Ménopause à travers les temps et les cultures. Première partie : Faits et représentations

ARTICLE

Les symptômes de la ménopause sont causés par une combinaison de changements physiques, des influences culturelles et des perceptions individuelles. La vulnérabilité physique et psychologique de la ménopause est d'une manière générale associée à une véritable crise existentielle et à une remise en question importante des valeurs et des rôles. Le contexte socioculturel contribue à la difficulté de cette phase de développement.

La crise identitaire de la ménopause est aussi fortement liée à la réalité inéluctable du vieillissement et de la mort. À la ménopause, la plupart des femmes n'abordent pas ce sujet trop menaçant pour être dit. Elles l'expriment pourtant souvent avec intensité à travers d'autres plaintes ou par la voie somatique [1]. Il y a d'énormes variations dans le vécu de la ménopause parmi les femmes de cultures différentes ainsi que parmi celles issues d'une même culture.

Brève histoire de la ménopause

Au cours des siècles, plusieurs théories seront exposées afin d'expliquer le phénomène de la ménopause. Au XVIII^e siècle, Astruc pense de la ménopause que « l'arrêt des règles est une conséquence nécessaire de la constriction du corps utérin... et ne peut donc être considéré comme dangereux en lui-même ». Fothergill estime que les règles cessent lorsqu'elles ne sont plus nécessaires : « les provisions sanguines pour les règles cessent... les vaisseaux utérins qui ne sont plus alimentés se collapsent par degrés et ceci sans interruption de la santé des individus »

Au XIX^e siècle, apparaissent les premières descriptions précises des symptômes de la ménopause. Les médecins commencent à parler de « maladie climatérique » puis vers 1800 de « syndrome climatérique ». Les symptômes de la ménopause sont associés en ce début du XIX^e siècle au mode de vie citadine. En 1816, Gardanne écrit : « la femme à l'époque de la ménopause doit vivre sobrement et imiter le genre de vie des femmes de la campagne chez lesquelles il est rare de voir des suites funestes de la cessation des règles ». D'après Gardanne, « comme leur jeunesse eut plus d'éclat et leur vie plus de volupté, leur âge mûr amène communément à sa suite bien plus de maux à craindre ». Cette théorie ne fait pas unanimité dans le monde médical. Cependant, les auteurs du XIX^e siècle rivalisent dans les descriptions des nombreuses pathologies censées être associées à la ménopause dont « tuberculose, scrofule et diabète » mais « de toutes les maladies qui se montrent à la ménopause, aucune n'est plus fréquente que l'hystérie ». Tilt, en 1870, en énumère 135. Jusqu'au début du XX^e siècle, la théorie qui prévaut afin d'expliquer la ménopause est celle de « la pléthore sanguine liée à l'accumulation du sang à l'arrêt des règles ». Cette théorie sera reprise en 1922 par Aschner lors du congrès des gynécologues d'Innsbruck qui insiste sur l'importance « excrétoire et dépuratrice » de la menstruation et sur « la toxicose de rétention menstruelle » que la ménopause entraîne [in 2].

Le mot ménopause est introduit dans la terminologie médicale sous le terme menespausie en 1816 par Gardanne dans le premier livre uniquement consacré à la ménopause, puis dans la deuxième édition de 1821 dont le titre est « De la ménopause ou de l'âge critique des femmes ». Le mot est formé étymologiquement des mots grecs : menos (règles) et pausis (cessation) [in 2].

Montpellier 1976 : 1^er congrès mondial sur la ménopause

1. Phase du processus de vieillissement de la femme marquant la transition du stade reproductif ou stade non reproductif.

2. Dernière période menstruelle arrivant pendant le climatère. Cet instant qui survient après une phase d'irrégularités menstruelles, ne peut être défini que rétrospectivement, après une période d'aménorrhée d'au moins 12 mois.

La période de troubles des règles précédant leur arrêt a longtemps été désignée en France par le mot pré-ménopause or, pour les Anglo-Saxons, une femme pré-ménopausée est une femme en période d'activité génitale et ce dès la puberté. Dans la nomenclature internationale adoptée récemment dans un souci d'uniformisation (figure 1), le terme français préménopause disparaît tandis qu'apparaît le mot périménopause, qui désigne la période allant de la phase d'irrégularités menstruelles précédant l'arrêt définitif des règles jusqu'à un an après cet arrêt.

La ménopause, le moment où s'arrêtent les règles, est incluse dans la phase de périménopause. La période qui suit la périménopause est nommée postménopause ou ménopause confirmée.

Représentation de la ménopause en France

Cette étude comporte une partie qualitative (auprès de soixante femmes âgées de 40 à 60 ans de divers niveaux socioculturels et de plusieurs régions de France, et une partie quantitative (auprès de 2 000 femmes âgées de 45 à 65 ans représentatives de la population générale en France métropolitaine).

Selon les données de cette enquête, Delanoë a construit un modèle de représentations de la ménopause autour de cinq dimensions (figure 2). Deux se rattachent aux évènements biologiques qui définissent la ménopause : l'arrêt des règles et la fin de la fécondité. Les trois autres relèvent du fait social construit autour de ces phénomènes biologiques : la variation du capital santé attribué à la ménopause, la variation du capital de séduction et le changement de statut social.

Représentations sur l'arrêt des règles

À l'affirmation : « les règles sont un signe de féminité important », 67 % des femmes interrogées sont d'accord. La proportion des femmes « tout à fait d'accord » est de 30 % chez les femmes ayant un niveau d'étude primaire.

