L’avenir des classifications des psychoses chez l’adulte

ARTICLE

Auteur(s) : J-D Guelfi

Professeur émérite, université Paris-Descartes, Praticien attaché, Service du Pr F. Rouillon, CMME, 100, rue de la Santé, 75674 Paris Cedex 14

Introduction

Si la question des futures classifications des psychoses est déjà délicate, le second volet de mon sujet est encore plus aléatoire. En effet, la bataille idéologique autour de la personnalité et de ses troubles fait rage, particulièrement aux États-Unis ; par ailleurs les relations entre psychoses et personnalité sont en réalité largement inconnues malgré ce qu’ont pu en dire divers théoriciens au discours péremptoire. Quelques rares études cliniques ont pourtant eu lieu dans ce champ de la recherche clinique et je mentionnerai brièvement les principales d’entre elles.

Les psychoses : du DSM-IV au DSM-V

Je vous rappelle que, dans ce manuel, la schizophrénie figure – avec les autres troubles psychotiques – dans un chapitre distinct de ceux des troubles de l’humeur et des troubles de la personnalité.

Dans le chapitre des troubles de l’humeur on trouve cependant plusieurs formes cliniques qui comprennent « des caractéristiques cliniques psychotiques », parfois même « catatoniques ».

Dans le chapitre sur la schizophrénie, figurent en premier lieu les principales formes cliniques que sont les formes paranoïdes, désorganisées, catatoniques, indifférenciées, résiduelles, puis le trouble schizophréniforme, le trouble schizo-affectif, le trouble délirant (correspondant à nos délires chroniques), le trouble psychotique bref, le trouble psychotique partagé ou folie à deux, les troubles psychotiques liés à une affection médicale générale puis les troubles psychotiques induits par une substance, enfin les troubles psychotiques non spécifiés.

Dans une annexe du DSM-IV, des catégories diagnostiques qui nécessitent des études supplémentaires de validation figurent avec une description dimensionnelle de la schizophrénie individualisant trois dimensions : psychotique (c’est-à-dire délirante/hallucinatoire), une dimension de désorganisation et une dimension négative déficitaire, puis un trouble dépressif dit « post-psychotique » au décours d’une schizophrénie et une schizophrénie dite simple.

La validité de ces différentes catégories diagnostiques n’est pas établie à ce jour.

Pour faciliter les travaux de la Task Force (27 membres dirigés par David Kupfer assisté de Darrel Regier) qui élabore le DSM-V, les psychiatres américains ont initié plusieurs séries de conférences, de 2004 à 2007, conférences organisées conjointement par l’Association américaine de psychiatrie, les Instituts nationaux de recherche et l’Organisation mondiale de la santé (tableaux 1 et 2).

Celle de ces conférences qui concernait la classification des psychoses s’est tenue en février 2006. La réflexion s’est poursuivie avec une conférence internationale sur la recherche en matière de schizophrénie à Colorado Springs en mars 2007.

Les principales sources d’information disponibles concernant l’état actuel des révisions des deux classifications figurent sur le tableau 3.

Tableau 1 Les conférences « APA/NIH » : objectifs.

La conférence de février 2006

Aujourd’hui même on peut affirmer que le concept de schizophrénie au sens néo-kraepelinien du DSM-IV n’est pas véritablement validé. Les critères d’inclusion, d’exclusion, de durée, manquent de justifications empiriques ayant valeur de preuve. Il en est de même pour l’existence de frontières entre les différentes entités isolées dans la classification. C’est dans ce contexte que certains ont considéré que le temps était peut-être venu de détruire l’édifice kraepelinien jusqu’à intituler en 2006 une conférence internationale : « Deconstructing Psychosis » !

Plusieurs articles publiés entre 2005 et 2007 développent les arguments d’une telle évolution [1, 4, 5, 9, 13, 14, 19-22].

Aux études empiriques se sont ajoutés des travaux portant sur la population générale au sein de laquelle on a trouvé des symptômes d’allure psychotique en grand nombre ; par ailleurs, une perspective dimensionnelle et l’idée d’un continuum entre la normalité et la psychose ont conduit à être tentés par un retour en quelque sorte à Kretschmer, en utilisant certes d’autres mots, par exemple traits de personnalité psychotique, schizotypie et forme légère de schizophrénie, au lieu de la classique triade : schizothymie, schizoïdie et schizophrénie.

Un grand espoir d’avancée scientifique est apparu lors de la confirmation d’altérations cognitives et neuro-développementales dans la schizophrénie récemment synthétisées dans plusieurs revues générales dont celle de R.Freedman dans un numéro de l’American Journal of Psychiatry de 2007 « Neuronal dysfunction and schizophrenia symptoms » [11].

