Apport d’une aide imagée à la compréhension de prescriptions médicales chez des sujets âgés et des patients atteints de maladie d’Alzheimer

ARTICLE

Auteur(s) : Emmanuel Monfort¹, Philippe Allain^1,2, Frédérique Etcharry-Bouyx², Didier Le Gall^1,2

¹EA 2646 « Processus de pensée et interventions », Université d’Angers, UFR Lettres, Langues et sciences humaines, Angers
²Centre mémoire de ressource et de recherche, CHU d’Angers

Points clés

• ● L’approche du modèle de situation permet d’évaluer les représentations élaborées à partir d’un texte à visée pragmatique de type ordonnance médicale.
• ● Le vieillissement normal ou pathologique affecte les processus nécessaires à la compréhension des prescriptions médicales.
• ● Une représentation externe imagée ajoutée à l’ordonnance permet de pallier les difficultés de compréhension des patients âgés en bonne santé, mais aussi celles des patients avec maladie d’Alzheimer.
• ● Le bénéfice apporté intervient indépendamment de l’atteinte du fonctionnement cognitif global, de la perception visuelle, spatiale et de l’analyse sémantique.

Le vieillissement de la population confronte les médecins prescripteurs à un nombre croissant de patients âgés, en particulier de patients atteints de maladie d’Alzheimer (patients MA), bien connus pour présenter une dégradation de leurs habiletés à respecter les prescriptions médicales dès les stades légers de la maladie.

Consentir à un traitement médical implique plusieurs aptitudes, notamment la compréhension des instructions de l’ordonnance, la capacité à les intégrer, l’organisation temporelle des différentes prescriptions au cours de la journée et le rappel de l’agenda correspondant à la prescription [1]. La compréhension des prescriptions médicales est donc le pré requis indispensable à la bonne gestion des traitements [2]. Dans des travaux antérieurs, nous avons montré que cette capacité pouvait être compromise dans le vieillissement normal et, plus encore, dans la démence [3, 4].

La nature des ordonnances médicales impose un cadre singulier pour l’étude de leur compréhension [3]. L’ordonnance est en effet un document prescripteur, définissant la procédure à suivre pour prendre correctement un ou plusieurs médicaments. Sa vocation est d’orienter l’action, c’est-à-dire préciser ce qui doit être fait dans une situation donnée pour obtenir un résultat. Il s’agit, en fait, d’un texte de consignes d’action à visée pragmatique, dont la mise en œuvre implique la construction d’un schéma de la situation [5], qui aide à orienter les prises médicamenteuses avec, à la fois, un rôle de guidage de l’action et un rôle d’aide-mémoire des actions à exécuter. Sa construction engage différents types d’inférences, dont des inférences de généralisation permettant la compréhension des données textuelles (inférence du sujet grammatical, du sujet abstrait occupé par le lecteur lui-même, inférence du verbe « prendre » qui implique, à un niveau procédural, l’action découlant de la prescription) et des inférences de particularisation. Ces dernières permettent de compléter le texte par des informations plus spécifiques, propres aux ordonnances médicales, qui ont la singularité de présenter des catégories de médicaments à prendre à différents moments de la journée (les régimes posologiques).

Plusieurs théories ont suggéré que des illustrations pouvaient aider à la compréhension des informations textuelles, soit par effet de répétition [6], soit par effet de double codage [7]. Ainsi, celles qui mettent en avant le rôle des modèles mentaux [8, 9] proposent que le diagramme, en tant que représentation analogique externe de l’information textuelle, aide à l’élaboration des représentations mentales utiles à la compréhension [6]. Dans cette logique, Craik et Jennings [10] ont indiqué que les illustrations sont susceptibles de simplifier le traitement de l’information et de réduire les contraintes de codage et de rappel d’informations nouvelles chez les aînés. Les données de Morrow et al. [11] vont en ce sens, en montrant que la représentation iconique facilite la compréhension des instructions médicales complexes présentes sur des flacons de médicaments chez les sujets âgés. Néanmoins, les données ne sont pas toutes convergentes. Morrel et al. [12] ont, en effet, observé que l’ajout d’icônes aux instructions médicales ne facilitait leur compréhension que chez le sujet jeune.

