Comment établir une liste d'objectifs éducationnels ? Un exemple d'application à la pharmacologie. Première partie : principes généraux

ARTICLE

Diverses études de terrain avaient montré que, d'une part, les pratiques de prescription n'étaient pas toujours en accord avec les données actuelles de la science [1-4] et que, d'autre part, les médecins ne possédaient pas les outils ni les concepts pour les utiliser au mieux [5-9]. Une étude postérieure à la démarche relatée dans cet article devait montrer que ces lacunes se retrouvaient dans le contenu de l'enseignement initial [10].

Ces observations suggéraient l'inadéquation de l'enseignement et, à tout le moins, indiquaient que le problème devait être revu sans idées préconçues et que les enseignants ne devaient pas se satisfaire a priori de la situation. L'enseignement des bases du bon usage du médicament est à la charge du pharmacologue universitaire, même s'il ne saurait revendiquer l'entièreté de cette responsabilité qu'il partage avec les enseignants de thérapeutique et des spécialités cliniques. Cet article résume la démarche suivie pour l'établissement d'une liste d'objectifs éducationnels.

Fondamentaux

Principes généraux pour encadrer la réflexion

• L'efficacité d'une thérapeutique est une notion quantitative.

• Le bon usage du médicament nécessite des informations qu'il est, le plus souvent, inutile et/ou impossible de mémoriser.

• Donc la décision médicale doit s'appuyer sur des sources de données factuelles (si possible accessibles en ligne).

• La formation, initiale et continue, a pour objectif la formation à la décision et à l'usage de ces sources.

• Il existe une typologie des connaissances en médecine qui coïncide, approximativement, avec le stade de formation.

Continuité de la formation du médecin

Le nombre des connaissances est considérable, sans commune mesure avec la durée forcément limitée de la formation initiale et les moyens disponibles.

2. Certaines connaissances sont plus facilement accessibles lorsqu'une certaine expérience professionnelle a été acquise (il convient évidemment de faire correctement le choix de celles qui peuvent ainsi attendre).

3. L'expansion des connaissances impose une continuelle mise à jour tout au long de la vie professionnelle, tout en maintenant une procédure de sélection qui élimine ce qui n'est pas pertinent, aussi bien vis-à-vis des problèmes thérapeutiques que par la qualité des données sources.

4. La continuité du processus de formation-information est indispensable à son efficience.

Insertion de l'information thérapeutique dans le processus

L'information thérapeutique doit être considérée comme une forme d'acquisition des connaissances comme les autres. Àce titre, elle doit être envisagée dans le continuum commençant lors de la formation initiale et se poursuivant par la formation continue. Il convient donc de préparer le futur médecin à la réception et à l'utilisation de cette information et d'éliminer de la liste des connaissances à acquérir celles qui seront transmises par l'information thérapeutique.

Il faut supposer que celle-ci subit au préalable une évolution profonde, pour ne pas dire une révolution [12]. La base de l'information thérapeutique est constituée par un ensemble de faits expérimentaux et d'observation. Ces faits subissent un processus de synthèse. Les synthèses constituent les sources d'information factuelles. Si elles sont organisées pour être accessibles aisément, lorsque le médecin en éprouve le besoin, il s'agit de sources d'information factuelles à disponibilité immédiate (SIFDI).

Cible de l'enseignement de la pharmacologie

Nécessaire filtrage des connaissances à enseigner

Cette sélection est tout autant difficile qu'impérative. Sa difficulté tient à plusieurs aspects du problème. Certaines connaissances n'ont pas d'impact direct sur le bon usage du médicament. Mais elles peuvent servir à la mémorisation de concepts ou de règles importantes pour la prescription. D'autres semblent inutiles aujourd'hui mais constitueront les bases nécessaires à la compréhension des approches thérapeutiques de demain. D'autres encore, sans rapport direct avec la pharmacologie, seront nécessaires à la mise à jour des connaissances du futur prescripteur au cours de sa vie professionnelle.

Réflexions et travaux préliminaires

Pour parvenir à la liste, le travail a donc consisté d'abord à imaginer le déroulement de la démarche du médecin à chaque fois que le médicament intervenait, puis à classer les connaissances jugées nécessaires à mobiliser pour résoudre les problèmes et, enfin, à répartir ces connaissances dans le continuum formation initiale-formation continue.

