
	Version PDF

Les modifications du sommeil avec l’âge

Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement. Volume 8, Numéro 1, 7-14, mars 2010, Revue thématique

DOI : 10.1684/pnv.2010.0205

Résumé

Summary

Auteur(s) : Christophe Arbus, Valérie Cochen , Service de psychiatrie, Hôpital universitaire Purpan, Toulouse, Service de neurologie, Hôpital universitaire Gui de Chauliac, Montpellier.

Résumé : Les facteurs qui contribuent à altérer le sommeil chez les seniors sont multiples. La majorité des plaintes exprimées par les sujets âgés peuvent être expliquées par les changements dans l’organisation du sommeil qui sont observés dans cette population. L’architecture du sommeil est altérée par le vieillissement. L’insomnie, la somnolence diurne sont des troubles pouvant refléter une altération de la régulation des rythmes circadiens. On observe aussi, fréquemment, des maladies intrinsèques au sommeil comme le syndrome des jambes sans repos, les mouvements périodiques des membres inférieurs ou encore le syndrome d’apnées du sommeil, situations pathologiques mal repérées et pourtant à l’origine d’une altération significative de la qualité de vie. La question des troubles du sommeil chez les patients Alzheimer reste une préoccupation quotidienne que ce soit à domicile ou en institution. Les modifications des rythmes et les troubles spécifiques du sommeil sont fréquents dans cette population fragile et conduisent parfois à des troubles du comportement perturbateurs. Avant toute prescription d’hypnotiques ou autres psychotropes, devant une plainte du sommeil, il paraît indispensable de sensibiliser les sujets âgés aux risques inhérents à ce type de prescription qui ne devrait plus représenter l’unique et automatique recours dans ces situations.

Mots-clés : sujets âgés, insomnie, somnolence diurne, rythme circadien, sommeil

ARTICLE

Auteur(s) : Christophe Arbus¹, Valérie Cochen²

¹Service de psychiatrie, Hôpital universitaire Purpan, Toulouse
²Service de neurologie, Hôpital universitaire Gui de Chauliac, Montpellier

Points clés

● Avec le vieillissement, les marqueurs physiologiques du sommeil se modifient et la qualité du sommeil s’altère.
● Les rythmes biologiques et notamment le rythme veille-sommeil se désorganisent. La plainte pour insomnie est très fréquente chez le sujet âgé et est souvent à l’origine d’un mésusage des hypnotiques.
● Devant une plainte chez un sujet âgé, à côté des altérations physiologiques répondant parfois à des mesures environnementales, il faut savoir rechercher un trouble du sommeil spécifique dont le traitement sera lui aussi spécifique.

La régulation circadienne du sommeil s’altère avec le vieillissement et les sujets âgés dorment moins profondément, leur sommeil est plus fragmenté. Les personnes âgées se plaignent très fréquemment de leur sommeil. Elles sont sujettes à plus de troubles du sommeil chroniques que les adultes jeunes. Un sommeil non réparateur, des réveils précoces, des difficultés d’endormissement, des réveils intra sommeil, des somnolences diurnes sont les doléances les plus fréquentes des sujets âgés concernant leur sommeil. Malheureusement, ces plaintes conduisent souvent à des prescriptions inadaptées et à un mésusage des hypnotiques. En France, près de la moitié des prescriptions d’hypnotiques le sont pour les sujets âgés de plus de 65 ans.

Les facteurs qui contribuent à altérer le sommeil chez les seniors sont multiples. À côté du vieillissement et de la modification du fonctionnement des mécanismes neurobiologiques responsables de la régulation du sommeil, on évoque fréquemment l’impact des pathologies somatiques, de l’usage des médicaments et des modifications de l’activité physique quotidienne, ainsi que de la réduction de l’exposition à la lumière. Finalement, les sujets âgés, même s’ils sont en bonne santé, se plaignent souvent d’une altération de la qualité de leur sommeil et les études polysomnographiques confirment la base objective de ces plaintes. Il existe des modifications de l’architecture du sommeil expliquant la diminution du sommeil lent profond ainsi que la fréquence des réveils intra sommeil.

La non reconnaissance et l’absence de diagnostic des troubles du sommeil des sujets âgés peuvent être responsables d’une morbi-mortalité significative avec, en premier lieu, des conséquences néfastes secondaires au mésusage des hypnotiques, mais aussi des complications liées à la somnolence diurne excessive. Mieux connaître les troubles du sommeil des sujets âgés et savoir analyser leur plainte pourrait permettre une meilleure prise en charge. L’éducation thérapeutique axée sur l’information concernant les déterminants de l’alternance veille-sommeil, les rythmes circadiens et l’usage des médicaments permettrait une prise de conscience sanitaire chez des sujets qui peuvent être, depuis de nombreuses années, dépendants à un traitement hypnotique.