Schnotz et al. [13] ont proposé que les représentations élaborées à partir de textes et d’images engagent des processus similaires. L’image permet de visualiser plus directement les relations entre les constituants et libère des ressources cognitives. La présence d’aides imagées facilite ainsi l’élaboration de modèles mentaux mieux organisés et mieux interconnectés. Il reste cependant que l’intégration d’informations verbales et iconiques pour construire une représentation cohérente engage des aptitudes cognitives supplémentaires, dont des habiletés lexico-sémantiques, visuo-perceptives et visuo-spatiales, ainsi que des capacités d’imagerie mentale et de mémoire de travail dont ont sait qu’elles se dégradent sous l’effet du vieillissement normal et surtout pathologique [14-16]. Cette dégradation est susceptible d’interférer avec les bénéfices apportés par l’aide imagée.

L’objectif de notre étude était de démontrer, tant quantitativement que qualitativement, qu’une aide imagée pouvait faciliter l’élaboration des modèles mentaux correspondant aux prescriptions médicales. Nous avons supposé qu’en rendant les informations plus explicites via un support imagé, il serait possible de les rendre plus proches des représentations des médecins prescripteurs, en terme de quantité et de fréquence des prises et, ainsi, d’aboutir à une représentation mieux particularisée des prescriptions médicales. Nos hypothèses de travail étaient les suivantes :

• – nous nous attendions à des performances supérieures pour la compréhension des prescriptions médicales couplées à un tableau d’aide analogique ;
• – nous supposions un lien entre les niveaux de traitementdes prescriptions (lexico-sémantique et sémantico-conceptuel), notamment par le recours différentiel aux processus permettant la particularisation des prescriptions. De manière plus spécifique, nous supposions que l’aide imagée favoriserait un traitement élaboré des prescriptions médicales, c’est-à-dire plus proche d’une représentation opérationnelle.

Méthode

Matériel expérimental et procédure

Le tableau d’aide analogique mentionnait les 10 mêmes prescriptions, présentées dans le même ordre, avec la même police de caractères. Dans une première colonne étaient indiqués les noms complets des médicaments. Chacune des 4 colonnes suivantes correspondait à un des 4 moments usuels de prise des médicaments, indiqués par les mentions « matin », « midi », « soir » et « coucher » et suivis d’une icône. À chaque moment et pour chaque médicament correspondait le nombre de comprimés indiqués figurés par un pictogramme (figure 2).

Les deux modalités expérimentales correspondaient à la lecture de l’ordonnance seule et à la lecture de l’ordonnance accompagnée du tableau d’aide analogique. Pour chacune des 10 prescriptions, 3 questions ont été systématiquement posées :

• 1. Quel est le nombre total de comprimés à prendre au cours de la journée ?
• 2. Combien de fois par jour devez-vous les prendre ?
• 3. Quel est le déroulement de la prise de ce médicament ?

Les 2 premières questions étaient destinées à évaluer la compréhension de chacune des posologies présentées. Pour chacune d’elles, le score global correspondait au nombre de réponses correctes sur un total de 10.

Les réponses données à la première question sur le nombre de comprimés journaliers correspondant à chaque prescription impliquent une inférence de généralisation qui opère de manière univoque. Les réponses données à la deuxième question sur le nombre de prises journalières impliquaient, quant à elles, une inférence de particularisation non nécessairement univoque. La combinaison des 2 facteurs traduisait la représentation globale de la logique posologique.

Les réponses à la dernière question ont été analysées dans le cadre du modèle cognitif de production du discours [17-19]. Ce modèle a été adopté pour rendre compte des aspects expressifs. Deux niveaux de représentation ont ainsi été retenus pour notre analyse (lexico-sémantique et sémantico-conceptuel). Nous avons choisi une mesure destinée à représenter le niveau de représentation sémantico-conceptuel, compatible avec les mesures utilisées dans la littérature sur la MA.