Les principales sources de ces données sont brièvement rappelées.

Il en est ainsi de l’intérêt de l’approche endophénotypique avec, chez les apparentés non atteints, des découvertes, maintes fois répliquées, d’anomalies telles que les troubles de la poursuite oculaire, les déficits cognitifs mnésiques et attentionnels ; il en va de même pour les apports des études de liaison et d’associations en faveur d’une transmission vraisemblablement polygénique multifactorielle (dont cependant les résultats sont variables d’une étude à l’autre).

Néanmoins, aucun des marqueurs isolés, endophénotypes ou marqueurs génétiques, aucune des anomalies identifiées par l’imagerie cérébrale ne possède une sensibilité etune spécificité suffisantes pour avoir une réelle valeur prédictive.

C’est à cette conclusion qu’est arrivée la conférence de 2006.

Divers travaux répliqués ont certes mis en évidence dans la pathologie schizophrénique une atteinte cérébrale globale et une réduction de volume des hippocampes, dont une revue récente a été effectuée par R.E. Gur et al. en 2007 [14].

Mais c’est à propos des décisions qui découlent de ces conclusions que les auteurs divergent. Ainsi, les deux groupes de travail constitués lors de la conférence sont parvenus à des recommandations très différentes les unes des autres. Le premier groupe a ainsi plaidé en faveur de l’existence d’un « syndrome psychotique général » incluant la schizophrénie et le trouble bipolaire, avec réduction de 6 mois à 1 mois de la durée des troubles pour que le diagnostic soit porté, enfin à l’inclusion de critères diagnostiques dimensionnels. Le second groupe – s’il a suggéré de réévaluer par des études empiriques la durée optimale des troubles pour le diagnostic – n’en a pas pour autant suggéré d’abandonner la distinction entre schizophrénie et trouble bipolaire. Ce groupe s’est aussi déclaré partisan de critères diagnostiques dimensionnels qui devront être établis par des études empiriques selon M. First en 2006-2007 [9].

La Conférence de Colorado Springs

Pour Jim van Os, le diagnostic de schizophrénie selon les critères du DSM-IV ne possède aucune validité de construct. Il n’existe en effet ni symptômes, ni causes, ni évolution, ni traitements spécifiques. Par ailleurs, des symptômes de type psychotique existent chez plus de 3 % de la population générale. Enfin dans une analyse taxométrique des symptômes positifs, négatifs ou de désorganisation recueillis chez 660 patients hospitalisés pour une symptomatologie psychotique aucun « taxon » qui serait en faveur d’une entité catégorielle n’a pu être mis en évidence tandis que des descriptions dimensionnelles paraîtraient plus appropriées. La proposition de van Os est de distinguer deux syndromes, un syndrome général affectif et un syndrome psychotique, ainsi que, mais sur l’Axe II, quatre dimensions distinctes : symptômes positifs, symptômes négatifs, symptômes dépressifs et symptômes maniaques.

La proposition de Assen Jablensky est bien différente. Certes, la dichotomie kraepelinienne ne possède pas de réelle validité et la catégorie schizophrénie est hétérogène ; toutefois des données cognitives, neuropsychologiques et l’imagerie paraissent suffisamment consistantes pour conserver cette catégorie.

Pour Robin Murray, il existe plusieurs objections pour le diagnostic actuel de schizophrénie, dont la grande fréquence des symptômes d’allure psychotique dans la population générale, pouvant aller jusqu’à plus de 10 %. D’autre part, le point de vue dimensionnel ne lui paraît pas incompatible avec le modèle médical, à l’image de ce qui se passe pour l’obésité et l’hypertension. Enfin de même qu’il ne luisemble pas qu’il y ait une dichotomie schizophrénie-normalité, il n’existe pas non plus de dichotomie bipolarité-schizophrénie. Un point devue purement dimensionnel caractérisera sans doute le DSM-VI. Le DSM-V sera vraisemblablement, quant à lui, encore mixte, catégoriel et dimensionnel.

R. Murray suggère enfin de se débarrasser du terme de schizophrénie au profit d’un « dopamine dysregulation disorder ». Les trois dimensions qu’il propose sont les symptômes affectifs, les symptômes positifs et l’altération développementale.

