malade » souvent en fin de vie, dont la polypathologie est responsable de dénutrition et de dépendance, il y a une continuité qu'exprime la notion de « fragilité » : ce qui fait le pronostic est la perte progressive de possibilité d'adaptation à une situation pathologique ou un problème socio-environnemental.

Les objectifs à fixer chez la personne âgée diabétique dépendent, au moins en partie, de ses autonomies :

­ fonctionnelle : que peut-il faire pour suivre son traitement, son régime, sa surveillance ? En est-il, lui ou son entourage, capable ?

­ décisionnelle : que veut-il faire ? « La recherche obstinée d'un bon contrôle des chiffres pour un bénéfice incertain risque de faire fuir le patient qui échappera alors à tout contrôle médical » [9].

Les risques du diabète de type 2 chez le patient âgé

Le diabète de type 2 est grave du fait de ses complications rétiniennes, rénales, des atteintes macrovasculaires associées (coronaropathies, AVC...). Mais l'espérance de vie du diabétique âgé peut être plus courte que le temps nécessaire au bénéfice d'un traitement, dont il faut choisir les priorités : il faut 8 ans pour obtenir un effet du contrôle glycémique sur la rétinopathie ou la néphropathie, mais 2 ou 3 ans suffisent pour celui lié à la normalisation de la pression artérielle et des lipides sanguins [10, 11]. Le contrôle de la glycémie s'inscrit dans une stratégie globale : arrêt du tabac, maintien d'une activité physique adaptée et d'apports nutritionnels suffisants, contrôle de l'HTA et de l'hyperlipémie, soins appropriés des pieds et des yeux. En cas de rétinopathie, le contrôle tensionnel est au moins aussi important que le contrôle glycémique. Il peut y avoir chez la personne âgée, diabétique ou non, des situations de stress intense conduisant à une hyperglycémie insulino-requérante, en général temporaire. Mais en général, il n'est pas nécessaire d'avoir un objectif de réduction agressive de la glycémie pour favoriser la cicatrisation d'une plaie, ou réduire les inconforts tels que polyurie, fatigue, ou confusion.

Quels objectifs ?

Les recommandations, variables selon les pays, distinguent le diabétique âgé « en bonne santé » du « fragile », avec des objectifs moins drastiques pour les seconds. Les dernières recommandations françaises soulignent que l'on peut distinguer trois objectifs thérapeutiques différents [1] :

­ Chez le patient très âgé ou en fin de vie, qui relève d'une « insulinothérapie de confort ».

­ Chez le patient âgé polypathologique, souvent plus ou moins dénutri, peu ou pas autonome, à risque iatrogène élevé, où l'objectif d'HbA1c visé se situe autour de 8 %, souvent en s'abstenant de tout traitement antidiabétique oral et en cas de nécessité, en préférant une insulinothérapie.

­ Chez le patient âgé qui a « bien vieilli », sans pathologie sévère ou invalidante associée, pour lequel il paraît logique d'extrapoler les résultats des études d'intervention menées chez des sujets plus jeunes.

 

Que conclure pour notre pratique ?

La glycémie et l'HbA1c sont des variables continues. Les chiffres proposés comme « seuils » ou « objectifs » sont des données statistiques dont l'extrapolation à des patients âgés doit se faire avec une extrême prudence.

Les recommandations insistent sur les risques iatrogènes chez le diabétique « âgé » (au sens physiologique du terme) d'hypoglycémies induites par un traitement trop agressif et d'insuffisance rénale, notamment en cas de polymédication. Elles rappellent la nécessité, quelle que soit la classe thérapeutique choisie, de débuter par des posologies réduites, puis de les augmenter progressivement et prudemment, mais aussi d'informer le patient et son entourage du fait que tout malaise doit amener à consulter sans délai, et d'informer tout médecin consulté du traitement antidiabétique en raison du risque d'interactions médicamenteuses [1].

En l'absence de preuves sur ces points, fixer des objectifs glycémiques qui n'amputent pas la qualité de vie du diabétique âgé semble au mieux respecter le « primum non nocere » qui devrait prévaloir ici à toute décision.