Un indice de particularisation (IP) a été construit pour rendre compte des traitements particuliers nécessaires à l’élaboration des schémas de prise de médicaments. L’IP est défini comme le nombre de micropropositions, duquel sont soustraites les micropropositions explicitement présentées dans l’ordonnance type. Les micropropositions (m) correspondent à la plus petite unité porteuse de sens du discours [18] et comprennent un prédicat qui qualifie un argument ou un prédicat qui lie 2 arguments. Dans le cas des prescriptions médicales, le premier prédicat, « prendre », n’est que rarement formulé, mais est sous-tendu par la finalité de ce document particulier qu’est l’ordonnance. Dans l’exemple présenté ci-dessous (figure 3), le prédicat est présenté en dehors des parenthèses et les arguments entre parenthèses.

Le nombre de micropropositions était défini comme le nombre total de toutes les micropropositions produites, à l’exclusion de l’expression littérale des prescriptions ou d’une partie des prescriptions écrites selon la particularisation effectuée sur chacune des prescriptions. Dans l’exemple précédent, la particularisation de la prescription impliquait d’inférer que les moments de prise « matin, midi et soir » correspondent à 3 moments de prise distincts au cours de la journée. Un score global de particularisation (IP) correspondait à la somme des scores pour l’ensemble des prescriptions.

Tous les participants ont été évalués individuellement. Les instructions étaient présentées oralement. Chaque participant avait besoin d’une trentaine de minutes pour résoudre et mener à bien la tâche.

Evaluation neuropsychologique

• – Cinq subtests issus de la Visual object and space perception battery (VOSP) [20] :
  • • Un test évaluant la perception des objets : le test de décision d’objets, qui demande au sujet de choisir le dessin en silhouette d’un objet réel parmi 3 non objets (20 items) ;
  • • Quatre tests évaluant la perception spatiale :
    • ○ Le test de comptage de points, qui nécessite de déterminer le nombre de stimuli présentés dans une zone déterminée (10 items) ;
    • ○ Le test de discrimination de position, dans lequel sont présentés 2 carrés, contenant chacun un point noir et pour lesquels il est demandé de discerner celui qui présente un point parfaitement centré (20 items) ;
    • ○ Le test de localisation de nombres, dans lequel sont également figurés 2 carrés, l’un présentant un ensemble de nombres, l’autre un seul point noir, pour lesquels il est demandé de déterminer le nombre figurant dans le carré supérieur correspondant à la localisation du point dans le carré inférieur (10 items) ;
    • ○ Le test d’analyse de cubes, évaluant la capacité à évaluer l’espace en 3 dimensions présenté en 2 dimensions. Il est demandé de déterminer le nombre de cubes représentés, dont ceux qui peuvent être masqués à la vue (10 items) ;
• – Les subtests perceptifs et associatifs du Protocole d’évaluation des gnosies visuelles (PEGV) [21] :
  • • Le test des figures enchevêtrées, dans lequel il s’agit de retrouver les éléments qui constituent la figure cible, figure complexe dans laquelle se superposent plusieurs dessins d’objets (36 items) ;
  • • Le test d’appariement fonctionnel entre un dessin d’objet cible et un dessin d’objet ayant un lien fonctionnel, parmi des distracteurs (10 items) ;
  • • Le test d’appariement catégoriel entre un dessin d’objet cible et un dessin d’objet ayant un lien, parmi des distracteurs (10 items).

Nous avons ensuite construit trois scores composites à partir de ces évaluations : 1) un score d’évaluation de la perception visuelle prenant en compte la tâche de décision visuelle et le test des figures enchevêtrées du PEGV ; 2) un score d’évaluation de la perception spatiale à partir des 4 tests spécifiques de la VOSP ; 3) un score d’évaluation de la sémantique visuelle regroupant les 2 tests d’appariements issus du PEGV.

Sujets

Statistiques

Résultats

La compréhension des prescriptions, évaluée par le nombre de prises journalières (figure 4b), montre un effet délétère significatif de la MA (F(1,55) = 35,03 ; p < 0,0001) ce qui indique que les patients MA évaluaient moins bien le nombre de prises journalières. L’effet de la modalité de présentation était également significatif (F(1,55) = 48,02 ; p < 0,0001), ce qui montre que le tableau imagé favorisait le nombre de bonnes prévisions de prises journalières. L’interaction entre les deux facteurs était significative (F(1,55) = 30,27 ; p < 0,0001), montrant que l’aide apportée par l’image était majorée chez les patients MA. Ils prédisaient le nombre de prises journalières pratiquement sans erreur lorsqu’ils bénéficiaient du tableau imagé.