Nous aborderons dans cet article les modifications de l’architecture du sommeil ou des rythmes circadiens liées au vieillissement. Nous parlerons des troubles spécifiques liés au sommeil qui sont fréquents chez le sujet âgé et, enfin, nous évoquerons les altérations du sommeil retrouvées chez les sujets déments et notamment, les patients présentant une maladie d’Alzheimer.

Le vieillissement à l’origine d’altérations physiologiques du sommeil et de sa régulation

Modifications de l’architecture du sommeil

La majorité des plaintes exprimées par les sujets âgés peuvent être expliquées par les changements dans l’organisation du sommeil qui sont observés dans cette population. Le sommeil se modifie significativement et continuellement avec l’avancée en âge. L’architecture du sommeil est altérée avec le vieillissement et on constate une augmentation du pourcentage du temps passé en stade I et une diminution du pourcentage de temps passé en stades III et IV [1]. Ces modifications sont moins remarquables chez les femmes que chez les hommes. Le pourcentage de temps passé en sommeil paradoxal ne diminue que légèrement du milieu de la vie à l’âge avancé. Les fragmentations du sommeil augmentent. Les réveils brefs sont fréquents même chez les patients ne présentant pas de trouble du sommeil comme, par exemple, un syndrome d’apnée du sommeil. L’efficacité du sommeil diminue avec l’âge et on assiste à un déclin de 86 % aux alentours de 45 ans à 79 % chez les sujets âgés de 70 ans [2]. Les événements phasiques du sommeil comme les complexes K, les fuseaux du sommeil et la densité des mouvements oculaires rapides diminuent aussi avec l’âge [3, 4]. La latence d’apparition du sommeil paradoxal est écourtée.

Les mécanismes qui sous-tendent ces modifications d’architecture sont peu connus. Des changements neuro-hormoraux peuvent être corrélés avec ces dernières : la diminution de l’hormone de croissance avec le temps passé en stades III et IV, les taux de cortisol matinaux élevés avec la diminution du sommeil paradoxal et l’augmentation de l’interleukine-6 avec l’augmentation des phénomènes de somnolence [5].

La diminution observée des taux de mélatonine avec l’avancée en âge pourrait participer à l’expression des troubles du sommeil chez les sujets âgés. Le niveau de mélatonine circulante a été trouvé significativement plus bas, avec un début de sécrétion et un pic retardé chez des sujets âgés présentant une insomnie lorsqu’on les compare à des sujets contrôles de même âge. De plus, les traitements mélatoninergiques chez les sujets âgés présentant une insomnie en lien avec un déficit de mélatonine, semblent avoir été efficaces dans l’initiation et le maintien du sommeil [6].

Les troubles des rythmes circadiens : le cycle veille-sommeil

La fréquence des endormissements diurnes (sieste), l’incapacité à passer rapidement et aisément d’une phase de sommeil à une phase d’éveil et la tendance à s’endormir plus précocement sont des phénomènes qui caractérisent les troubles du rythme veille-sommeil chez les sujets âgés. Le fait de ne pouvoir soutenir une phase d’éveil suffisamment longue sans endormissement ou bien de maintenir des phases de sommeil sans interruptions peut refléter des changements fondamentaux liés à l’âge et implique la régulation homéostatique et circadienne du sommeil [7].

Somnolence diurne excessive

La sieste est fréquente chez les sujets âgés. Cependant, ils ressentent plus la pression du sommeil que les sujets jeunes bien avant l’heure à laquelle ils vont se coucher le soir. C’est une période (fin d’après-midi) au cours de laquelle, habituellement, le corps résiste au sommeil. Une étude récente comparant le sommeil d’un groupe de sujets jeunes à un groupe de sujets âgés au cours d’un protocole en routine constante a montré que les sujets âgés pouvaient s’endormir plus facilement que les sujets jeunes au cours de cette période. Dans cette étude, les auteurs ont montré que ce phénomène n’était en relation ni avec l’avance de phase du cycle veille-sommeil ni avec une modification de la période de sécrétion de la mélatonine. Cependant, une diminution de la sécrétion de mélatonine a été mise en évidence dans le groupe des sujets âgés. Les auteurs suggéraient que la propension au sommeil, modification due à l’âge, pouvait être en relation avec un affaiblissement du signal circadien plutôt qu’avec une modification du processus homéostatique du sommeil [8].