 

Quels antidiabétiques oraux utiliser ?

Malgré la mise sur le marché de nombreux médicaments oraux du diabète de type 2, il n'en existe actuellement que deux dont l'efficacité clinique (et non les seuls résultats sur le critère intermédiaire qu'est l'hémoglobine glyquée) a été démontrée : la metformine réduit la morbidité et la mortalité liée au diabète chez les diabétiques en surpoids, le glibenclamide la seule morbidité, selon les données de l'UKPDS [in 1]. Si la metformine reste donc bien le traitement oral de référence du diabète de type 2, quels en sont les risques réels ? Plusieurs synthèses et méta-analyses font le point sur ces questions [12-14].

La metformine très loin en tête de classement...

Le CERT (Center for education and therapeutic) a réalisé à la demande de l'agence américaine AHRQ une revue des données de 216 études et 2 revues systématiques en langue anglaise concernant les différents traitements antidiabétiques oraux [12]. Quand l'homogénéité des études le permettait, une méta-analyse a été faite. Les autres données ont été confrontées à ces résultats. Les données sont insuffisantes pour conclure sur des critères cliniques majeurs tels que la mortalité cardiovasculaire. Metformine, sulfamides hypoglycémiants, glinides et glitazones améliorent tous d'environ 1 % les chiffres d'hémoglobine glyquée. Le nateglinide et les inhibiteurs de l'a-glucosidase sont un peu moins efficaces, selon des comparaisons indirectes issues d'essais contre placebo. Les glitazones sont les seuls à augmenter le taux de HDL, mais aussi de LDL. La metformine seule diminue le taux de LDL. Tous sauf la metformine favorisent une prise de poids de 1 à 5 kg. Les sulfamides et glinides sont associés à un plus grand risque d'hypoglycémie, les glitazones à un plus grand risque de défaillance cardiaque et la metformine à celui de problèmes gastro-intestinaux, mais pas plus à l'acidose lactique, sauf co-morbidités particulières, que les autres médicaments hypoglycémiants. Selon les auteurs, les « anciens », comparés aux « nouveaux », plus chers, ont des effets au moins équivalents et souvent supérieurs sur les critères intermédiaires, et notamment l'hémoglobine glyquée...

Moins de mortalité avec la metformine chez l'insuffisant cardiaque

Une autre méta-analyse, canadienne [13], de 8 études randomisées chez les diabétiques insuffisants cardiaques, concernait l'insuline, la metformine, les glitazones et les sulfamides. Seule la metformine n'était pas associée à des effets délétères et associée à une réduction de la mortalité toutes causes dans 2 des 3 études qui l'utilisaient : HR : 0,86 (0,78-0,97) comparée aux autres antidiabétiques, insuline comprise ; HR : 0,70 (0,54-0,91) vs sulfamides (mais les données les concernant étaient de qualité médiocre).

Metformine et acidose lactique

Selon cette 3e revue systématique [14], les contre-indications classiques de la metformine, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatocellulaire, sont de moins en moins respectées. Pourtant, il n'a pas été constaté d'augmentation d'incidence de l'acidose. L'immense majorité des cas survient s'il existe au moins une autre pathologie associée au diabète pouvant être en soi à l'origine d'une acidose lactique, notamment une insuffisance rénale aiguë ou l'aggravation brutale d'une insuffisance rénale préexistante. Chez les insuffisants cardiaques, la metformine pourrait même diminuer la mortalité et la morbidité sans augmenter le taux des hospitalisations ou le risque d'acidose lactique.

 

Que conclure pour notre pratique ?

La metformine est associée à un effet protecteur cardiovasculaire plus important que ce qui était attendu de ses effets hypoglycémiants. La survenue d'une autre défaillance d'organe que celle du coeur, notamment celle du rein, serait une cause possible d'acidose lactique, ce qui nécessite des études spécifiques. La surveillance habituelle de la créatinine reste évidemment indispensable.

