La réunion de concertation pluridisciplinaire : quelle place dans la décision médicale en cancérologie ?

ARTICLE

Auteur(s) : M-B Orgerie^1,2, N Duchange², N Pélicier², S Chapet¹, É Dorval³, P Rosset⁴, É Lemarié⁵, C Hervé², G Moutel²

¹Pôle Kaplan de cancérologie, CHU de Tours, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 09, France
²Laboratoire d’éthique médicale et médecine légale, réseau Inserm de recherche en éthique, Faculté de médecine, université Paris-Descartes, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France
³Service de cancérologie digestive, Faculté de médecine, Université François-Rabelais, 3, rue des Tanneurs, BP 4103, 37041 Tours cedex 01, France
⁴Service de chirurgie orthopédique, Faculté de médecine, Université François-Rabelais, 3, rue des Tanneurs, BP 4103, 37041 Tours cedex 01, France
⁵Service de pneumologie, Faculté de médecine, Université François-Rabelais, 3, rue des Tanneurs, BP 4103, 37041 Tours cedex 01, France

Article reçu le 28 Avril 2009, accepté le 4 Septembre 2009

Introduction

À travers cette étude, nous avons évalué la place de la RCP dans la décision. Pour cela, nous avons observé l’organisation des réunions, le déroulement de la discussion, la place des différents intervenants, et nous avons recueilli le point de vue des médecins participant aux RCP. À partir des résultats, nous discutons de la pertinence de la collégialité dans le processus décisionnel, de la place du médecin référent et des enjeux de responsabilité.

Méthodes

Observation des RCP

L’observation des RCP a été réalisée par un même observateur médecin, habituellement membre de ces RCP, et tenu au secret professionnel. La collecte des données a été réalisée de manière anonyme et confidentielle sans aucun recueil de données identifiantes des patients. Pour ce faire, une grille d’observation [2] a été réalisée et préalablement validée sur 40 dossiers afin de vérifier son adéquation et son applicabilité pour répondre aux objectifs. La grille permet de recueillir deux types de données :

• – pour chaque séance de RCP : le nombre de participants et le quorum, la spécialité de chacun, le nombre de dossiers, le temps consacré à chaque dossier et la durée de chaque séance ;
• – pour chaque dossier, ont été recueillis : le motif de présentation, le rôle du médecin référent (défini ici comme le médecin hospitalier qui voit le patient en consultation et le suit principalement), le nombre et la spécialité des médecins participant à la délibération, la présence ou non d’un animateur, la caractérisation de la délibération (harmonieuse ou non) et la nature de la décision en fonction des référentiels.

La grille a été analysée de manière anonyme dans une base Excel, et les résultats sont exprimés en nombres et pourcentages.

Questionnaire aux médecins

Le questionnaire a été adressé par courrier interne en 2005 à l’ensemble des 50 médecins-cliniciens suivant les patients et participant aux différentes RCP sur le CHU de Tours (dix RCP au total).

L’analyse des données a été réalisée de manière anonyme par saisie dans une base Excel, et les résultats sont exprimés en nombres.

Résultats

Organisation des RCP

Le quorum requis par le décret nécessite la présence d’au moins trois spécialistes : oncologue ou radiothérapeute, radiologue et chirurgien. Comme les résultats le montrent (tableau 1), le quorum est respecté dans 24 séances sur 29. Par deux fois, le radiologue n’était pas présent en orthopédie et en gastroentérologie et une fois en pneumologie. On s’aperçoit que le quorum est généralement plus large que les recommandations et viennent s’ajouter le plus souvent les spécialistes d’organe et les anatomopathologistes.

Au total, 324 présentations de dossiers ont été observées dont 80 en orthopédie, 151 en gastroentérologie et 93 en pneumologie. Le temps consacré à chaque dossier a été relevé (tableau 2). La durée de discussion d’un dossier est très variable. Les dossiers complexes requièrent environ 15 minutes. En revanche, certains dossiers sont simplement validés sans donner lieu à discussion. Le temps par dossier est très semblable quelle que soit la RCP. Le temps global des séances tient une place importante dans le temps médical, la durée moyenne d’une séance variant de 44 à 85 minutes par semaine.

