Y a-t-il un intérêt au curage lomboaortique dans les cancers de l’endomètre opérables ?

ARTICLE

Auteur(s) : J Bouquier, A Bricou, Y Delpech, L Tulpin, G Akerman, E Barranger

Service de gynécologie, hôpital Lariboisière (AP-HP), 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France

Article reçu le 8 Avril 2009, accepté le 3 Septembre 2009

Introduction

Le statut ganglionnaire représente un facteur prédictif fondamental dans la stratégie thérapeutique de la maladie. La majorité des patientes ont une atteinte localisée à l’utérus. Les recommandations de la Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (FIGO), datant de 1988, intègrent systématiquement une exploration chirurgicale ganglionnaire rétropéritonéale dans la stadification des cancers de l’endomètre [2]. Le type et l’étendue de cette lymphadénectomie rétropéritonéale ne sont pas clairement définis. Ce « flou » est à l’origine d’attitudes non consensuelles et d’une grande variabilité de prise en charge intercentres surtout au niveau de l’étage lomboaortique. Les Standards options et recommandations françaises (SOR), datant de 2002, proposent de réaliser, dans la majorité des cas, une hystérectomie non conservatrice plus ou moins élargie et des curages pelviens bilatéraux, le curage lomboaortique n’étant pas systématique dans les stades I et II peropératoires [3].

La présence de ganglions métastatiques constitue cependant un élément pronostique péjoratif majeur dans le cancer de l’endomètre. Il modifie à la fois le stade de la maladie (stade IIIC de la classification FIGO) et la survie des patientes. L’atteinte ganglionnaire lomboaortique majore ce caractère péjoratif [4]. Cette localisation métastatique est corrélée à une nette diminution de la survie globale et de la survie sans récidive [5]. La survie à cinq ans sans récidive est d’environ 90 % lorsqu’il n’existe pas d’atteintes ganglionnaires, de 75 % lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire pelvienne et de 38 % lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire lomboaortique [6]. La présence de plus de deux adénopathies métastatiques lomboaortiques est statistiquement corrélée à une diminution de la survie à cinq ans. Le nombre d’adénopathies lomboaortiques apparaît donc être un facteur pronostique majeur dans le cancer de l’endomètre [7]. Bien que de pronostic différent, la classification usuelle FIGO ne distingue pas les atteintes ganglionnaires pelviennes et lomboaortiques. Ces patientes sont classées en stade IIIC.

Nous allons tenter à l’aide des données de la littérature de déterminer les facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire lomboaortique et la place potentielle d’un curage lomboaortique dans la prise en charge du cancer de l’endomètre. Pour cela, à l’aide du moteur de recherche Medline nous avons recherché puis sélectionné l’ensemble des articles de langue française ou anglaise nous semblant les plus pertinents après lecture des résumés.

Facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire lomboaortique

Type histologique

Le type I, qui représente 80 % des tumeurs, est appelé carcinome endométrioïde. Il est fréquemment précédé par une hyperplasie atypique et est associé à une stimulation estrogénique. Ce type survient essentiellement en période de pré- ou péri-ménopause chez des femmes avec typiquement un surpoids, une dyslipidémie, une anovulation, une infertilité ou entre une infertilité ou une ménopause. Dans la majorité des cas, ce carcinome endométrioïde reste longtemps confiné à l’utérus.

Le type II est, quant à lui, un carcinome non endométrioïde et représente 20 % des cancers de l’endomètre [9] Il correspond, dans la majorité des cas, soit à un adénocarcinome à cellules claires ou à cellules séropapillaires, soit à un sarcome. Il se développe à partir de polypes ou de lésions intra-utérines prénéoplasiques. Il n’est pas associé à une stimulation estrogénique ou à une hyperplasie endométriale. Il envahit plus rapidement le myomètre et les espaces vasculaires que le type I [11-13]. Ce caractère agressif des lésions de type II serait à l’origine d’un risque d’atteinte lymphatique ganglionnaire (pelvien ou lomboaortique) plus élevé. L’envahissement ganglionnaire dans le cancer non endométrioïde est de 40 %, alors qu’il n’est que de 10 % dans les adénocarcinomes endométrioïdes [14]. Ces types de tumeurs doivent être considérés comme des tumeurs de haut grade [9]. Une attention toute particulière doit être portée aux adénocarcinomes séreux qui semblent présenter, par rapport aux autres types histologiques, un risque accru d’atteinte ganglionnaire [15].