Analyse de la démarche du prescripteur vis-à-vis du médicament

• Lors de chacun de ces contacts, le médecin est face à un certain nombre de problèmes standard. Ainsi, pour le contact « prescription », le médecin doit résoudre 9 problèmes : choisir un objectif thérapeutique, prescrire ou ne pas prescrire un médicament, choisir un médicament, évaluer la variabilité individuelle de la réponse, choisir une voie d'administration, la posologie, la durée du traitement, informer le patient, et écrire l'ordonnance.

• Pour résoudre chacun de ces problèmes, le médecin doit accomplir une ou plusieurs opérations, elles-mêmes identifiables et autonomes. Par exemple, pour le problème « choisir un objectif thérapeutique », les cinq opérations à effectuer sont : identifier le(s) problème(s) thérapeutique(s), identifier l'attente du patient, identifier les objectifs thérapeutiques potentiels, sélectionner l'objectif thérapeutique prioritaire et les objectifs secondaires, faire participer le patient au choix des objectifs thérapeutiques. Ces opérations, regroupées par problème, caractérisent la nature du contact.

• Pour mener à bien chaque opération, le médecin doit disposer d'une série de connaissances qui sont conceptuelles, opérationnelles ou factuelles. Les connaissances nécessaires à chaque contact peuvent être donc arrangées comme les branches d'une arborescence partant des opérations. Il est inutile de vouloir inculquer les connaissances à taux rapide aux étudiants. Il serait d'ailleurs illusoire, en raison de leur nombre qui, en outre, s'accroît continuellement, d'espérer transmettre toutes les connaissances nécessaires. Il convient donc de faire la part entre celles qui doivent être mémorisées et celles qui doivent être accessibles aisément. En outre, il faut apprendre aux étudiants à se tenir informés et à utiliser l'information.

Une typologie des connaissances « utiles » constitue un préalable

Critères caractérisant les connaissances nécessaires

• Degré de généralité : les connaissances nécessaires à une opération sont générales, c'est-à-dire à la fois indépendantes du domaine pathologique et non spécifiques d'une classe médicamenteuse ; spécifiques du domaine pathologique ; spécifiques d'une classe médicamenteuse ; spécifiques d'un médicament (principe actif, spécialité). Ces connaissances peuvent être classées, emboîtées, des plus générales aux plus élémentaires, donc de niveau d'unicité croissant. Par exemple, pour mener à bien l'opération « identifier les objectifs thérapeutiques potentiels », il faut connaître les événements évolutifs et risques à long terme de la maladie présentée par le patient et le(s) objectif(s) thérapeutique(s) correspondants. Ce sont les connaissances générales (dites de niveau 1) nécessaires pour mener à bien l'opération. Chacune des connaissances de niveau 1 englobe plusieurs connaissances de niveau 2, etc.

• Taux de renouvellement : les médicaments naissent et disparaissent, les concepts évoluent, les modèles apparaissent un jour obsolètes ou insuffisants ; de nouvelles connaissances apparaissent sans cesse. Il existe donc un taux de renouvellement, qui inclut celui de l'accumulation des nouvelles connaissances, des connaissances auxquelles doivent être adaptées les modalités d'acquisition, et la fréquence des mises à jour. La vitesse de cette constante évolution varie selon les connaissances. D'une manière générale les concepts se renouvellent lentement alors que les faits acquièrent presque continuellement une finesse plus grande, le taux de renouvellement des outils étant intermédiaire.

• Niveau dans l'arborescence des connaissances : partant de l'opération, on identifie une série de niveaux successifs définis par les tâches puis les connaissances qui se ramifient pour aboutir aux connaissances élémentaires. Le nombre de niveaux n'est pas infini, et il est variable d'une opération à l'autre : il existe donc des connaissances de niveau 1, de niveau 2, etc. ; jusqu'au niveau des connaissances élémentaires dont la définition tient compte des acquisitions antérieures des étudiants dans les autres domaines.