Seuls metformine et glibenclamide sont vraiment des « antidiabétiques oraux », tous les « autres » ne sont actuellement que des « hypoglycémiants oraux » jusqu'à ce que de nouvelles études attestent du contraire, puisque leur efficacité n'a été jugée que sur des critères très intermédiaires [15].

Les recommandations du CERT qui résultent de ces données sont claires : metformine en 1re intention, sulfamides ensuite, glitazones seulement en cas de contrôle insuffisant par les deux premiers, peut-être pas chez les patients à risque cardiovasculaire, en tout cas avec une extrême prudence sur le long cours... Rappelons qu'avant de modifier un traitement « insuffisant », il est toujours nécessaire de reprendre l'éducation thérapeutique avec le patient et réévaluer son observance médicamenteuse et non médicamenteuse (nutrition et activité physique).

Quelle stratégie de traitement proposer ?

Le diabète de type 2 risque deux types de complications : microvasculaires (rétiniennes, rénales et neuropathiques) et macrovasculaires, celles du risque cardiovasculaire qui est ici de 20 % ou plus à 10 ans. Les patients sont souvent âgés, ont d'autres pathologies et d'autres risques. Comme dans toute maladie chronique l'observance est souvent difficile. Le diabète de type 2 représente ainsi un exemple typique de la nécessité d'une médecine centrée sur le patient [16]. Il s'agira de prendre en compte tous les aspects de la maladie, les problèmes médicaux associés, les caractéristiques du patient, ses attentes et besoins. Nous avons vu dans les numéros précédents de Médecine combien et comment il était souhaitable d'aider le patient à changer si nécessaire son mode de vie, et quels sont les traitements médicamenteux à considérer en présence de comorbidités ou à titre préventif (antihypertenseurs, aspirine et statines).

La nécessité de l'éducation thérapeutique

On voit la difficulté de faire accepter et surtout « observer » au long cours ces prescriptions. Les données de l'étude UKDPS, 10 ans après la fin de l'étude et du suivi qui l'accompagnait, ont montré la détérioration progressive des résultats biologiques et manométriques quand le suivi a été moins rapproché [2]. Selon les recommandations du National Institute of Excellence anglais (NICE) [17], la 1re exigence est une prise en charge réellement centrée sur le patient pour l'aider aux changements nécessaires comportementaux et technologiques (autosurveillance glycémique et tensionnelle). Cette éducation thérapeutique peut être initiée et renforcée par des structures spécialisées, mais doit être suivie au long cours par le médecin traitant et centrée autant sur le diabète que sur les autres facteurs de risque [18].

Connaître tous les autres problèmes de santé

Le diabète de type 2 concerne une forte proportion de personnes de plus de 65 ans, dont près de 50 % souffrent d'autres pathologies chroniques réduisant l'espérance de vie, nécessitant d'autres thérapeutiques, rendant plus difficile l'observance. Le bilan gériatrique permet de préciser le degré d'autonomie et l'espérance de vie. Les priorités [2, 16] ­ tant du médecin que du patient ­ doivent être établies en fonction de 3 mots clés :

­ Faisabilité : le patient (ou son entourage) peut-il gérer son traitement, son régime, sa surveillance ?

­ Utilité : l'espérance de vie est-elle suffisante pour obtenir le bénéfice recherché : il faut pour cela traiter 2 à 3 ans l'HTA ou une dyslipidémie, mais plus de 8 ans l'hyperglycémie.

­ Sécurité : le risque d'hypoglycémie des traitements intensifs n'est-il pas trop important pour l'âge et/ou les pathologies associées du patient ?

Prendre en compte les préférences du patient

Les préférences des patients sont très variables surtout chez les personnes âgées et doivent être déterminées sur une base individuelle. Très souvent le souhait dominant est de maintenir l'indépendance, les activités de la vie quotidienne, la qualité de vie. Ce qui menace l'indépendance est plus craint que le risque de mort. Les thérapeutiques complexes comme l'insuline [16] sont plus redoutées.

Conflits d'intérêts : aucun

 

Que conclure pour notre pratique ?

Le diabète de type 2 est une maladie complexe, nécessitant des changements du style de vie, des objectifs thérapeutiques multiples visant l'équilibre glycémique et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.