Qu’est-ce que le processus homéostatique ? Il faut penser aujourd’hui que le sommeil est un processus dynamique qui s’adapte chaque jour au besoin de l’organisme. Le moment où l’on s’endort de même que la durée et la qualité du sommeil résultent de l’action combinée de deux forces : d’une part, la dette homéostatique (processus S) et, d’autre part, la phase de notre rythme circadien (processus C). Ces deux processus entrent en jeu dans la régulation du sommeil et de ses rythmes. Le processus C fait référence à la dette de sommeil qui s’accumule en fonction du temps d’éveil et qui diminue durant l’épisode de sommeil. Le processus S, quant à lui, est déterminé par notre horloge biologique (noyau suprachiasmatique) dont le rythme est endogène, mais aussi entraîné par l’alternance lumière-obscurité. Cette horloge produit un cycle d’environ 24 heures au cours duquel surviennent les temps optimaux pour s’endormir, se réveiller, rêver ou être actif au cours de la journée. Au cours du vieillissement, ce serait plutôt l’horloge interne qui serait perturbée et à l’origine du phénomène de somnolence diurne excessive.

Insomnie

L’insomnie est un symptôme fréquent chez les sujets âgés avec environ 30 % de plaintes organisées autour de difficultés à maintenir son sommeil et environ la moitié des sujets qui se plaignent de présenter un retard à l’endormissement [9].

Malgré l’importance des facteurs intrinsèques au sommeil liés à l’âge dans la survenue de l’insomnie chez les sujets âgés, de nombreuses conditions médicales et psychiatriques peuvent participer au phénomène d’insomnie. Parmi elles, les douleurs chroniques, les maladies cardiovasculaires, les troubles respiratoires et digestifs ou autres maladies chroniques systémiques. À l’exclusion de ces conditions médicales, la prévalence moyenne des insomnies se limite à 1 à 3 % chez les sujets âgés [10]. Les études épidémiologiques ont montré qu’un état de santé altéré, une humeur dépressive et la diminution de l’activité physique représentaient des facteurs de risques d’apparition et de persistance d’une insomnie chez les sujets âgés [11].

Le traitement de l’insomnie chez les sujets âgés apparaît complexe. L’utilisation au long court d’hypnotiques sédatifs de type benzodiazépine n’a pas apporté la preuve d’une efficacité certaine. Par ailleurs, ces traitements ont des effets secondaires délétères dans cette population (amnésie antérograde, sédation diurne, myorelaxation et risque de chute, augmentation du risque d’accident de la voie publique) [12]. L’efficacité d’autres approches comme l’activité physique, les traitements psychologiques, l’exposition à la lumière, l’homéopathie n’est pas encore établie de façon formelle.

Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des membres

Ces deux pathologies sont fréquentes et mal repérées chez les sujets âgés.

Le syndrome des jambes sans repos est une situation clinique neurologique caractérisée par une urgence à bouger, habituellement associée à des paresthésies, qui survient ou est aggravée par l’immobilité et qui est soulagé par la reprise d’une activité motrice. Une des caractéristiques principales de ce syndrome est l’aggravation des symptômes le soir et durant la nuit. Les symptômes du syndrome des jambes sans repos ont un impact majeur sur le sommeil nocturne et le fonctionnement diurne. Beaucoup de patients rapportent des difficultés pour s’endormir ou rapportent se réveiller rapidement après le début de la nuit avec des sensations désagréables au niveau des jambes.

La prévalence de ce syndrome après 80 ans peut atteindre 19 % [13]. Le fait que la prévalence augmente après l’âge de 65 ans ou atteint le pic entre 50 et 59 ans, pour décliner après [14] reste d’explication inconnue. Chez les femmes, les symptômes des jambes sans repos s’aggraveraient après la ménopause.

Les mouvements périodiques des membres au cours du sommeil sont des mouvements stéréotypés, répétitifs, non épileptiques, des jambes qui sont représentés par des épisodes périodiques d’extension rythmique du gros orteil avec flexion de la cheville et parfois flexion du genou et de la hanche. Les premières descriptions soulignaient des similarités cliniques avec le réflexe de triple flexion et le signe de Babinski. Les mouvements apparaissent presque toujours, mais pas de façon systématique, concomitamment au syndrome des jambes sans repos. La prévalence des mouvements périodiques des membres après 65 ans est de 45 % et cette dernière augmente avec l’âge [15]. La prévalence des mouvements périodiques des membres chez les sujets âgés représente le double de celle retrouvée pour le syndrome des jambes sans repos. Le plus souvent, le diagnostic des mouvements périodiques des membres est accidentel.