L’évaluation du nombre de comprimés journaliers était très significativement corrélée à celle du nombre de prises journalières (ρ = 0,97 ; p < 0,0001). La combinaison des deux facteurs (nombre de comprimés et nombre de prises journalières) montre un effet délétère significatif de la MA (F(1,55) = 20,86 ; p < 0,0001) et un effet significatif de la modalité de présentation (F(1,55) = 59,63 ; p < 0,0001). L’interaction est significative (F(1,55) = 14,21 ; p < 0,001), ce qui traduit que l’aide apportée par l’image est plus conséquente chez les patients MA. L’aide imagée leur permet d’obtenir des performances équivalentes à celles des sujets âgés.

La compréhension des prescriptions, évaluée par l’indice de particularisation (IP : nombre de micropropositions faites moins micropropositions explicitement présentées dans l’ordonnance type), ne montrait pas d’effet de la MA (F(1,55) = 0,26 ; NS), mais un effet de la modalité de présentation (F(1,55) = 37,88 ; p < 0,0001) (figure 4c). Cet effet était significativement moins important chez les patients MA que chez les sujets âgés (F(1,55) =11,67 ; p < 0,01). Ainsi, les patients MA, ne bénéficiant pas de l’aide imagée, présentaient un indice de particularisation supérieur (6,2 ± 2,2) à celui des sujets âgés non aidés (4,5 ± 2,0), tandis que les sujets âgés, bénéficiant de l’aide imagée, présentaient un indice de particularisation (10,1 ± 2,6) supérieur à celui des MA aidés (7,8 ± 2,2). Les IP moyens obtenus pour chacune des prescriptions sont présentés dans le tableau 2.

Pour sa part, l’indice de particularisation était significativement corrélé aux évaluations du nombre de comprimés journaliers (ρ = 0,56 ; p < 0,0001), au nombre de prises journalières (ρ = 0,35 ; p < 0,01) ainsi qu’à la combinaison des 2 facteurs (ρ = 0,48 ; p < 0,0001).

Dans le tableau 3 sont détaillés les indices de particularisation obtenus en fonction de la nature des formulations des prescriptions. De façon synthétique, il apparaît que la qualité de cet indice est peu sensible à l’effet groupe (sujets âgés versus patients MA), alors que la modalité de présentation des prescriptions (avec ou sans aide imagée) en améliore la qualité pour une prescription sur deux. L’amélioration paraît plus nette chez les sujets âgés contrôles.

Enfin, chez les patients MA (comme chez les contrôles), le score au MMSE, mesurant le niveau de fonctionnement cognitif global, n’était corrélé à aucune des mesures permettant d’apprécier la compréhension des prescriptions médicales présentées sous format textuel ou imagé. Chez les patients MA, il n’est apparu aucune relation significative entre les scores aux tests neuropsychologiques de sémantique visuelle, de perception visuelle et spatiale (PEGV et VOSP), et les scores aux tâches de compréhension des prescriptions médicales.

Tableau 2 Indices de particularisation (IP) moyens obtenus par chaque groupe (sujets âgés et patients MA) suivant la modalité de présentation des prescriptions (avec ou sans aide imagée).Table 2. Mean index of particularization obtained by each group (elderly controls and AD patients) according to the modality of presentation of the prescriptions (with or without imagery help).

Discussion

Nous discuterons donc, dans un premier temps, les résultats concernant les bénéfices apportés aux sujets âgés sains et aux patients MA par l’aide imagée. Nous nous intéresserons ensuite à la nature des réponses fournies en regard des difficultés particulières de ces populations. Nous reviendrons enfin sur les possibles conséquences d’une atteinte cognitive globale et des capacités de perception visuelle, de traitement spatial et de sémantique visuelle sur la compréhension du tableau d’aide imagée proposé à des patients MA.