Tableau 1 Nombre et représentation des médecins aux séances de RCP.

Contenu et déroulement

Le médecin référent est celui qui a vu le patient en consultation ou qui l’a déjà pris en charge (intervention chirurgicale ou chimiothérapie). Il présente le dossier dans 76 % des cas et intervient dans la discussion dans un peu plus de la moitié des cas (tableau 3). Le motif principal d’intervention du médecin référent est d’ordre médical. Cependant, c’est par son intermédiaire que sont explicités les souhaits du patient et l’environnement familial. Cet apport reste peu fréquent, comme le montrent les chiffres moyens de 7 et 12 % respectivement.

Concernant la multidisciplinarité et la collégialité de la délibération, on note que pour plus de 60 % des dossiers, au moins trois médecins participent à la délibération (tableau 4). Les chirurgiens prennent toujours une part importante à la délibération. Les pneumologues et les gastroentérologues qui prennent en charge les traitements médicaux sont aussi très participatifs. Les radiologues interviennent de façon variable selon la RCP observée et le font le plus souvent lorsque sont discutés des dossiers diagnostiques.

Nous avons défini dans cette étude l’animateur comme celui qui, pour chaque dossier présenté, donne la parole aux différents spécialistes et celui qui mène la délibération. Nous observons que pour l’ensemble de ces RCP, il n’y a pas d’animateur désigné et pour la moitié des dossiers présentés, aucun médecin ne joue ce rôle (tableau 5). Pour l’autre moitié des cas, l’animateur diffère pour chaque dossier, et il est soit le chef de service (une fois sur deux), soit le médecin référent du patient. Le rôle de l’animateur diffère de celui de coordonnateur de RCP, ce dernier ayant la responsabilité administrative de la bonne organisation de la RCP.

Pour déterminer la nature de la délibération entre les membres de la RCP, nous avons considéré les dossiers présentés en deux minutes comme des dossiers validés répondant à un référentiel (tableau 6). Cela concerne 9 % des dossiers en moyenne. Il s’agit de dossiers présentés pour validation de la décision, car en accord avec un référentiel et sans objet de discussion. Pour les autres dossiers, nous avons considéré la discussion comme étant harmonieuse lorsque des arguments ont été avancés progressivement au long de la discussion se répondant sans contradiction. Nous avons considéré la discussion comme étant contradictoire lorsque des thèses se sont affrontées autour d’arguments médicaux et la discussion comme étant avec tension lorsque des thèses se sont affrontées avec opposition de valeurs ou de personnes. Les résultats montrent que la discussion harmonieuse est très majoritaire (76 % en moyenne). Le débat contradictoire est peu présent en orthopédie (1 %) où la parole de l’expert chirurgien ou radiologue est peu contestée. Il y a plus de discussion contradictoire dans les RCP de gastroentérologie et de pneumologie qui portent surtout sur le choix d’un projet thérapeutique. La discussion avec tension reste rare quelle que soit la RCP observée (3 % en moyenne).

Nous avons regardé l’adéquation de la décision avec le référentiel utilisé lors de la RCP, référentiel produit par le réseau Oncocentre et régulièrement mis à jour. Dans la majorité des dossiers (59 % en moyenne), les décisions sont prises dans le cadre d’un référentiel (tableau 7) : pour 40 % des dossiers, il s’agit d’une application stricte d’un référentiel, et dans 19 % d’une adaptation d’un référentiel selon les caractéristiques cliniques et les contraintes de vie du patient. On note cependant une forte proportion de décisions hors référentiels (33 %). Les décisions hors référentiel sont liées à des pathologies associées et à des situations complexes sans référentiel. Les décisions d’inclusion dans un essai clinique sont rares (2 % en moyenne). Pour 7 % des dossiers en moyenne, il n’y a pas de décision prise. Notre observation montre que pour ces dossiers soit il manquait des informations (3 %), soit le médecin référent était absent alors que son avis était souhaité (4 %).

Tableau 3 Motifs de présentation des dossiers et interventions du médecin référent.