De nombreux mécanismes peuvent sous-tendre ce syndrome chez le sujet âgé. Les données actuelles sur la physiopathologie de base des mouvements périodiques accompagnant le syndrome des jambes sans repos concernent principalement les déficits du transport du stockage du fer, phénomène assez courant chez le sujet âgé [16]. L’autre mécanisme le plus souvent suspecté est un dysfonctionnement de la transmission dopaminergique [17].

Les troubles respiratoires au cours du sommeil

Ces troubles sont très fréquents dans la population âgée. Environ 47 % des sujets âgés de plus de 65 ans présentent un index d’apnée/hypopnée supérieur ou égal à 20 par heure. Les fréquences des apnées hypopnées et réveils secondaires à un événement respiratoire augmentent avec l’âge [18]. Les troubles respiratoires du sommeil sont associés à un mauvais sommeil.

La signification clinique de ces troubles est différente chez le sujet âgé par rapport au sujet adulte plus jeune. Certains facteurs de risque de ces troubles peuvent exister chez le sujet âgé comme chez le sujet jeune, d’autres, par contre, peuvent différer. Dans les études les plus récentes, plusieurs marqueurs d’obésité pourtant significativement associés aux troubles respiratoires du sommeil dans les populations adultes (comme la circonférence cervicale), ne le sont plus si l’on s’intéresse à des populations de 70 ou 80 ans [19]. Chez les sujets âgés, les événements respiratoires obstructifs paraissent être plus fréquents que les événements d’origine centrale. Ainsi, les altérations spécifiques des voies aériennes supérieures sont peut-être en jeu chez le sujet âgé en favorisant le collapsus. Le ramollissement des tissus et la perte du tonus musculaire qui accompagnent le vieillissement sous-tendent très probablement ces mécanismes [20]. Les troubles de l’articulé dentaire et notamment l’édentation peuvent constituer un risque particulier des troubles respiratoires au cours du sommeil en modifiant la dimension de la cavité buccale [21]. Les risques secondaires aux troubles respiratoires au cours du sommeil chez les sujets âgés sont représentés par une augmentation de la mortalité, des complications cardiovasculaires et neuro-comportementales.

Le nombre de comorbidités qui peuvent potentiellement altérer le sommeil chez les sujets vieillissants est si important qu’une prise en charge des troubles du sommeil effective devrait d’abord se centrer sur les pathologies somatiques à l’origine des troubles ainsi que les troubles psychiatriques associés avant d’initier le traitement du trouble du sommeil proprement dit.

Enfin, chez les sujets âgés, un sommeil de mauvaise qualité, s’il n’est pas pris en charge, entraîne souvent des complications et présente une évolution péjorative. Non seulement les troubles du sommeil réduisent la qualité de vie chez les sujets âgés, mais plusieurs études épidémiologiques évaluant le temps de sommeil total subjectif ont montré que des durées de sommeil écourtées, et qui n’étaient pas nécessairement associées à une plainte de type « insomnie », étaient corrélées à une mortalité plus précoce [22], mais aussi au déclin des fonctions cognitives [23].

Les troubles du sommeil dans la maladie d’Alzheimer

La démence est la première cause de perte d’autonomie chez les sujets âgés. Dans les maisons de retraite et les longs séjours, les troubles du sommeil sont observés avec une fréquence élevée. La population des maisons de retraite est une population hétérogène, faite de patients présentant divers troubles physiquesetdiverses pathologies démentielles. La maladie d’Alzheimer est l’étiologie la plus fréquente des démences. Elle représentait 60 à 70 % de l’ensemble des pathologies neurodégénératives selon l’OPEPS en 2005. Les troubles du sommeil dans la maladie d’Alzheimer sont fréquents et peuvent accélérer l’institutionnalisation. De nombreux facteurs environnementaux peuvent contribuer à l’altération des conditions de sommeil, comme des niveaux élevés de bruit au cours de la nuit, l’absence d’activité physique pendant la journée, le manque d’exposition à la lumière du soleil et l’absence d’hygiène du sommeil. Ainsi de multiples facteurs peuvent contribuer aux troubles de l’alternance veille-sommeil chez les résidents des maisons de retraite [24].

Peu d’études épidémiologiques ont été conduites afin d’évaluer la prévalence des pathologies spécifiques liées au sommeil dans la maladie d’Alzheimer. Proposer des enregistrements polysomnographiques chez ces patients est difficile. Les troubles de la respiration au cours du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, les mouvements périodiques des membres au cours du sommeil, les troubles du comportement au cours du sommeil paradoxal peuvent être plus fréquents dans certaines pathologies démentielles que chez les adultes de même âge non-déments [25].

