OMD 5 et mortalité maternelle : confluence et sommation croisées de toutes les inégalités

ARTICLE

Auteur(s) : M OuchtatiM OuchtatiM Ouchtati^1,2, Sihem Mezhoud², Farid Chakib Rahmoun²

¹Laboratoire des techniques de l’évaluation médicale Faculté de médecine Université Mentouri Constantine Algérie
²Service d’anesthésie-réanimation CHU de Constantine Constantine Algérie

La mortalité maternelle est un indicateur de la confluence et de la sommation des inégalités sociales qui intéressent la femme. Ils concourent à la transformation d’un événement naturel et heureux en un drame, personnel en premier lieu, puis social par ses répercussions périnatales et familiales. L’amélioration de l’état de santé de la femme en âge de procréation est tributaire de plusieurs Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) et particulièrement ceux qui ont un impact démographique. La mortalité maternelle est très intimement corrélée à la pauvreté, le graphe suivant le démontre sans ambiguïté et permet d’identifier les régions les plus défavorisées (figure 1).

Chaque année, plus d’un demi-million de femmes meurent au cours de la grossesse et des suites de l’accouchement. Pour chaque décès enregistré 30 à 100 femmes souffrent d’affections aiguës, 10 millions de femmes présentent un handicap. L’enfant n’est pas épargné, 10,6 millions d’enfants perdent la vie, 40 % décèdent au premier mois.

Les femmes des pays en voie de développement payent un lourd tribut : le risque moyen de mourir de complications de grossesse ou d’accouchement est multiplié par 300 par rapport aux femmes des pays nantis ; « aucun autre taux de mortalité ne va aussi loin dans l’inégalité » déclare l’Unicef (tableau 1).

Tableau 1 Risque de décès maternel sur la vie entière par région (2005) adapté selon Unicef.Table 1. Lifetime risk of maternal death by region (2005), adapted from UNICEF.

Au niveau de la région Moyen-Orient-Maghreb, la situation s’est améliorée pour tous les pays, mais les objectifs de l’OMD 5 seraient difficiles à valider pour l’Algérie, le Maroc, l’Irak et la Syrie qui, au rythme actuel, pourraient ne pas atteindre les objectifs de l’OMD 5 [1].

Au Maghreb, la Tunisie est la plus proche de cet objectif, le taux de mortalité maternelle (TMM) est de 30 pour 100 000 naissances vivantes [2, 3]. Le Maroc accuse la mortalité maternelle la plus élevée avec une moyenne de 227 décès pour 100 000 naissances vivantes qui varie de 187 en milieu urbain à 267 en milieu rural. Un taux qui reflète l’inadéquation des structures d’accueil et des personnels compétents qui peuvent assister les parturientes en zones rurales ou enclavées.

L’Algérie cumule un TMM de 92,6 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2006, malgré le fait que 95,3 % des accouchements se déroulent en milieu assisté. Les décès maternels constituent 10 % de l’ensemble des décès des femmes âgées de 15 à 49 ans. Les disparités, retrouvées à l’échelle planétaire, se retrouvent au sein du pays, le TMM est de 130 à Adrar (Sud algérien), de 30 à Alger et de 23 pour 100 000 naissances vivantes à Annaba. La multiplication du risque est de 4,5 pour l’enclave du Sud. La Banque mondiale prédit qu’« À l’exception de la mortalité maternelle, l’Algérie devrait atteindre tous les objectifs de développement pour le millénaire (ODM) ». Pour atteindre l’OMD 5, la mortalité maternelle doit être réduite de 66 % entre 2007 et 2015, une performance difficile à réaliser (figure 2).

Les décès surviennent dans 55 % des cas à l’hôpital et dans 57,3 % après transfert, il s’agit de parturientes évacuées par les structures de proximité. La cause immédiate de ces décès est en rapport avec la qualité de la prise en charge de gestantes avant et pendant l’accouchement [4]. Les causes sont similaires à celles recensées par l’OMS [5], il s’agit :

• – de l’HTA (18,4 % prépartum et 13,4 % post-partum) ;
• – des hémorragies (16,6 %) ;
• – des septicémies puerpérales (14,1 %) ;
• – des cardiopathies (13 %) ;
• – des dystocies (12,2 %).

Le suivi prénatal n’est pas réalisé chez 21,6 % des parturientes des zones enclavées, l’absence de ce suivi n’est que de 1,3 % à Alger. La majorité des consultations (76,4 %) est réalisée par un médecin généraliste dont les qualifications en obstétrique ne sont pas forcément optimales [6].

Le taux d’accouchements sans assistance qualifiée est de 14,7 % au sud du pays et de 0 % à Alger. Au niveau des zones enclavées, les trois quarts des accouchements sont assistés par une sage-femme ou une infirmière, les médecins (généralistes) gèrent 17,2 % des cas.