Les résultats ont montré un effet délétère de la MA sur la compréhension des prescriptions médicales. Cet effet apparaît néanmoins compensé par la présentation d’un tableau analogique qui, rappelons-le, permet une traduction visuelle des prescriptions et ce, pour les trois indicateurs de performance retenus : le nombre de comprimés journaliers prescrits, le nombre de prises journalières et la libre explicitation des prises médicamenteuses. Nous avons vu que l’appréciation du nombre de comprimés journaliers prescrits engageait l’élaboration d’une représentation globale de la quantité de formes galéniques (ici les comprimés), soit un processus unidirectionnel de généralisation. Nous avons également vu que l’appréciation du nombre de prises journalières engageait soit la particularisation, soit la spécification d’une autre dimension de la posologie, à savoir la fréquence des prises. Il semble donc que le support imagé améliore les capacités de généralisation et de particularisation des patients MA lorsqu’ils sont soumis à des prescriptions médicales. Les patients allaient parfois jusqu’à normaliser leur performance sous aide imagée. L’amélioration était observée aussi chez les sujets âgés sains, mais dans une moindre mesure.

Chez les sujets âgés sains, cette amélioration se retrouvait au niveau de l’indice de particularisation, au travers des précisions qu’ils devenaient capables de donner en présence de l’aide imagée. En revanche, les patients MA ont fourni des réponses plus particularisées que les sujets âgés sains, c’est-à-dire faisant explicitement référence aux éléments spécifiques de chaque situation, lorsque l’ordonnance leur était donnée sans aide imagée. Le support explicatif imagé réduisait donc, chez eux, la particularisation tout en corrigeant la presque totalité des erreurs d’interprétation. Il semble que les patients MA fournissaient des réponses moins bien particularisées en présence d’une aide imagée, se centrant alors sur seulement une partie de l’information nécessaire à l’élaboration d’une représentation opérationnalisable (fréquence des prises, quantité par prise, moments particuliers de prises). Cette distinction entre sujets âgés sains et patients MA suggère la mise en œuvre de processus opérant à des niveaux de traitement différents. Les patients MA effectuaient spontanément un traitement plus détaillé que les sujets âgés sains, mais souvent erroné en l’absence d’aide imagée. Ce type de traitement ne serait plus nécessaire avec l’aide imagée, qui permet la correction des erreurs d’interprétation. Les patients MA s’en tiendraient alors à un traitement de surface, partiel, de la représentation analogique. La lecture des prescriptions selon un format textuel seul impliquerait, en effet, l’élaboration d’une représentation propositionnelle intermédiaire à partir des informations qui y sont explicitement fournies [23]. Le modèle de situation, par nature analogique, serait ensuite construit au moyen de processus inférentiels entre cette dernière représentation et les connaissances du patient. La représentation imagée aurait alors un impact direct sur la construction des modèles de situation correspondant à chacune des prescriptions [9].

L’évaluation de la représentation particularisée des prescriptions utilisées dans ce travail apparaît également liée aux dimensions quantité journalière et à la fréquence des prises qui forment l’espace fonctionnel des prescriptions. L’approche du modèle de situation montre donc sa pertinence pour aider les sujets âgés sains ou déments à construire des représentations suffisamment élaborées de leurs prescriptions médicales. Le modèle de situation nous a effectivement permis de déterminer un indice de particularisation qui traduit l’élaboration d’une représentation effective à partir des éléments qui structurent chaque prescription. Nous pouvons donc maintenant proposer qu’un tel indice pourrait être appliqué à l’étude de la compréhension d’autres textes à visée pragmatique, tels les modes d’emploi ou les recettes dans le cadre du vieillissement normal et pathologique. Les données que nous avons recueillies en nous penchant sur chacune des prescriptions médicales utilisées vont en ce sens.

De plus, les prescriptions utilisées faisaient appel à des processus variés : particularisation libre d’un schéma général de prises de comprimés et respect d’un schéma déjà particularisé, analyse d’une structure syntaxique ambiguë ou non, respect d’une fréquence ou de moments particuliers de prises, traitement sémantique en référence aux habitudes de vie quotidienne. Nous avons observé un effet de la modalité de présentation sur les difficultés à la fois à procéder à l’intégration lexicale et à l’intégration cognitive, de nature sémantique, cet effet disparaissant, bien évidemment, pour les prescriptions ne présentant aucune ambiguïté. L’effet correcteur était donc significatif pour les structures syntaxiques ambiguës et quand l’information présentée nécessitait un traitement de nature sémantique et particulièrement notable pour les difficultés particulières des MA à opérer un traitement sémantique.