Grade histologique

L’ensemble des données est basé sur le grade histologique définitif sur la pièce opératoire d’hystérectomie. Or, il n’existe pas une bonne corrélation entre le grade préopératoire (obtenu soit par biopsie d’endomètre, soit par curetage de l’endomètre) et le grade définitif postopératoire [19]. La sous-évaluation préopératoire est globalement de 14 à 25 % pour les lésions de grade 1 préopératoires [17, 19-22]. Dans une étude regroupant 181 patientes présentant un grade 1 préopératoire, on observe une sous-évaluation du grade dans 19 % des cas. Quinze pour cent ont en réalité un grade 2, 0,5 % a un grade 3, et 3,5 % ne sont plus considérés comme des carcinomes endométrioïdes [19]. Seize pour cent des grades 2 préopératoires sont en définitif des grades 3. De par ce risque de sous-évaluation du grade en préopératoire, il apparaît que le grade 2 diagnostiqué en préopératoire serait un facteur de risque d’atteinte ganglionnaire [17]. Tout comme l’évaluation du grade préopératoire, l’examen extemporané sous-évalue le grade histologique dans 9,2 à 22 % des cas [22, 23].

Par ailleurs, le grade histologique préopératoire n’est pas corrélé au stade de la maladie. Environ 15 à 26 % des patientes présentant une lésion de grade 1 préopératoire présentent des critères intra-utérins postopératoires laissant envisager un risque métastatique (grade 3, une invasion endométriale supérieure à 50 %, un adénocarcinome non endométrioïde, une atteinte cervicale, une atteinte annexielle) [19, 20]. Dans une étude regroupant 181 patientes avec un cancer de l’endomètre de grade 1 diagnostiqué en préopératoire, 10,5 % des patientes sont à un stade supérieur au stade IIB, et 3,9 % sont à un stade IIIC (atteinte ganglionnaire). Vingt-cinq pour cent des patientes avec un grade 1 préopératoire présentent une infiltration myométriale profonde, et 15,5 % présentent une atteinte myométriale supérieure à 50 % [19]. Vingt-six à 30 % des patientes opérables présentant d’emblée un grade 1 histologique initial ont, à l’analyse anatomopathologique définitive, des critères histologiques péjoratifs laissant supposer un risque de maladie plus étendue nécessitant une stadification chirurgicale complète, soit environ une patiente sur quatre [19, 24]. Des cas d’invasion ganglionnaire chez des patientes présentant des lésions de grade 1 ou 2 sans facteur de risque endo-utérin identifié sont également décrits [19].

Au vu de ces données, des limites de fiabilité du grade pré- et peropératoire, il apparaît difficile de retenir ce critère comme fondamental pour décider de la réalisation ou non d’une exploration lymphatique lorsque la patiente semble opérable d’emblée. Ainsi, certains préconisent, chez les patientes opérables et présentant une tumeur de grade 1 en préopératoire, la réalisation systématique, lorsque cela est possible, d’un curage pelvien et lomboaortique afin d’être exhaustif dans la stadification [19].

Invasion myométriale

Là encore, ce critère bien que fondamental ne peut être évalué que de manière approximative en pré- et peropératoire. Il faut intégrer cette incertitude dans la réflexion concernant le type de lymphadénectomie rétropéritonéale à proposer.

Taille de la tumeur

Invasion lymphovasculaire

Présence de métastases ganglionnaires pelviennes

La dissémination ganglionnaire para-aortique est liée à l’atteinte pelvienne avec un risque de saut ganglionnaire très faible. L’atteinte de la chaîne ganglionnaire para-aortique se fait via les ganglions iliaques communs lorsqu’il y a une invasion cervicale, alors qu’elle semble se faire via les ganglions iliaques externes et obturateurs quand la tumeur est limitée au corps de l’utérus [42]. Le nombre de ganglions pelviens atteints serait corrélé au risque d’atteinte lomboaortique. Ainsi, plus de 4,8 ± 3,4 ganglions pelviens positifs seraient prédictifs d’atteinte ganglionnaire lomboaortique [43]. Le groupe ganglionnaire pelvien prédictif d’une atteinte ganglionnaire lomboaortique n’est pas formellement identifié. Pour certains, l’atteinte du groupe iliaque commun et iliaque externe aurait une sensibilité de 90,9 % et une spécificité de 96,7 % pour suspecter l’atteinte à l’étage lomboaortique. La pertinence de l’atteinte du groupe ganglionnaire obturateur serait moindre, avec respectivement une sensibilité et une spécificité de 63,6 et de 96,7 % [44]. Pour d’autres, l’atteinte du groupe obturateur serait associée de manière significative à l’atteinte lomboaortique, surtout lorsque la tumeur est localisée uniquement au corps utérin. Le statut du groupe ganglionnaire iliaque commun n’apparaît pas comme un facteur prédictif d’atteinte ou non de l’étage lomboaortique s’il n’y a pas d’atteinte cervicale [42]. Une étude sur le ganglion sentinelle avec injection sous-séreuse de bleu patenté a montré que l’atteinte pelvienne ou para-aortique s’effectuait de façon concomitante [45]. L’existence d’une atteinte ganglionnaire pelvienne serait un facteur indépendant prédictif de dissémination lomboaortique [8]. Au vu de ces résultats, il apparaît légitime de proposer un curage lomboaortique lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire pelvienne, surtout lorsqu’il existe plus de deux ganglions pelviens positifs [41].