Classification des connaissances

• Les connaissances incluent les concepts, les outils, les définitions pharmacologiques et principales caractéristiques des classes pharmacothérapeutiques. Les taux de renouvellement sont lents à modérés. Ce sont : les concepts et modèles (exemples : le récepteur, l'objectif thérapeutique), les outils (exemples : le mode de calcul de la concentration à l'équilibre pour une perfusion à débit constant, le système de pharmacovigilance en France), les définitions pharmacologiques (exemples : le critère clinique, la demi-vie), les principales caractéristiques des classes pharmacothérapeutiques (exemples : le mécanisme d'action, l'intensité du bénéfice thérapeutique).

• Les informations sont représentées essentiellement par les données factuelles dont les taux de renouvellement sont rapides à très rapides. Les applications (valorisation) des concepts et modèles à un médicament sont classées sous cette rubrique.

• Une dernière classe réunit les connaissances qui ne sont pas à proprement parler du domaine de la pharmacologie mais sont nécessaires au bon usage du médicament.

Retour sur la distinction entre connaissances et informations

Les premières sont enseignées et doivent être mémorisées par l'étudiant. Les secondes sont très nombreuses, en constant renouvellement et ajout et il est donc inutile de les faire mémoriser par les étudiants. Elles doivent donc être mises à disposition. Pour cela le médecin doit avoir accès aux sources d'informations factuelles à disponibilité immédiate, les SIFDI. L'enseignement de la faculté doit apprendre à l'étudiant l'usage de ces SIFDI. L'étudiant devra comprendre les méthodes de production de ces informations. Il saura interpréter leur hiérarchie (selon le niveau de preuve). Il apprendra la marche à suivre pour les obtenir et leur mode d'emploi, y compris la prise en compte de leur poids respectif.

Nous verrons dans la seconde partie de cet article comment ces principes généraux et réflexions préliminaires ont débouché en pratique sur l'élaboration concrète d'objectifs éducationnels.

Conflits d'intérêt : néant

Références

1. Chalmers TC. The impact of controlled clinical trials on the practice of medicine. Mt Sinai J Med. 1974;41:753-9.
2. Boissel JP. Impact of controlled clinical trials on the practice of medicine. Controlled Clinical Trials. 1989;10:120S-134S.
3. Boissel JP, Ferry S, Gallois P. Use of sales statistics for evaluating prescription rationale. TIPS 1983;4:401-4.
4. Boissel JP, Barry S et le Groupe d'Étude de la Prescription. Cas simulés et Minitel^® : un outil pour l'étude des prescriptions. Thérapie. 1992;47:21-7.
5. Ketley D, Woods KL. Impact of clinical trials on clinical practice: example of thrombolysis for acute myocardial infarction. Lancet. 1993;342:891-4.
6. Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completness of reporting trial results : effect on physicians' willingness to prescribe. Lancet. 1994;343:1209-11.
7. Naylor CD, Chen E, Strauss B. Measured enthusiasm: does the method of reporting trial results alter perceptions of therapeutic effectiveness? Ann Int Med. 1992;117:916-21.
8. Boissel JP, Bossard N, Chauvin F, Cucherat M, Fardeheb M, Gueyffier F, et al. Éd. G. Bouvenot. L'information thérapeutique. Paris: Masson; 2000.
9. Boissel JP, Cucherat M, Amsallem E, Nony P, Fardeheb M, Manzi W, Haugh MC. Getting evidence to prescribers and patients or how to make EBM a reality. Stud Health Technol Inform. 2003;95:554-9.
10. Nony P, Cucherat M, Boissel JP. Implication of evidence-based medicine in prescription guidelines taught to French medical students: current status in the cardiovascular field. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:173-84.
11. Boissel JP, Autret E, Bechtel P, Bourin M, Funk-Brentano C, Lièvre M, Paintaud G, Pons G. Méthodologie d'élaboration d'une liste d'objectifs éducationnels : exemple d'application à la pharmacologie. Thérapie. 1996;51:655-66.
12. Boissel JP, on behalf of the Validata Group. Europe: Computerised information for prescribers. Lancet. 1991;338:1513-4.

Notes :

1. Ce groupe était constitué de : Elisabeth Autret, Pierre Bechtel, Jean-Pierre Boissel (coordinateur du groupe et président de l'association à l'époque), Michel Bourin, Christian Funk-Brentano, Michel Lièvre, Gilles Paintaud, Gérard Pons.
2. Un article plus détaillé a été publié [11].
3. Pour plus de détails, voir [11].