Une organisation des stades de sommeil perturbée

Les modifications de l’architecture du sommeil observées chez les patients Alzheimer sont similaires à celles observées chez les patients âgés non déments, mais les altérations peuvent être plus sévères. Dans la maladie d’Alzheimer, il existe une augmentation de pourcentage du sommeil de stade I et une réduction de la proportion des stades lents profonds. Les spindles et les complexes K sont moins fréquents. Ainsi, il existe une perte des caractéristiques EEG du stade II [26]. Le pourcentage de sommeil paradoxal est réduit contrairement à ce qui est observé chez le sujet âgé normal chez qui il reste inchangé. La densité du sommeil paradoxal, le nombre d’épisodes du sommeil paradoxal et la latence de ce dernier sont habituellement inchangés [27].

Trouble de l’alternance veille-sommeil

Les troubles du rythme circadien dans la maladie d’Alzheimer sont représentés par l’interruption de la continuité du sommeil nocturne et la somnolence diurne. Les causes de ces troubles sont multiples. Les lésions situées au niveau de l’horloge centrale, localisée dans les noyaux suprachiasmatiques [28], peuvent expliquer ces perturbations. Des facteurs environnementaux comme la baisse de l’exposition à la lumière peuvent entraîner cette altération du rythme circadien. L’utilisation des médicaments, les pathologies spécifiques liées au sommeil ou la dépression sont d’autres facteurs qui peuvent influencer ces rythmes [29].

Ces altérations chronobiologiques se matérialisent au niveau des modifications des rythmes circadiens des sécrétions neuro-endocrines comme celles du cortisol, de la mélatonine ou la vasopressine et des fluctuations de la température corporelle. Ces altérations peuvent expliquer certains types de troubles du comportement comme l’agitation repérée dans le syndrome du coucher du soleil [30].

La sécrétion de mélatonine est précocement altérée dans la maladie d’Alzheimer et peut être associée aux épisodes confusionnels, à l’agitation et aux troubles de l’alternance veille-sommeil [31]. Certains auteurs ont mis en évidence un lien entre la perturbation de la sécrétion mélatoninergique et la sévérité du déclin cognitif [32]. Les thérapeutiques de supplémentation en mélatonine ont été considérées comme pouvant représenter un traitement potentiel des troubles du sommeil et de l’agitation vespérale chez les sujets Alzheimer [33]. Plus récemment, des travaux ont pu compléter ces résultats parfois controversés en montrant que c’était la combinaison entre luminothérapie et prescription de mélatonine qui pouvait avoir un effet positif avec une réduction de l’agitation, de la latence d’endormissement et une augmentation de la durée totale du sommeil, ainsi que de la durée des stades de sommeil lent profond [34].

Autre modification chronobiologique, les variations de la température corporelle sont diminuées en amplitude dans la maladie d’Alzheimer. Cela se retrouve chez le sujet âgé normal mais, chez le sujet Alzheimer, cela est plus sévère [28]. Chez les sujets âgés, il existe une avance de phase, notamment de l’acrophase, de la température corporelle alors que chez le sujet Alzheimer, il existe un retard de phase. Ce retard de phase semble être une caractéristique spécifique de la maladie d’Alzheimer et non une modification liée au vieillissement.

Somnolence diurne

Les endormissements au cours de la journée constituent le trouble du sommeil le moins perturbateur pour les aidants des patients Alzheimer. La sévérité de la somnolence est associée avec l’altération de l’autonomie dans les activités quotidiennes, mais pas avec le niveau d’altération cognitive [35]. L’augmentation de la proportion du sommeil durant la journée peut se voir chez les patients présentant un stade modéré comme sévère de la maladie d’Alzheimer, comme le confirment les études réalisées à l’aide de techniques neurophysiologiques rigoureuses [36].

Insomnie

L’insomnie est le trouble du sommeil le plus fréquent dans la maladie d’Alzheimer. Il est la conséquence la plus naturelle du trouble du cycle veille-sommeil, mais peut aussi survenir secondairement à des troubles psychiatriques comme l’anxiété, représenter un effet secondaire des médicaments, notamment des anticholinestérasiques, ou être secondaire à d’autres troubles spécifiques du sommeil comme les troubles de la respiration (syndrome d’apnée du sommeil).