La nature même du tableau analogique induit un traitement des informations fournies à un niveau de représentation schématique [8] qui ne semble pas opérer complètement chez les sujets âgés au cours de la lecture des prescriptions, les interrelations entre propositions n’étant pas toujours bien intégrées [3, 4]. Notre tableau apparaît comme un moyen de compensation de ces problèmes. Il prend en compte toutes les dimensions des prescriptions médicales : la forme galénique (les comprimés) et la posologie, c’est-à-dire l’indication de la quantité, de la fréquence et des moments de prises. Il favorise ainsi la compréhension en mettant davantage en relief les éléments décrits par les prescriptions que ne le faisait l’ordonnance seule. Notre aide peut ainsi se concevoir : 1) comme une forme géométrique mettant en jeu des connaissances sur l’espace et le temps, et agissant sur les représentations des posologies dans leur acceptation la plus restrictive, c’est-à-dire un certain nombre de formes galéniques (comprimés, etc.) à prendre à un certain nombre de moments de la journée ; 2) comme une métaphore analogique, une aide sémantique permettant la représentation de l’activité de prise des médicaments dans le cadre des activités de la vie quotidienne.

Les données recueillies lors de nos analyses corrélationnelles vont dans le sens d’un effet bénéfique du tableau imagé chez les patients MA, qui opère indépendamment des déficits de perception, d’analyse spatiale et de traitement sémantique visuel particuliers, tels que nous les avons évalués par des tests neuropsychologiques courants. On peut aussi s’étonner du peu de difficultés rencontrées par les patients MA à utiliser l’aide imagée. Cela étant, pour abaisser les contraintes liées à la compréhension de l’ordonnance et du tableau lui correspondant, nous avons respecté deux facteurs matériels ayant déjà montré leur influence sur la compréhension des documents illustrés : la contiguïté (spatiale et temporelle) et la cohérence référentielle. Selon le principe de contiguïté [24], la compréhension d’une source d’informations hétérogènes est facilitée lorsque les éléments sont présentés de façon contiguë, soit ici lorsque l’aide imagée est proposée en complément de l’ordonnance. Selon le principe de cohérence référentielle, pour qu’une illustration puisse faciliter la compréhension d’un texte, il est nécessaire que les deux sources soient en cohérence pour aboutir au même modèle de situation. Ordonnance et tableau étaient ici présentés simultanément, les prescriptions y figurant dans le même ordre, écrites avec la même police de caractère.

Rappelons que les médecins prescripteurs sont amenés à évaluer les capacités de leurs patients, mais aussi à leur proposer des solutions fonctionnelles pour pallier d’éventuelles difficultés afin de maintenir leur autonomie. Nous avons montré qu’il est possible, par la combinaison de questions simples, d’accéder aux représentations des patients âgés sur leurs prescriptions médicales, représentations qui, à la base, sont souvent partielles, construites sur des règles approximatives et routinières [25]. Les stratégies consistant à simplifier la présentation de l’information ont déjà fait preuve de leur efficacité pour la prise de décision chez les sujets âgés sains [26]. Cette simplification aide les patients âgés, qu’ils soient sains ou atteints de MA, à comprendre les prescriptions en clarifiant les buts des traitements et en mettant l’accent sur l’information essentielle pour les atteindre [27]. Le tableau imagé proposé ici apparaît comme un outil efficace pour l’éducation thérapeutique des patients âgés sains ou atteints de MA. À présent, il semble souhaitable d’étudier dans quelle mesure les effets facilitateurs observés perdurent et permettent de pallier des déficiences mnésiques, notamment prospectives (se rappeler de prendre ses médicaments). Cependant, bien que notre approche ait mis l’accent sur les facteurs cognitifs, il convient de reconnaître que d’autres facteurs jouent un rôle important dans l’observance. Les patients ont notamment à intégrer leur plan d’observance, dans leur quotidien. Or, l’observance dépend aussi de facteurs situationnels, tels que le niveau des activités quotidiennes [28], les décisions prises sur les traitements médicamenteux étant particulières à chaque situation de prescription.

Conclusion

Remerciements

Conflit d’intérêts : aucun.

Références

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