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Hyperglycémie et diabète à la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral

Neurologie.com. Volume 1, Numéro 6, 188-91, octobre 2009, Revue flash

DOI : 10.1684/nro.2009.0084

Résumé

Summary

Auteur(s) : Fanny Herisson, Benoît Guillon , Unité neurovasculaire, Service de neurologie, Hôpital G. et R. Laennec, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes.

Résumé : Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Il augmente le risque d’accident ischémique, notamment d’infarctus lacunaire et athérothrombotique. Chez le diabétique, une hypoglycémie ou une mononeuropathie aiguë peuvent mimer un accident vasculaire cérébral (AVC). À la phase aiguë d’un AVC, une hyperglycémie est présente dans plus de 40 % des cas. Elle peut être rattachée à un diabète antérieurement connu ou non, ou à une réaction de stress. Elle est associée à une majoration du risque de séquelles ou de décès, par le biais d’une moindre réversibilité de la zone de pénombre et à un risque accru de transformation hémorragique. Le bénéfice d’un traitement thrombolytique est réduit en cas d’hyperglycémie et ce traitement est contre-indiqué pour des glycémies ≥ 22 mmol/L. Aucune étude n’a démontré le bénéfice d’un objectif glycémique strict en phase aiguë d’un AVC, mais les recommandations actuelles proposent la mise en route d’un traitement par insuline dès que la glycémie atteint 10 mmol/L. Les autres modalités de prise en charge en phase aiguë sont comparables à celles du patient non diabétique. Le risque de récidive cérébrale ou dans un autre territoire est majeur, et implique un examen rigoureux des autres axes artériels, une recherche et une prise en charge scrupuleuses de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire.

Mots-clés : diabète, infarctus cérébral, accident vasculaire cérébral, hyperglycémie, thrombolyse

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Fanny Herisson, Benoît Guillon

Unité neurovasculaire, Service de neurologie, Hôpital G. et R. Laennec, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes

Risque vasculaire cérébral et diabète

Le diabète est un facteur de risque indépendant d’AVC doublant, voire triplant, le risque d’événement. Ceci est largement démontré pour le diabète de type 2 (DT2). Concernant le diabète de type I insulino-dépendant, le peu d’études disponibles corrèle davantage le risque d’AVC à l’ancienneté du diabète et à la présence d’une néphropathie. Environ 10 % des patients DT2 nouvellement diagnostiqués vont présenter un AVC dans les 5 ans [1]. L’ancienneté du diabète et la coexistence d’autres facteurs de risque (notamment l’âge, l’HTA, le tabagisme, la fibrillation auriculaire) sont les critères qui influencent le plus le risque.

La répartition des AVC selon leur mécanisme est un peu différente chez le diabétique comparativement au non-diabétique. Ainsi, le risque de survenue d’une hémorragie cérébrale est réduit [2]. À l’inverse, le risque d’infarctus lacunaire semble plus élevé, en lien avec une atteinte microvasculaire et des lésions de hyalinose de la paroi des petites artères [2]. Le diabète favorise l’athérogenèse et est à l’origine de lésions athéromateuses plus diffuses, plus instables, plus distales (notamment en intracrânien) et qui se développent sur un réseau collatéral volontiers pauvre. La prévalence des infarctus d’origine athérothrombotique est donc plus élevée et les conséquences plus graves.

Pièges diagnostiques chez le diabétique

La survenue brutale d’un déficit neurologique systématisé à un territoire artériel doit faire évoquer un AVC chez tout patient, à plus forte raison s’il est diabétique. Cependant, dans ce contexte, il faudra se méfier de quelques pièges diagnostiques. Ainsi, une hypoglycémie, fréquente chez le diabétique sous insuline, peut aisément mimer un AIT ou un infarctus, et ce d’autant plus que le cortège des symptômes viscéraux accompagnant habituellement l’hypoglycémie peut manquer s’il existe une atteinte dysautonomique sous-jacente. Une mononeuropathie aiguë ou une hypoperfusion cérébrale dans le cadre d’une neuropathie dysautonomique constitue aussi un diagnostic différentiel. Le bilan d’imagerie à la phase aiguë d’un AVC chez un diabétique repose préférentiellement sur l’IRM, pour préciser la nature ischémique/hémorragique, visualiser précocement un infarctus récent et le différencier d’une séquelle, et apporter des informations pronostiques (taille de l’infarctus, réversibilité des troubles). Le scanner cérébral est réalisé par défaut.