Une étude transversale réalisée chez les patients ambulatoires a mis en évidence que 34 % des patients Alzheimer présentaient des réveils nocturnes [37]. Ces réveils et interruptions du sommeil au cours de la nuit sont une source significative du fardeau et représentent un stress psychologique mais aussi physique pour les aidants. Les troubles du sommeil augmentent avec la sévérité de l’altération cognitive et peuvent représenter des facteurs de l’agitation mis en évidence chez les sujets Alzheimer.

Ainsi, les troubles du sommeil sont très probablement liés aux troubles du comportement dans la démence, mais cette association n’a pas encore été totalement élucidée.

Troubles du comportement en sommeil paradoxal

Les troubles du comportement au cours du sommeil paradoxal (REM sleep behaviour disorders - RBD) sont une parasomnie caractérisée par la perte de l’atonie musculaire au cours du sommeil paradoxal rendant possible une activité motrice accompagnant le rêve : par exemple rire, parler, courir, ou se battre avec des ennemis invisibles [38]. La mise en acte des rêves peut se présenter sous forme de comportements violents générant parfois des traumatismes pour le sujet lui-même ou la personne partageant son lit.

Les RBD sont généralement associés aux synucléïnopathies. Selon Boeve et al. [39], il n’existe pas de cas de RBD rapporté dans la maladie Alzheimer « pure ». Il a même été suggéré que les RBD pouvaient être marqueurs de la maladie à corps de Levy afin de la différencier de la maladie d’Alzheimer. Cependant, récemment, Gagnon et al. [40] ont mis en évidence la présence de RBD et de sommeil paradoxal sans atonie chez des patients Alzheimer en utilisant des enregistrements polysomnographiques. Il faut souligner que, dans cette étude, les preuves anatomopathologiques de la maladie manquaient, ce qui ne permet pas de confirmer ce résultat.

Le syndrome d’apnées du sommeil

La prévalence des troubles respiratoires au cours du sommeil chez les patients Alzheimer peut atteindre 33 à 70 % [41].

Ces troubles sont associés à des réveils nocturnes souvent compliqués de confusion, d’agitation diurne avec composantes agressives, à une majoration de l’altération cognitive et une augmentation du risque de mortalité [42]. Les troubles respiratoires au cours du sommeil sont représentés le plus souvent par des apnées obstructives, habituellement prises en charge et traitées à l’aide de la pression positive continue (CPAP). De façon surprenante, la compliance à la CPAP chez les patients Alzheimer est plutôt bonne [43]. Il est donc important de repérer ces troubles puisque ces patients peuvent bénéficier d’un traitement adapté.

Les traitements des troubles du sommeil

En fin d’année 2007, sur une période de quatre mois, 32 % des plus de 65 ans et près de 40 % des personnes âgées de plus de 85 ans se sont vues prescrire un traitement hypnotique ou anxiolytique [12]. Ces prescriptions sont parfois anciennes et ne sont reconduites que parce que les sujets sont devenus dépendants et que le trouble du sommeil est devenu autoentretenu par le rebond de l’insomnie à l’arrêt du traitement.

Devant une plainte pour insomnie chez un sujet âgé, l’information doit rester un temps capital de la prise en charge. En effet, la perception qu’ont les patients sur la qualité de leur sommeil ne tient que rarement compte des connaissances sur le vieillissement de ce besoin physiologique et une information sur l’hygiène du sommeil peut permettre d’aborder cette question en proposant d’emblée quelques solutions. Par ailleurs, une meilleure éducation thérapeutique permettrait de sensibiliser cette population aux risques inhérents à la prescription d’hypnotiques qui ne devrait plus représenter l’unique et automatique recours dans ces situations.

En pratique, toute plainte associée à des signes spécifiques devrait conduire à rechercher une insomnie secondaire en pensant en premier lieu à un syndrome dépressif ou, en fonction du tableau, à un trouble intrinsèque comme le syndrome d’apnées du sommeil. Après avoir éliminé les facteurs de mauvais sommeil (alcool, café, bruit, sieste de longue durée, mauvaise literie…), un traitement médicamenteux ne devrait être proposé qu’après avoir tenté de renforcer les synchroniseurs externes, surtout en maison de retraite, pour rétablir le rythme veille/sommeil, et avoir proposé une approche non médicamenteuse (entretiens motivationnels, relaxation…). Un traitement médicamenteux (benzodiazépine de courte durée ou hypnotique vrai) devrait être proposé assorti d’un « contrat de traitement » spécifiant la posologie, la durée et les modalités d’arrêt du traitement.