Pour W. Carpenter enfin, chairman du groupe de travail sur les psychoses pour le DSM-V (tableau 4), il est temps de reconnaître l’hétérogénéité de l’entité schizophrénie, et « déconstruire » ce chapitre en différents sub-syndromes. Il propose aussi de remplacer la catégorie par trois dimensions : la psychopathologie (comprenant les symptômes positifs et négatifs), les cibles du traitement (anxiété, dépression, insertion socioprofessionnelle) et les objectifs à long terme (autonomie, qualité de fonctionnement, qualité de vie).

Lors d’une longue discussion, diverses propositions ont été faites par les participants à cette Conférence internationale,notamment l’introduction au rang des critères diagnostiques des perturbations cognitives ainsi que divers endophénotypes voire des anomalies des potentiels évoqués (P50).

Le vote final concernant la disparition de la schizophrénie en tant qu’entité autonome dans le DSM-V a donné 62 voix pour versus 61 contre.

Les arguments pour ou contre (la destruction) ont ensuite été développés par Craddock et Owen en 2007 [5] à la suite d’une proposition déjà formulée l’année précédente par T. Levin [16] qui avait proposé de remplacer la schizophrénie par l’expression « Neuro-emotional Integration Disorder ».

Tableau 4 Constitution du groupe de travail pour le DSM-V sur les troubles psychotiques constitués de deux membres non américains, M.Owen et J. Van Os. Il travaille actuellement sur les diverses suggestions faites à Colorado Springs.

Plusieurs propositions allemandes

Pour W. Gaebel et J. Zielasek, ce débat mérite d’être élargi à l’ensemble des troubles psychiatriques à l’image de la démarche de Zachar et Kendler en 2007 [28] qui rappellent les différents concepts dimensionnels qui peuvent sous- tendre nos modèles de descriptions, modèles médicaux, reposant soit sur ceux des troubles organiques soit sur un modèle dysfonctionnel, soit sur un modèle « biopsychosocial », soit enfin sur un modèle hybride de J.C. Wakefield, modèle du « dysfonctionnement nocif » (Harmful Dysfunction).

Les idées de J.C. Wakefield, développées depuis les années 1990 sont loin de faire l’unanimité. L’article cité, paru dans le numéro d’octobre 2007 de la revue World Psychiatry [26], a aussi entraîné divers commentaires contrastés, en majorité critiques de A. Jablensky, de D.Bolton, de K. Fulford et T. Thornton ou encore du B.Brülde, mais aussi des commentaires reconnaissants pour l’effort réalisé pour disposer enfin d’une réelle définition d’un trouble mental (M. First, N. Sartorius).

Les auteurs allemands W. Gaebel et J. Zielasek [13] préconisent quant à eux, un modèle alternatif des troubles psychiatriques issus des conceptions de Jerry Fodor [10] elles-mêmes inspirées de l’ancienne psychologie des facultés (Franz Joseph Gall et ses 27 facultés mentales) et du localisationnisme de Brodman (52 aires distinguées d’un point de vue cytoarchitechtonique).

Le livre de J. Fodor sur la modularité de l’esprit, publié en anglais en 1983, traduit en français et publié en 1986 réhabilite en effet la psychologie des facultés. Dans cette perspective néo-cartésienne, l’esprit est constitué de différents dispositifs cognitifs indépendants, chacun traitant de façon automatique un petit nombre d’informations en provenance du monde extérieur. Ces systèmes modulaires transforment les sensations en représentations et fournissent aussi de la matière à la pensée, tout en demeurant relativement autonomes par rapport à la pensée elle-même.

Fodor ne mentionnait guère, quant à lui, la psychopathologie – et la schizophrénie notamment – sauf pour rappeler « qu’autrefois on pensait que la schizophrénie était unepathologie de la pensée mais j’imagine – poursuivait Fodor – que ce point de vue n’est plus très populaire ».

À la suite de Kurt Shneider, les auteurs allemands ont réactualisé cette conception modulaire qui pourrait s’appliquer à la pathologie psychotique et inclure, par exemple, les cognitions, les perceptions, les intentions, les émotions, les fonctions sociales et conduire à dresser pour un patient donné un profil de dysfonctions dont on pourrait évaluer l’importance et les répercussions sur l’adaptation générale. Ce point de vue semble applicable à la schizophrénie selon Mc Gorry en 2007 [18]. W. Gaebel et J. Zielasek concluent leur article en réinsistant sur l’hétérogénéité du champ de la schizophrénie qui regroupe vraisemblablement plusieurs entités différentes avec des facteurs de risque génétique distincts, tout comme d’autres facteurs endophénotypiques, et des réponses thérapeutiques et un pronostic différent. L’approche modulaire leur parait susceptible de permettre des jonctions entre données génétiques, neurobiologiques, et psychopathologiques.