Point de vue des médecins

Moins de la moitié des médecins considèrent que la décision de la RCP est, dans la majorité des cas, la meilleure (tableau 8). Lorsqu’on leur propose de qualifier en quoi la décision de la RCP est meilleure dans une question ouverte, 33 ont commenté et les réponses sont les suivantes : elle est multidisciplinaire (13 réponses), consensuelle et collégiale (sept réponses), elle propose une nouvelle option thérapeutique non encore envisagée (quatre réponses), elle permet le recul par rapport au dossier (trois réponses), c’est une décision élaborée et argumentée (quatre réponses), c’est un avis d’expert (une réponse) et cela répond à l’obligation médicolégale (une réponse).

Tous les médecins sans exception expriment que la RCP donne du poids à la décision en termes de légitimité médicale et la moitié d’entre eux, considérant la question de la responsabilité, estiment que la RCP allège le poids de la décision (tableau 9). La plupart d’entre eux (34/40) pensent que cela permet de prendre de la distance par rapport à la décision.

Interrogés sur les points faibles de la RCP (tableau 10), 23 médecins ont cité le retard dans la mise en place du traitement comme un fait pouvant se produire parfois, de même que le manque de temps pour délibérer des dossiers (19/40). Le caractère prévisible de la décision est cité par 17 médecins comme se produisant souvent. Enfin, nos résultats soulignent que parfois les médecins référents peuvent être en désaccord avec la décision collégiale (tableau 11). Cela peut être lié, dans certains cas, à l’impossibilité pour eux de participer à la RCP. Le fait de représenter le dossier à une prochaine réunion (tableau 12) permet au médecin référent d’apporter des éléments d’informations ouvrant sur une nouvelle argumentation.

Tableau 8 Appréciation globale de la décision de la RCP par les médecins.

Discussion

À partir des résultats, nous discutons de l’évolution de la pratique médicale en oncologie : de la RCP comme lieu de légitimation de la décision médicale pour les dossiers hors référentiels et aussi pour les décisions dans le cadre des référentiels et du caractère médicotechnique de ces réunions. Nous abordons les questions liées à la responsabilité médicale et aux enjeux médicoéconomiques.

RCP : nouveau lieu de légitimation de la décision

Tous les médecins expriment que la RCP donne du poids à la décision même si certains gardent un regard critique sur les décisions de la RCP. L’aval de la RCP apparaît pour les médecins comme un élément essentiel validant leur décision, et cela est confirmé par le fait qu’en cas de désaccord avec une première décision, ils soumettent à nouveau le dossier, témoignant ainsi d’une volonté de ne pas décider à l’encontre de l’avis collégial. Cette évolution de la pratique médicale en cancérologie s’inscrit dans le cadre d’une démocratie sanitaire et de nouveaux droits des malades [6] dans lequel le patient doit bénéficier d’une expertise multidisciplinaire et où l’exercice individuel de la médecine n’est plus la norme. Ainsi, comme l’ont montré certains travaux [7-9], l’expertise multidisciplinaire en médecine apparaît aujourd’hui pour les citoyens comme une nouvelle marque de compétence, renforçant leur confiance.

Castel et Merle énonçaient en 2002 [10] que la RCP permet aux médecins d’échapper en partie à l’incertitude à laquelle ils sont soumis quand ils doivent prendre une décision individuellement. Cela répond aussi, comme le montrent nos résultats, à un besoin de réassurance pour le médecin.

RCP : lieu d’une discussion médicotechnique où les souhaits du patient sont peu présents

Le caractère technique des débats, sans enjeux de valeurs, favorise une discussion harmonieuse comme nous l’avons constaté dans la majorité des cas. La parole de l’expert n’est pas remise en cause. Cette dimension technique fait néanmoins que les valeurs et les dimensions spirituelles sont peu présentes. Il n’y a donc pas lieu à discussion contradictoire. Dans notre observation, les souhaits du patient et la prise en compte de l’environnement familial sont des éléments peu évoqués. Le médecin référent du patient est presque toujours présent, mais il amène essentiellement des arguments médicotechniques. Dans les RCP étudiées, les dossiers de pneumologie sont discutés à tous les stades de la maladie, alors qu’en gastroentérologie et en orthopédie, il s’agit surtout de discussions au moment du diagnostic et/ou juste après l’acte chirurgical initial. C’est sans doute ce qui explique, comme l’ont souligné Castel et al. [3], la nature très technique de la discussion et, comme le soulignent nos résultats, la variabilité du pourcentage de prise en compte des éléments liés au patient par rapport aux arguments purement médicaux (tableau 3). En effet, les choix de vie du patient peuvent prendre une place prépondérante sur les données techniques et les choix médicaux incertains lorsque la maladie s’aggrave.