De nouveaux traitements voient le jour au moment où nous écrivons ces lignes avec des mécanismes d’action plus proche des mécanismes physiopathologiques à l’origine de la plainte. C’est le cas du Circadin^®. La substance active du Circadin^® est la mélatonine. Il est utilisé en monothérapie pour le traitement à court terme de l’insomnie primaire caractérisée par un sommeil de qualité médiocre chez des patients de 55 ans et plus. Ce traitement n’entraînerait aucune dépendance. Sa prescription est limitée dans le temps.

Conclusion

Les troubles du sommeil chez les sujets âgés sont associés à un risque de morbidité et de mortalité majoré. Il existe un risque de chute, de déclin cognitif chez ces sujets fragiles qui sont plus vulnérables aux facteurs de stress et plus enclins à présenter des troubles majeurs en cas de mauvais sommeil.

Les troubles du sommeil ont un impact que l’on peut parfois juger comme dramatique chez un sujet âgé, à la fois directement, par la mauvaise qualité de l’éveil qu’ils engendrent, mais aussi indirectement du fait d’un mésusage très fréquent des hypnotiques et autres psychotropes. Le sommeil se modifie avec le vieillissement et la plainte exprimée par le sujet devrait être analysée avec plus de circonspection en insistant sur l’information donnée aux malades afin qu’ils acceptent que la prescription d’hypnotique ne soit pas la réponse unique.

Dans cette population, les troubles spécifiques liés au sommeil sont plus fréquents et le médecin doit rester attentif à la plainte exprimée par le sujet afin de ne pas méconnaître un trouble qui pourrait répondre à un traitement spécifique.

Conflit d’intérêts

: aucun.

Références

1 Bliwise DL. Sleep in normal aging and dementia. Sleep 1993 ; 16 : 40-81.

2 Redline S, Kirchner HL, Quan SF, Gottlieb DJ, Kapur V, Newman A. The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med 2004 ; 164 : 406-18.

3 Crowley K, Trinder J, Kim Y, Carrington M, Colrain IM. The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production. Clin Neurophysiol 2002 ; 113 : 1615-22.

4 Darchia N, Campbell IG, Feinberg I. Rapid eye movement density is reduced in the normal elderly. Sleep 2003 ; 26 : 973-7.

5 Blackman MR. Age-related alterations in sleep quality and neuroendocrine function : interrelationships and implications. JAMA 2000 ; 284 : 879-81.

6 Haimov I. Melatonin rhythm abnormalities and sleep disorders in the elderly. CNS Spectr 2001 ; 6 : 502-6.

7 Czeisler CA, Chiasera AJ, Duffy JF. Research on sleep, circadian rhythms and aging : applications to manned spaceflight. Exp Gerontol 1991 ; 26 : 217-32.

8 Munch M, Knoblauch V, Blatter K, Schroder C, Schnitzler C, Krauchi K, et al. Age-related attenuation of the evening circadian arousal signal in humans. Neurobiol Aging 2005 ; 26 : 1307-19.

9 Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly persons : an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995 ; 18 : 425-32.

10 Vitiello MV, Moe KE, Prinz PN. Sleep complaints cosegregate with illness in older adults : clinical research informed by and informing epidemiological studies of sleep. J Psychosom Res 2002 ; 53 : 555-9.

11 Morgan K. Daytime activity and risk factors for late-life insomnia. J Sleep Res 2003 ; 12 : 231-8.

12 HAS. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/psychotropes2008_insomnie_131008_2008-10-14_12-45-6_293.pdf.

13 Phillips B, Hening W, Britz P, Mannino D. Prevalence and correlates of restless legs syndrome : results from the 2005 National Sleep Foundation Poll. Chest 2006 ; 129 : 76-80.

14 Tison F, Crochard A, Leger D, Bouee S, Lainey E, El Hasnaoui A. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults : a nationwide survey : the INSTANT Study. Neurology 2005 ; 65 : 239-46.

15 Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly. Sleep 1991 ; 14 : 496-500.

16 O’Keeffe ST, Gavin K, Lavan JN. Iron status and restless legs syndrome in the elderly. Age Ageing 1994 ; 23 : 200-3.

17 Cervenka S, Palhagen SE, Comley RA, Panagiotidis G, Cselenyi Z, Matthews JC, et al. Support for dopaminergic hypoactivity in restless legs syndrome : a PET study on D2-receptor binding. Brain 2006 ; 129 : 2017-28.

18 Naifeh KH, Severinghaus JW, Kamiya J. Effect of aging on sleep-related changes in respiratory variables. Sleep 1987 ; 10 : 160-71.

19 Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, et al. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults : the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2002 ; 162 : 893-900.

20 Martin SE, Mathur R, Marshall I, Douglas NJ. The effect of age, sex, obesity and posture on upper airway size. Eur Respir J 1997 ; 10 : 2087-90.