Le recours à une consultation en post-partum est de 36,5 % en milieu urbain contre 23,9 % en zone rurale, il est à noter que cette période est très dangereuse du fait d’un relâchement de la vigilance. Les complications thromboemboliques et septiques sont la cause d’une mortalité non recensée mais probablement importante en milieu défavorisé.

L’Algérie est un des rares pays africains qui ont atteint ou dépassé les 34 dollars de dépenses de santé par habitant. Elle se caractérise aussi par la disponibilité des personnels de santé, le ratio pour 10 000 habitants est de 1,13 pour les médecins, 1,99 pour les infirmiers et 0,24 pour les sages-femmes. La norme OMS est un ratio de 2,5 pour professionnels de santé pour 10 000 habitants. L’accès aux soins est facilité, ses éléments favorables devraient engendrer de meilleurs résultats [1-7].

Cet état du lieu a permis d’évaluer les actions investies par les différents pays dans la validation de l’OMD 5 et les orientations des organismes internationaux. Le capital « données » engrangé a permis aux équipes du laboratoire de recherche Qualité Santé Algérie (université Mentouri de Constantine) :

• – l’identification des différents indicateurs qui ont une corrélation étroite avec le TMM ;
• – une évaluation basée sur une lecture territoriale qui permet une cartographie des zones à forte vulnérabilité, trappes à risques, où des actions minimales ciblées peuvent entraîner des gains substantiels et favoriser la validation des objectifs de l’OMD 5 et, en partie, de ceux de l’OMD 4.

L’analyse territoriale, que nous proposons, est une approche évaluative, elle s’appuie sur de critères pertinents qui permettent d’identifier, au niveau d’un pays ou d’une région, les enclaves à forte vulnérabilité et d’établir les liens de causalité entre le TMM et les facteurs déterminants. La technique, qui s’apparente à l’audit, se base sur des grilles d’évaluation qui permettent le diagnostic des dysfonctions et l’adoption d’une stratégie corrective basée sur des actions ciblées et à délimitations spatiales et temporelles précises [8].

La même grille permet, à terme, d’évaluer les actions entreprises, il s’agit d’une démarche qualité adaptée à la résolution des problèmes de santé à l’échelle communautaire. Les critères utilisés sont de natures diverses : personnels (parturientes), accès aux soins, qualification des personnels et réseaux organisés de prise en charge (tableau 2).

Tableau 2 Grille d’évaluation d’une vulnérabilité territoriale.Table 2. Assessment checklist for regional vulnerability.

L’utilisation de cette approche qualité et évaluation de la vulnérabilité territoriale permet une localisation précise des zones démunies et l’identification des principaux déterminants dont la correction peut générer des gains substantiels. Une sage-femme qualifiée et agissant en proximité peut réduire significativement le TMM par une captation des parturientes si elle est dans un réseau et dispose d’un transport efficace.

En complément à la prise en charge sanitaire, l’approche démarche qualité intègre les actions multisectorielles, en partant de l’éducation de la jeune fille, puis de la jeune femme, puis de son entourage pour arriver enfin à l’OMD 5.

L’approche peut se généraliser à un espace plus large et être le support de solidarité et de partage des compétences avec les pays à risque, et au sein d’un même pays, avec les « trappes de vulnérabilité ». La sage-femme et le médecin généraliste sont la pierre angulaire de ce défi qui peut être assumé par une formation à la santé communautaire, à la captation des parturientes à risques et à la gestion des différentes situations.

Les résultats attendus sont la création de réseaux aptes à soutenir les efforts de proximité nécessaires à la réalisation des objectifs du millénaire. Ils permettront un passage de la santé des personnes à la santé des populations et de dépasser l’OMD 5 pour avoir un regard croisé sur les autres OMD, et ce, par quête d’équité.

Références

2 Charmes J. L’adaptation des objectifs du millénaire pour le développement au contexte national : vers des OMD-Plus pour la Tunisie mai 2006-juillet 2006.

3 Haddar M. Les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) et le Maghreb.

4 Institut national de la santé publique (INSP). Enquête Mortalité maternelle en 1999 en Algérie. Alger : INSP, 2001.

5 Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal deaths: a systematic review. Lancet 2006 ; 367 : 1066-74.

6 Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, Office national des statistiques. Enquête à indicateurs multiples, MICS3, Alger : Office national des statistiques, 2006.

7 Rapport national sur les objectifs du millénaire pour le développement. Édité par le gouvernement algérien. Alger, 2005.

8 Ouchtati M. Qualité des soins : méthodes et outils. Constantine : Imp. SOTRIMP, 2002.