Est-ce que la RCP devrait plus intégrer les éléments de vie du patient ? Notre étude souligne que les professionnels qui pourraient témoigner de ces éléments ne sont pas présents dans les RCP que nous avons observées : psychologues, infirmières et assistantes sociales, par exemple. Ce choix a été fait dans certains pays où la parole de professionnels non médecins est intégrée aux débats [11, 12]. Cela est une autre conception de la RCP qui change la philosophie de ces réunions. Cela pourrait être discuté en France en organisant différents types de RCP en fonction des stages évolutifs de la maladie, avec des intervenants adaptés aux types de décision, pouvant intégrer si nécessaire les équipes de soins palliatifs.

La conception actuelle des RCP n’exclut pas le patient pour autant. Un retour d’information systématique sur le contenu de la RCP est effectué auprès du patient par le médecin référent au sein du colloque singulier. Cette démarche de restitution et discussion de la décision avec le patient est expressément prévue par le Plan cancer dans le cadre de consultations successives constituant le dispositif d’annonce [13]. Cette consultation dite d’annonce est le lieu privilégié de l’information et du consentement.

RCP : lieu de légitimation des décisions hors référentiels

Enfin, le fait de colliger en RCP tous les dossiers hors référentiel permet de définir les futurs axes de travaux pour lesquels l’élaboration de référentiels serait à construire. Nos résultats montrent que seuls 1 % des patients sont orientés vers un protocole de recherche clinique. Il faut souligner la faiblesse de ce taux et proposer ces protocoles systématiquement à la discussion des RCP. Pour cela, il conviendrait d’intégrer des attachés de recherche clinique aux séances de RCP comme cela a été proposé par Ruhstaller et al. [15].

RCP : lieu de responsabilité ?

Dans notre étude, la moitié des médecins affirment que la RCP allège pour eux le poids de la décision : faut-il penser que la décision de la RCP est ressentie comme un allégement de la responsabilité individuelle par le médecin ? Il serait intéressant d’explorer cette question qui n’a pas été abordée directement dans notre étude. En effet, la nécessité de la collégialité pourrait entraîner un risque de déresponsabilisation du médecin au plan individuel.

Qu’en est-il de la responsabilité des médecins participants à la RCP ? En Australie, une étude a été réalisée en 2006 par Sidhom et al. [17]. Selon les cours juridiques australiennes, les éléments d’appréciation qui engagent la responsabilité personnelle du médecin lors d’une RCP sont les suivants : une demande écrite d’avis est faite, les informations données sont complètes, et en particulier le nom du patient, le patient sait que son dossier est présenté en RCP, l’avis de la RCP est généralement suivi, l’avis de la RCP est documenté, et il existe une rémunération pour cet avis. Cette étude réalisée en Australie prend en compte un contexte social différent où les plaintes des patients sont plus fréquentes qu’en France et où les médecins sont préoccupés de leur protection juridique. Cependant, les fondements de cette étude nous interrogent, et les médecins en France doivent rester vigilants à ce que les conditions d’exercice de la décision au sein de la RCP restent compatibles avec un soin attentif. En effet, en cas de surcharge lors de ces réunions, des risques de négligence peuvent exister.

En France, le médecin référent reste responsable de la décision appliquée après discussion avec le patient. S’il ne l’applique pas, il doit justifier cette décision dans le dossier médical. La RCP est un outil d’aide à la décision proposé par le Plan cancer et s’inscrit dans l’obligation de moyens pour tout médecin en charge d’un patient. La responsabilité des médecins participant aux RCP n’a pas encore été définie.