Le diabète de type 2 est une maladie chronique, souvent associé à d'autres pathologies, avec donc des prescriptions multiples : tout doit être fait pour favoriser l'observance en limitant le nombre de médicaments.

Le diabète de type 2 est souvent une maladie d'une personne âgée : un bilan d'autonomie, l'aide de l'entourage, la prise en compte des préférences du patient, aideront à définir des priorités de soins.

Ces trois données de base montrent que le diabète de type 2 impose une médecine centrée sur le patient. Celle-ci passe par l'éducation du patient (et de son entourage) à sa maladie et à son traitement pour l'aider à acquérir son autonomie. Le médecin doit tenir compte de ses attentes et préférences, définir avec lui des priorités et l'accompagner au long cours.

 

Références

  1. Afssaps-HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Novembre 2006.
  2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89.
  3. The ACCORD study group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.
  4. The ADVANCE collaborative group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.
  5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. for the VADT Investigators. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39.
  6. Lehman R, Krumhoz HMl. Tight control of blood glucose in long standing type 2 diabetes. BMJ. 2009;338:901-2.
  7. Cefalt WT. Glycemic target and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2008;358:2633-5.
  8. Stratton IM, Adler MI, Neil AW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.
  9. Constans C. Quels objectifs glycémiques chez la personne âgée ? Y a-t-il un consensus ? Rev Med Interne 2004;25:853-5.
  10. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes : UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13.
  11. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke : systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003;326:1423-9.
  12. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review : comparative effectiveness and safety of oral medications for diabetes mellitus. Ann Inter Med. 2007;147:386-99.
  13. Eurich DT, McAlister FA, Blackburn DF, Majumdar SR. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure : systematic review. BMJ. 2007;335:497-501.
  14. Tahrani AA, Varughese GI, Scarpello JH, Hanna FWF. Metformin, heart failure, and lactic acidosis: is metformin absolutely contraindicated? BMJ. 2007;335:508-12.
  15. Montastruc JL. Du nouveau concernant les médicaments hypoglycémiants. BIP. 2007;14:17.
  16. Durso SC. Using clinical guide-lines designed for older adults with diabetes mellitus and complex status. JAMA. 2006;295(16):1935-40.
  17. Home P, Mant J, Diaz J, Turner C, Guideline Development Group. Management of type 2 diabetes: update NICE guidance. BMJ. 2009;336:1306-9.
  18. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Éducation thérapeutique du patient : le médecin est-il ­ aussi ­ un « éducateur » ? Médecine. 2009;5:218-24.

Antidiabétiques oraux et stratégies thérapeutiques chez le diabétique de type 2

­ Le traitement hypoglycémiant intensif (hypoglycémiants oraux et insuline) a un rapport bénéfice/risque discutable et des risques iatrogènes non négligeables.

­ La stratégie optimale reste en débat. Trop peut être l'ennemi du bien. Le « seuil » de 7 % pour l'HbA1c ­ simple donnée statistique ­ reste à adapter à chaque patient, notamment âgé.

­ La baisse de la glycémie n'est que l'un des objectifs thérapeutiques, qui concernent aussi, peut-être surtout, le traitement des facteurs de risque associés.

­ La metformine, sous réserve de surveillance de la créatinine, est l'antidiabétique oral de 1re intention, puis les sulfamides, ensuite peut-être les glitazones, seulement en cas de contrôle insuffisant par les deux premiers, pas chez les patients à risque cardiovasculaire, en tout cas avec une extrême prudence sur le long cours...

­ Le diabète de type 2 est une maladie complexe, chronique, atteignant souvent des personnes âgées, ce qui impose une éducation du patient (et de son entourage) à sa maladie et à son traitement pour l'aider à acquérir son autonomie.

 

Notes :

  1. Voir les articles sur ce sujet dans les deux numéros précédents de Médecine.
  2. Nous reviendrons ultérieurement sur les questions très spécifiques posées par l'utilisation de l'insuline dans le diabète de type 2.

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