D'autre part, lors de cette enquête, deux modèles physiologiques se détachent :

• Un modèle dit « médical » pour lequel « les règles correspondent à l'élimination de la muqueuse utérine » et auquel se rattachent 66 % des femmes interrogées.

• Un modèle dit « traditionnel » pour lequel « les règles servent à éliminer un sang chargé d'impuretés ».

Plus le modèle médical est fort, moins le sang des règles est perçu comme impur et plus les femmes se déclarent satisfaites de l'arrêt des règles.

L'arrêt de la fécondité

L'arrêt de la fécondité est lui aussi perçu avec ambivalence. Même si le discours mis en avant est celui du soulagement ou de l'indifférence, un regret peut apparaître, surtout lorsque la perte de la fécondité est liée à une perte de statut social [5].

Dans l'étude de Delanoé [3], 42 % des femmes interrogées se déclarent indifférentes à cette conséquence de la ménopause, 23 % y voient une libération, la fin du risque d'être enceinte. Seules 3 % des femmes interrogées regrettent de ne plus avoir aucun espoir de grossesse.

En revanche, 32 % des femmes interrogées expriment une forte ambivalence vis-à-vis de l'arrêt de la fécondité, avec à la fois du regret et un sentiment de libération. Celles qui sont satisfaites de cet aspect de la ménopause sont celles qui expriment une réticence vis-à-vis des moyens de contraception ou pour lesquelles existe un interdit vis-à-vis de l'avortement. Pour certaines, l'arrêt de la fécondité est décrit comme une perte mais relativement peu importante. C'est le cas des femmes qui ont eu les enfants qu'elles désiraient et qui considèrent la ménopause comme un phénomène naturel. Pour certaines femmes, la perte de la fécondité est vécue comme une perte importante et douloureuse alors même que le désir d'enfant n'existe plus. Elles se décrivent comme « amputées, dévalorisées par rapport à celles qui peuvent encore ».

La variation du capital séduction

À la ménopause, la demande esthétique se caractérise surtout par un désir de continuité. Il s'agit de supprimer, de gommer, de freiner autant que faire se peut, les phénomènes évolutifs dus à l'âge ou aux évènements de la vie du corps. La lutte contre le vieillissement, dans ses aspects esthétiques, est aussi une façon de lutter contre la peur de vieillir : peur des conséquences somatiques, fonctionnelles, sociales, des maladies prévisibles, peur aussi de ne plus être aimée [7].

Dans l'enquête de Delanoé, 71 % des femmes interrogées attachent de l'importance à leur capacité de séduction par l'apparence physique, et plus encore (76 %) chez les femmes non encore ménopausées, qui ont un niveau scolaire supérieur ou secondaire et appartiennent à des foyers aisés. Tout se passe comme si la séduction était une règle du jeu dans les milieux aisés et la fonction de reproduction constitutive de soi dans les milieux modestes. Trois quarts des femmes interrogées estiment qu'elles « seront aussi séduisantes après la ménopause qu'avant » et 90 % rejettent la représentation de la ménopause comme « fin de la sexualité et de la vie amoureuse ».

La variation du statut social

Certaines femmes admettent que la ménopause s'accompagne d'un changement de statut social mais s'efforcent de lui donner une valeur positive ou d'en diminuer la portée : « je vois cela comme un cap [...] le tout c'est d'être bien dans sa peau ».

Une forte minorité (42 %) envisage même, bien que floue, la possibilité d'un gain de statut. Elle adhère à l'opinion : « la ménopause est une période d'épanouissement ». Dans le même registre, les femmes sont 43 % à estimer que « la ménopause est une période où l'on peut enfin s'occuper de soi » et 47 % que « la ménopause est une étape où la femme devient sereine ».

Ces cinq « dimensions » de la ménopause, dans une enquête française, sont retrouvées un peu partout dans le monde. Il semble donc bien exister un cadre universel des représentations de la ménopause. Mais si l'association entre ménopause et bouffées de chaleur est constante, la proportion de femmes qui s'en plaignent varie d'un pays à l'autre et d'un groupe de femmes à l'autre. De nombreux facteurs culturels et religieux interfèrent, comme nous le verrons dans la seconde partie de cet article.

Conflits d'intérêt : néant

Références

1. Chatel A. Approche globale des problèmes psychosexuels associés à la ménopause. Conférence prononcée à l'occasion du colloque Ménopause et santé globale (octobre 2000). Une véritable amie. 2001;17(8):1-4. Disponible sur http://www.passeportsante.net/fr/maux/problemes/articleinteret.aspx?doc=menopause_problemes_psychosexuels_chatel_a_2001_pm
2. Arnaud R. La ménopause à travers l'histoire. Rueil-Malmaison: Documenta gynecologia; 1995.
3. Delanoe D. Les représentations de la ménopause et les attitudes envers le traitement hormonal. Une enquête de la population générale en France. In Epelboin S, Heritier-Auge F, Sureau C. Stéroïdes, ménopause et approche socio-culturelle. Paris: Elsevier; 1998.
4. De Beauvoir S. Le deuxième sexe. Paris: Gallimard; 1949.
5. Nir-Caein R, Nahum R, Yogev Y, Rosenfeld J, Fisher M, Kaplan B. Ethnicity and attitude toward menopause and hormone replacement therapy in Northern Israel. Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(2):91-4.
6. Queneau R. Si tu t'imagines. L'instant fatal. Poèmes de 1943-1948.
7. Mimoun S. Réalité des représentations sociales de la ménopause : le vécu quotidien du gynécologue. In Epelboin S, Heritier-Auge F, Sureau C. Stéroïdes, ménopause et approche socio-culturelle. Paris: Elsevier; 1998.