Néanmoins, ce mode de fonctionnement pose plusieurs questions :

• – comment le médecin peut-il aller à l’encontre de l’avis de la RCP sachant que cette attitude pourrait lui nuire, en particulier en cas de contentieux ?
• – Peut-il être envisagé une responsabilité juridique de la RCP, de chacun de ses membres ou de l’institution de soins ? Quelles en seraient les modalités ?

In fine, la question est de savoir si les conclusions de la RCP doivent être considérées comme des avis ou bien des décisions qui s’imposent aux médecins et nos résultats montrent que ceux-ci les considèrent plutôt comme des décisions à appliquer.

RCP : une légitimation médicoéconomique ?

Conclusion

Remerciements

Références

2 Orgerie MB. La décision médicale en cancérologie. Rôle de la réunion de concertation pluridisciplinaire. Thèse d’université, 2007. http://www.ethique.inserm.fr.

3 Castel P, Blay J, Meeus P, Sunyach M, Ranchère-Vince D, Thiesse P, et al. Fonctionnement et impact d’un comité pluridisciplinaire en cancérologie. Bull Cancer 2004 ; 91 : 799-804.

4 Nguyen TD, Legrand P, Devie I, Cauchois A, Eymard JC. Évaluation qualitative de la réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie mammaire. Bull Cancer 2008 ; 95 : 247-51.

5 Circulaire relative à l’organisation des soins en cancérologie n^o DHOS / SDO / 2005 / 101 du 25 février 2005. http://www.sante.gouv.fr.

6 Loi n^o 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Journal officiel de la République française, 5 mars 2002, 4118-4158.

7 Hergon E, Quaranta J, Moutel G, Hervé C, Rouger P. The responsibility of the physician prescriber of blood products. Transfus Clin Biol 2004 ; 11 : 221-7.

8 Penel N, Valentin F, Giscard S, Vanseymortier L, Beuscart R. General practitioners assessment of a structured report on medical decision making by a regional multidisciplinary cancer committee. Bull Cancer 2007 ; 94 : E23-E26.

9 Moutard M, Moutel G, François I, Fauriel I, Feingold J, Ponsot G, et al. Prenatal diagnosis of cerebral malformation with an uncertain prognosis: a study concerning couple’s information and consequences on pregnancy. Ann Genet 2004 ; 47 : 41-51.

10 Castel P, Merle I. Quand les normes des pratiques deviennent une ressource pour les médecins. Sociologie du travail 2002 ; 44 : 337-55.

11 Haward R, Amir Z, Borrill C, Dawson J, Scully J, West M, et al. Breast cancer teams: the impact of constitution, new cancer workload, and methods of operation on their effectiveness. Br J Cancer 2003 ; 89 : 15-22.

12 Lanceley A, Savage J, Menon U, Jacobs I. Influences on multidisciplinary team decision-making. Int J Gynecol Cancer 2008 ; 18 : 215-22.

13 Document de la Ligue et de l’INCa (2006). Le dispositif d’annonce. http://www.e-cancer.fr.

14 Naylor C. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995 ; 345 : 840-2.

15 Ruhstaller T, Roe H, Thürlimann B, Nicoll J. The multidisciplinary meeting: an indispensable aid to communication between different specialities. Eur J Cancer 2006 ; 42 : 2459-62.

16 Sidhom M, Poulsen M. Group decisions in oncology: doctors’ perceptions of the legal responsibilities arising from multidisciplinary meetings. J Med Imaging Radiat Oncol 2008 ; 52 : 287-92.

17 Sidhom M, Poulsen M. Multidisciplinary care in oncology: medicolegal implications of group decisions. Lancet Oncol 2006 ; 7 : 951-4.

18 Martin D, Pater J, Singer P. Priority-setting decisions for new cancer drugs: a qualitative case study. Lancet 2001 ; 358 : 1676-81.

19 Berry S, Hubay S, Soibelman H, Martin D. The effect of priority setting decisions for new cancer drugs on medical oncologists’ practice in Ontario: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2007 ; 7 : 193.

20 de Kort S, Kenny N, van Dijk P, Gevers S, Richel D, Willems D. Cost issues in new disease-modifying treatments for advanced cancer: in-depth interviews with physicians. Eur J Cancer 2007 ; 43 : 1983-9.