Encore faut-il – ajoutent-ils prudemment – confirmer l’intérêt de cette perspective originale, notamment par une thérapeutique orientée sur les modules dysfonctionnels telles qu’ils la pratiquent, par exemple dans la reconnaissance mimique des affects.

Les psychoses aiguës

Le statut à venir des autres épisodes brefs isolés dans le DSM-IV reste incertain : trouble psychotique bref (de 1 jour à 1 mois), trouble schizophréniforme (moins de 6 mois) et trouble schizo-affectif.

Le trouble schizo-affectif

Dans d’autres travaux, l’évolution est intermédiaire entre celle des schizophrènes et des bipolaires. Cela nous conduit à l’hypothèse du continuum. La notion d’un continuum entre la schizophrénie et les troubles affectifs a été défendue par J. Angst ; mais celle d’une psychose indépendante des deux principales psychoses a toujours des défenseurs. C’est le cas des psychoses aiguës de Kleist, psychoses cycloïdes (résumées in 27).

Un des élèves de Kleist, Leonhard a été à l’origine d’une classification des psychoses endogènes fondée sur des combinaisons caractéristiques de symptômes, mal connue en France malgré les efforts de Gerald Stöber et Jack René Foucher (manuscrit en préparation). Purement clinique, cette classification a pu être considérée comme complexe avec 35 tableaux élémentaires mais manifestement plus riche que la classification américaine du DSM. Ce point de vue a en revanche eu un certain succès dans lespays scandinaves depuis les travaux de Carlo Perris à la fin des années 1970. Les premiers résultats, sur 60 patients, sonteneffet en faveur de l’autonomie des psychoses cycloïdes,intermédiaires entre les troubles schizophréniques et affectifs [27].

Un dernier concept issu de la tradition psychiatrique franco-allemande et scandinave est celui de psychose psychogène. Environ la moitié des patients conservent dans le temps ce diagnostic sur l’ensemble des études mais beaucoup moins pour certains auteurs comme Vetter et Köller (10 %) cités par Weibel et Metzger [27]. On ignore la place qui sera éventuellement réservée à ce concept dans les futures classifications.

Les relations avec la personnalité

La littérature internationale sur les troubles de la personnalité vient de faire l’objet d’une revue par Boschen et Warner en 2009 [2]. Les publications réunissant des critères de qualité suffisants montrent que dans la période 1971-2005, en réunissant les références sur Medline et Psychinfo, le trouble de la personnalité le plus souvent étudié est la personnalité borderline (1 656 articles) suivi (de loin) par la personnalité antisociale (314 articles), et la personnalité schizotypique (186 articles). En revanche, sont en chute libre les articles consacrés aux personnalités paranoïaques [20] et schizoïdes [41]. La projection faite par les auteurs sur les publications à venir jusqu’en 2015 fait état d’une augmentation attendue du nombre d’articles consacrés aux personnalités borderline, antisociales et schizotypiques, d’une disparition de la personnalité schizoïde et d’une stagnation du nombre de publications pour les autres troubles. L’approche dimensionnelle viendra vraisemblablement stimuler les recherches dans ce champ de la recherche. Je ne citerai ici que quelques travaux portant sur le cluster A, personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques, plus proche des psychoses que les autres troubles de la personnalité.

Traits et troubles paranoïaques

Dans le DSM-IV, les personnalités paranoïaques peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs, de quelques minutes à quelques heures, notamment en réaction à des facteurs de stress. Dans certains cas, la personnalité paranoïaque peut sembler être un antécédent d’un trouble délirant ou d’une schizophrénie.

Enfin, il y a un risque accru de personnalité paranoïaque chez les parents de patients schizophrènes.

La schizotypie

La personnalité schizotypique est apparue en tant que telle dans le DSM-III en 1980. L’OMS la fait figurer comme un trouble mental dans la section de la schizophrénie et des troubles délirants.

Les manifestations cliniques les plus apparentes sont évocatrices : gênes relationnelle (déficit social), idées de référence, distorsions cognitives, idées de référence, bizarrerie de la pensée, souvent persécutoire, pensée magique avec des épisodes transitoires « quasi-psychotiques ». Diverses études de marqueurs neuropsychologiques, biologiques, électro-physiologiques ou d’imagerie cérébrale rapprochent ce trouble de la schizophrénie.

Bien que l’OMS recommande officiellement la prudence dans l’utilisation de ce diagnostic, qui ne se différencie pas nettement de la schizophrénie simple et des personnalités schizoïdes et paranoïaques et que les associations de plusieurs troubles de la personnalité soient particulièrement fréquentes, la personnalité schizotypique a fait l’objet d’un nombre croissant d’études depuis une dizaine d’années.