Malheureusement, l’absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne n’est pas synonyme d’absence d’atteinte ganglionnaire lomboaortique. Il existe des atteintes lomboaortiques isolées dans 0 à 6 % des patientes ayant un cancer de l’endomètre [6-8, 33, 35, 37-40]. On retrouve chez 16 à 29,3% des patientes présentant une atteinte ganglionnaire, une localisation lomboaortique isolée [14, 18, 46]. Pour certains, 45 % des atteintes lomboaortiques seraient isolées [5].

Le territoire de drainage lymphatique de la moitié supérieure de l’utérus est le même que celui de l’ovaire, soit préférentiellement en lomboaortique sus-mésentérique [47]. Il existe une voie directe entre le corps utérin et les relais ganglionnaires lomboaortiques en passant par les chaînes ganglionnaires adjacentes aux vaisseaux ovariens [44]. Les ganglions para-aortiques, situés à l’origine des vaisseaux ovariens et autour des vaisseaux rénaux, peuvent être le premier relais ganglionnaire dans les cancers de l’endomètre (localisation sus-mésentérique inférieure préférentielle). La réalisation uniquement d’un curage pelvien peut donc ne pas intéresser le premier relais ganglionnaire [14].

L’imagerie n’est pas suffisamment pertinente en préopératoire pour le diagnostic direct de localisation secondaire ganglionnaire. L’absence d’adénopathie suspecte en imagerie n’est pas synonyme d’absence d’atteinte histologique. La sensibilité et la spécificité de l’IRM ou du TDM, lorsque l’on s’attache à rechercher les adénopathies, sont respectivement de 61,5 et de 90 % [23]. Le seuil communément retenu est de 1 cm. Or, on ne peut pas distinguer par ce critère les simples ganglions réactionnels et les réelles atteintes ganglionnaires. Sur une série comportant 154 ganglions métastatiques, 1,9 % avait un diamètre inférieur ou égal à 3 mm, 54,6 % avaient un diamètre compris entre 4 et 10 mm, 39 % avaient un diamètre entre 11-20 mm, et enfin 4,5 % avaient un diamètre supérieur à 2 cm [38].

Autres facteurs de risque d’atteinte lomboaortique

L’élévation du taux préopératoire de CA125 serait également un facteur de risque d’atteinte ganglionnaire [48-50]. La présence d’un CA125 sérique élevé apparaît comme un facteur de risque indépendant d’atteinte ganglionnaire lomboaortique [17]. Cependant, la valeur seuil du CA125 retenue pour le risque d’atteinte ganglionnaire lomboaortique est variable selon les études. Pour certains, un taux supérieur à plus de 30 UI/L pour les patientes de moins de 50 ans et à plus de 90 UI/L pour les patientes de ou plus de 50 ans constituerait un facteur de risque d’atteinte lomboaortique [17]. Pour d’autres, les seuils retenus sont de 20 pour les patientes de moins de 50 ans et plus, de 28 pour les patientes de plus de 50 ans [23]. La sensibilité et la spécificité de ce dosage pour l’atteinte ganglionnaire sont aux alentours de 76,9 et 83,9 % avec un taux de faux-positifs de 64,3 % et un taux de faux-négatifs de 3,1 % [23]. L’élévation du CA125 serait plus pertinente que la profondeur d’invasion et le grade histologique pour prédire l’atteinte ganglionnaire [17, 23]. L’élévation du CA125 n’est pas corrélée à l’envahissement myométrial. En revanche, il semblerait exister une corrélation entre l’évaluation IRM ou scannographique et le taux de CA125 pour l’évaluation du statut ganglionnaire [23].