21 Endeshaw YW, Katz S, Ouslander JG, Bliwise DL. Association of denture use with sleep-disordered breathing among older adults. J Public Health Dent 2004 ; 64 : 181-3.

22 Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry 2002 ; 59 : 131-6.

23 Haimov I, Hanuka E, Horowitz Y. Chronic insomnia and cognitive functioning among older adults. Behav Sleep Med 2008 ; 6 : 32-54.

24 Martin JL, Webber AP, Alam T, Harker JO, Josephson KR, Alessi CA. Daytime sleeping, sleep disturbance, and circadian rhythms in the nursing home. Am J Geriatr Psychiatry 2006 ; 14 : 121-9.

25 Martin JL, Ancoli-Israel S. Sleep disturbances in long-term care. Clin Geriatr Med 2008 ; 24 : 39-50.

26 Montplaisir J, Petit D, Lorrain D, Gauthier S, Nielsen T. Sleep in Alzheimer’s disease : further considerations on the role of brainstem and forebrain cholinergic populations in sleep-wake mechanisms. Sleep 1995 ; 18 : 145-8.

27 Petit D, Gagnon JF, Fantini ML, Ferini-Strambi L, Montplaisir J. Sleep and quantitative EEG in neurodegenerative disorders. J Psychosom Res 2004 ; 56 : 487-96.

28 Harper DG, Volicer L, Stopa EG, McKee AC, Nitta M, Satlin A. Disturbance of endogenous circadian rhythm in aging and Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2005 ; 13 : 359-68.

29 Yesavage JA, Friedman L, Ancoli-Israel S, Bliwise D, Singer C, Vitiello MV, et al. Development of diagnostic criteria for defining sleep disturbance in Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003 ; 16 : 131-9.

30 Volicer L, Harper DG, Manning BC, Goldstein R, Satlin A. Sundowning and circadian rhythms in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2001 ; 158 : 704-11.

31 Wu YH, Swaab DF. The human pineal gland and melatonin in aging and Alzheimer’s disease. J Pineal Res 2005 ; 38 : 145-52.

32 Zhou JN, Liu RY, Kamphorst W, Hofman MA, Swaab DF. Early neuropathological Alzheimer’s changes in aged individuals are accompanied by decreased cerebrospinal fluid melatonin levels. J Pineal Res 2003 ; 35 : 125-30.

33 Singer C, Tractenberg RE, Kaye J, Schafer K, Gamst A, Grundman M, et al. A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep 2003 ; 26 : 893-901.

34 Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJ, Van Someren EJ. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities : a randomized controlled trial. JAMA 2008 ; 299 : 2642-55.

35 Lee JH, Bliwise DL, Ansari FP, Goldstein FC, Cellar JS, Lah JJ, et al. Daytime sleepiness and functional impairment in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2007 ; 15 : 620-6.

36 Bonanni E, Maestri M, Tognoni G, Fabbrini M, Nucciarone B, Manca ML, et al. Daytime sleepiness in mild and moderate Alzheimer’s disease and its relationship with cognitive impairment. J Sleep Res 2005 ; 14 : 311-7.

37 McCurry SM, Logsdon RG, Teri L, Gibbons LE, Kukull WA, Bowen JD, et al. Characteristics of sleep disturbance in community-dwelling Alzheimer’s disease patients. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999 ; 12 : 53-9.

38 Schenck CH, Bundlie SR, Ettinger MG, Mahowald MW. Chronic behavioral disorders of human REM sleep : a new category of parasomnia. 1986 [classical article]. Sleep 2002 ; 25 : 293-308.

39 Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004 ; 17 : 146-57.

40 Gagnon JF, Petit D, Fantini ML, Rompre S, Gauthier S, Panisset M, et al. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in probable Alzheimer disease. Sleep 2006 ; 29 : 1321-5.

41 Chong MS, Ayalon L, Marler M, Loredo JS, Corey-Bloom J, Palmer BW, et al. Continuous positive airway pressure reduces subjective daytime sleepiness in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease with sleep disordered breathing. J Am Geriatr Soc 2006 ; 54 : 777-81.

42 Gehrman PR, Martin JL, Shochat T, Nolan S, Corey-Bloom J, Ancoli-Israel S. Sleep-disordered breathing and agitation in institutionalized adults with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003 ; 11 : 426-33.

43 Ayalon L, Ancoli-Israel S, Stepnowsky C, Marler M, Palmer BW, Liu L, et al. Adherence to continuous positive airway pressure treatment in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea. Am J Geriatr Psychiatry 2006 ; 14 : 176-80.