La personnalité schizotypique concernerait environ 3 % de la population générale. Divers instruments d’évaluation ont été développés depuis les années 1960 pour évaluer ce type de trouble : autoquestionnaires, échelles ou entretiens structurés. Leur revue a été effectuée en langue française par Dumas en 2002 et 2007 [7, 8]. Les questionnaires développés par Chapman, et al. [3] explorent l’anhédonie, l’idéation magique et les aberrations perceptives. Dans l’optique catégorielle du DSM, le questionnaire de personnalité schizotypique de Raine, et al. SPQ [23] explore l’ensemble des critères retenus dans la classification américaine pour le diagnostic. L’approche dimensionnelle met en évidence trois facteurs distincts : cognitif-perceptif, interpersonnel et désorganisé ce qui, pour Dumas, renforce l’hypothèse d’un continuum avec la schizophrénie.

Conclusion

La dichotomie kraepelinienne que la classification américaine du DSM-IV a radicalisée est certes largement critiquée dans la littérature Toutefois, une classification totalement nouvelle des psychoses paraîtrait aujourd’hui problématique et prématurée. Jusqu’à présent en effet les auteurs des DSM III-R, DSM-IV et DSM IV-TR n’ont effectué les modifications d’une version antérieure que lorsque la preuve était faite de la supériorité du changement par rapport à l’existant. Ces preuves empiriques manquent encore aujourd’hui pour la classification des psychoses de l’adulte.

C’est en tout cas la position exprimée en 2008 par Hans-Jürgen Moller de Munich [19, 20].

Les études empiriques n’ont pas apporté suffisamment d’arguments en faveur de la psychose unique défendue par Griesinger (Einheitpsychose).

De la même façon, pour Kendell et Jablensky en 1988 [15], les résultats de la neurobiologie et de l’imagerie restaient insuffisants pour abandonner le concept de schizophrénie – au moins pour certaines formes cliniques – et pour abandonner aussi la distinction de ces formes avec les troubles de l’humeur. En revanche la présentation caricaturale de la dichotomie Kraepelinienne a sans doute vécu. Il est vraisemblable que les prochaines classifications internationales des psychoses ajouteront des critères dimensionnels au point de vue catégoriel et que certaines recherches cliniques innovantes seront encouragées.

Dans une perspective de taxonomie conceptuelle, P.Zachar et K.S. Kendler [28] ont récemment schématisé les 4 versions possibles du modèle médical applicable enpsychiatrie : le modèle de la maladie organique, le modèle de l’altération fonctionnelle, le modèle biopsychosocial et le modèle hybride de la « Harmful Dysfunction » (Szasz puis Wakefield à partir des années 1990). Le point de vue purement catégoriel, en psychiatrie, est deplus en plus critiqué en raison de l’hétérogénéité manifeste de certaines entités et des nombreux chevauchements observés entre catégories distinctes. Cette remarque générale s’applique au champ des psychoses et un modèle mixte serait ici vraisemblablement plus adapté d’autant que le point de vue purement catégoriel semble aussi dans une impasse en matière du trouble de la personnalité et que les relations entre traits de personnalité normale, troubles de la personnalité et psychose semblent avoir impérativement besoin de l’approche dimensionnelle ou, au minimum d’une approche mixte pour progresser.

Remerciements

Références

2 Boschen MJ, Warner JC. Publication Trends in individual DSM personality disorders : 1971-2015. Austr Psychologist 2009 ; 44 : 136-42.

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5 Craddock H, Owen MJ. Rethinking Psychosis: the disadvantages of a dichotomous classification now outweigh the advantages. World Psychiatry 2007 ; 6 : 20-7.

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7 Dumas P, Bouafia S, d’Amato T. « Les personnalités schizotypique et schizoïde ». In : A. Féline A, Guelfi JD, Hardy P. (dir.). Les Troubles de la personnalité. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2002.

8 Dumas P. « Les personnalités schizotypique et schizoïde ». In : Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Paris : Elsevier-Masson, 2007, pp. 325-31.

9 First M. Deconstructing Psychosis. Online : http ://dsm5.org/conference5.cfm (2006-2007).

10 Fodor JA. The modularity of Mind. Massachussetts Institute of Technologie (MIT), 1483, La Modularité de l’esprit (trad.). Paris : Éditions de Minuit, 1986.

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12 Freeman D, Garety PA, Bebbington PE. Psychological investigation of the structure of paranoia in non-clinical population. Br J Psychiatry 2005 ; 186 : 427-35.

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