Concernant le TEP scanner, il existe encore trop peu de données sur son intérêt dans l’évaluation ganglionnaire du cancer de l’endomètre. Les études regroupent de faibles effectifs ; la sensibilité de cet examen varie entre 0 et 85 % et sa spécificité entre 94 et 100 % [51-53]. Au vu de ces données, bien que la spécificité soit correcte, la sensibilité du TEP scanner paraît insuffisante. Il ne permet pas de se substituer, à l’heure actuelle, à la lymphadénectomie lorsqu’il n’existe pas en préopératoire d’atteinte ganglionnaire [51, 53]. Il peut être utile lorsque la lymphadénectomie est techniquement impossible. Dans une étude comparant la pertinence du TEP scanner par rapport à l’IRM, il ne semble pas y avoir de différence entre les deux examens [54].

Patientes à faible risque

Certains auteurs sont en faveur d’une stadification chirurgicale systématique quand les conditions techniques le permettent [59-61], car il existe une faible correspondance entre l’histologie préopératoire et l’atteinte extra-utérine [20, 21, 62-64]. Il en est de même pour l’examen extemporané et l’analyse histologique définitive [65].

Intérêt de la procédure ganglion sentinelle

Intérêt thérapeutique du curage lomboaortique

Deux études récentes prospectives multicentriques randomisées tendent à montrer l’absence de bénéfice dans les cancers de l’endomètre de stade I [67, 68]. Dans ces deux études, la réalisation du curage lomboaortique n’était pas systématique. Il s’agit donc, dans la majorité des cas, d’une exploration ganglionnaire rétropéritonéale incomplète. Or, il semble exister une relation entre le nombre de ganglions réséqués et la survie des patientes présentant un risque intermédiaire ou élevé. Plus ce nombre est élevé, plus la survie est améliorée [69].

La fréquence de récidive lomboaortique varie entre 0 et 17 % [33, 70, 71]. Cette récidive pourrait être potentiellement évitée si un curage lomboaortique était réalisé [72], et si une radiothérapie externe ciblée sur cette zone était effectuée [70, 73].

Chez les patientes présentant un risque accru d’atteintes ganglionnaires (stade IB de grade 3 et les stades IC et II-IV), la réalisation d’une lymphadénectomie extensive serait associée à une augmentation de la survie. Cet effet bénéfique est présent également lorsqu’il existe à l’évidence une atteinte ganglionnaire [69].

Le risque de récurrence rétropéritonéale est majoré chez les patientes présentant une atteinte ganglionnaire lorsqu’elles n’ont pas bénéficié d’un curage pelvien et lomboaortique complet [74].

Dans une étude s’intéressant à 612 patientes (dont 137 patientes présentaient des facteurs de risques d’atteintes ganglionnaires lomboaortiques [invasion myométriale supérieure à 50 %, des adénopathies pelviennes palpables, une atteinte annexielle] et dont 51 patientes avec une atteinte ganglionnaire à l’exclusion des stades IV), il ressort une différence significative pour le taux de survie à cinq ans et pour le taux de survie sans récidive à cinq ans en faveur du curage lomboaortique. Ainsi, dans le groupe présentant un risque accru d’atteinte ganglionnaire lomboaortique, le taux de survie à cinq ans et le taux de survie sans récidive à cinq ans sont 42 versus 76,9 % et de 36,1 versus 76,1 % en faveur de la réalisation du curage lomboaortique. De même, dans le groupe présentant une atteinte ganglionnaire pelvienne ou lomboaortique, la réalisation d’un curage lomboaortique augmente la survie sans récidive à cinq ans et la survie globale à cinq ans respectivement de 36 versus 42 % et de 76 versus 77 %. Dans cette même étude, aucune des patientes n’a récidivé au niveau lomboaortique lorsqu’il a été réalisé un curage à ce niveau. Quatre-vingt-dix pour cent des patientes ayant une récidive lomboaortique sont décédées de la maladie. Cela montre le rôle potentiellement thérapeutique du curage chez les patientes présentant un envahissement ganglionnaire. Les auteurs concluent au bénéfice thérapeutique du curage lomboaortique chez les patientes présentant un risque accru d’atteinte ganglionnaire lomboaortique [72]. Cela est confirmé par d’autres auteurs qui retrouvent un bénéfice à la réalisation d’un curage lomboaortique chez les patientes présentant un stade IIIC. La survie sans récidive à cinq ans serait majorée lorsqu’un curage lomboaortique est réalisé chez les patientes présentant au moins deux ganglions pelviens atteints. La réalisation d’un curage lomboaortique chez les patientes présentant une atteinte ganglionnaire pelvienne traitée par chirurgie et chimiothérapie permettrait de diminuer la récidive ganglionnaire lomboaortique [41]. Il existerait également une augmentation du taux de survie lors de l’excision des métastases ganglionnaires [75].

En revanche, le bénéfice de la lymphadénectomie tant pelvien que lomboaortique apparaît moins évident pour les patientes à bas risque (les stades IA ou IB de grade 1 ou 2) [69].

Plusieurs auteurs ont rapporté le rôle potentiel thérapeutique de la lymphadénectomie suivie d’une irradiation chez les patientes présentant une atteinte ganglionnaire [39, 72, 75-78]. Ce bénéfice n’est pas retrouvé par tous [79]. Il existerait un bénéfice thérapeutique potentiel à réaliser un champ d’irradiation étendu chez les patientes présentant une atteinte lomboaortique [73], mais ce bénéfice serait limité lorsque l’exérèse des ganglions atteints n’est pas réalisée [75]. Il semble exister un effet synergique bénéfique sur le risque de récidive lomboaortique. Lorsque l’on associe la radiothérapie para-aortique à une lymphadénectomie lomboaortique complète chez les patientes présentant une atteinte lomboaortique, on ne constate pas de récidive lomboaortique à cinq ans. Lorsque seule la lymphadénectomie lomboaortique est réalisée, il existe à cinq ans 34 % de récidives lomboaortiques. Lorsque la radiothérapie est réalisée mais que la lymphadénectomie est incomplète, le taux de récidive lomboaortique à cinq ans est de 69 %. Bien que l’effectif de ces patientes soit limité (41 patientes), il semble exister un intérêt à réaliser cette lymphadénectomie extensive suivie si besoin d’une irradiation ciblée [80]. La stadification ganglionnaire rétropéritonéale permet d’adapter au mieux la radiothérapie. Le champ d’irradiation classique dans le cancer de l’endomètre ne couvre pas la région lomboaortique. Le bénéfice d’une irradiation pelvienne postopératoire chez des patientes de stade I « apparent » sans stadification chirurgicale est incertain. En limitant la chirurgie uniquement à la réalisation d’une hystérectomie non conservatrice, on s’expose au risque d’irradiation chez des patientes qui ne le nécessitent pas [81]. Chez les patientes de stade I, la radiothérapie pelvienne externe augmente le coût et la morbidité sans augmentation significative de la survie [60]. La survie chez les patientes présentant un stade I est excellente sans radiothérapie externe. Le taux de récidive est inférieur à 10 % [60, 61]. Le seul moyen fiable actuellement pour certifier que la patiente présente un stade I, et donc un bon pronostic, est d’effectuer une chirurgie de stadification exhaustive. À l’inverse, 50 % des patientes qui récidivent ont un statut ganglionnaire positif [6].

Étendue du curage lomboaortique

La morbidité de la palpation ganglionnaire suivie d’une biopsie sélective après ouverture du péritoine semble comparable à la réalisation d’un curage complet [60]. Le groupe ganglionnaire lomboaortique le plus souvent atteint se situe principalement en sus-mésentérique. En effet, il existe une atteinte de ce groupe dans 64 à 77 % des patientes présentant une atteinte lomboaortique [14, 40]. La réalisation d’un curage lomboaortique a minima, jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure, peut potentiellement méconnaître dans 38 à 46 % des atteintes lomboaortiques de par la prévalence des atteintes isolées supramésentériques inférieures. De plus, 63 % des patientes présentant une atteinte lomboaortique inframésentérique présentent une atteinte supramésentérique [14].

Morbidité du curage lomboaortique

La réalisation des curages ne semble pas augmenter le taux de complication postopératoire ou de complication postradiothérapie précoce [84]. En revanche, il existerait un risque augmenté de lésions postradiques [57] qui pourrait être en rapport avec la présence d’adhérences postopératoires. Le taux de complications à long terme après irradiation aortique passe de 5 à 11 % selon la réalisation d’une lymphadénectomie ou non [86]. La voie laparoscopique pourrait diminuer ce risque adhésiogène, surtout si la voie rétropéritonéale est utilisée.

Bien entendu, la morbidité du geste doit être rapportée aux autres facteurs de comorbidités présents pouvant se décompenser lors de la chirurgie (tels que l’obésité, l’âge de la patiente, etc.) et la difficulté opératoire du geste.

Conclusion

Références

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