Prise en charge thérapeutique à la phase aiguë d’un infarctus cérébral

Impact physiopathologique et pronostique de l’hyperglycémie à la phase aiguë

Une hyperglycémie est observée à la phase aiguë d’un AVC dans 40 à 45 % des cas. Les diabétiques connus représentent un tiers à la moitié des sujets hyperglycémiques. Dans les autres cas, il s’agit habituellement d’une hyperglycémie de stress ou réactionnelle, mais un dosage systématique de l’hémoglobine glyquée permet de rattacher l’hyperglycémie à un diabète latent dans environ un tiers des cas.

De nombreuses études ont montré que l’hyperglycémie à la phase aiguë d’un infarctus cérébral était un facteur de mauvais pronostic [3]. Même si l’hyperglycémie peut être le reflet d’infarctus plus volumineux, donc plus graves, il est désormais admis que l’hyperglycémie, qu’elle soit réactionnelle ou liée à un diabète, est corrélée de façon indépendante au mauvais pronostic. Ainsi, l’hyperglycémie multiplie le risque de décès à 30 jours par 3 chez des sujets non diabétiques, et le diabète par un facteur de 3,5 chez l’homme et de 5 chez la femme [3, 4]. Le risque de séquelles neurologiques retentissant sur le niveau d’autonomie, et de séquelles neuropsychologiques à l’origine d’une démence est significativement plus élevé chez le patient diabétique et/ou hyperglycémique.

La neurotoxicité de l’hyperglycémie semble apparaître pour un seuil bas (7 mmol/L) et relever de plusieurs mécanismes résumés dans la figure 1. L’hyperglycémie favorise la croissance de l’infarctus en altérant la viabilité de la zone de pénombre ischémique [5]. Une accumulation de lactates a été mise en évidence par spectro-IRM au sein de la zone ischémique [5], pouvant expliquer par le biais d’une acidose cellulaire accrue et une production excessive de radicaux libres, que la taille finale de l’infarctus soit plus importante. Par ailleurs, l’hyperglycémie majore le risque de développement d’un œdème cérébral et le risque de transformation hémorragique [6]. En effet, la barrière hémato-encéphalique est très sensible à l’hyperglycémie, et une reperfusion spontanée ou chimio-induite majore le risque hémorragique. Enfin, l’hyperglycémie majore les lésions induites par la reperfusion [7].

Hyperglycémie et thrombolyse

La restauration d’un flux au sein de la zone de pénombre permettant la réversibilité des symptômes déficitaires est l’objectif du traitement thrombolytique dans l’infarctus cérébral. L’hyperglycémie a un impact négatif sur le devenir des patients traités par thrombolyse à la phase aiguë d’un infarctus cérébral, avec majoration du risque de décès ou dépendance [8]. Ce traitement est contre-indiqué pour des glycémies supérieures à 22 mmol/L [9]. L’hyperglycémie est un facteur de non-recanalisation de l’artère occluse et de moindre réversibilité de la zone de pénombre, et accroît significativement le risque de transformation hémorragique et de développement d’un œdème [5-8]. La forte relation semblant exister entre hyperglycémie et mauvaise réponse à la thrombolyse inciterait à un contrôle ultra-précoce et optimal de la glycémie dès lors qu’une désobstruction est envisagée.

Hyperglycémie et insuline

La correction de l’hyperglycémie en phase aiguë apparaît comme une cible privilégiée pour améliorer le pronostic dans la prise en charge à la phase aiguë d’un infarctus cérébral. Une insulinothérapie est recommandée pour toute hyperglycémie ≥ 10 mmol/L, avec une surveillance étroite des glycémies capillaires au décours, afin d’éviter l’hypoglycémie, elle aussi délétère [9]. Cette recommandation est à ce jour plus fondée sur le bon sens et le bénéfice observé chez des patients hyperglycémiques pris en charge en secteur de soins intensifs pour une pathologie sévère, que sur des évidences scientifiques. En effet, la principale étude sur l’insulinothérapie à la phase aiguë des infarctus cérébraux, l’étude GIST-UK, n’a pas permis de montrer le bénéfice d’un contrôle glycémique strict précoce par insulinothérapie (maintien pendant 24 heures des glycémies capillaires entre 4 et 7 mmol/L pour des glycémies initiales supérieures à 6,1) comparativement à une perfusion de sérum physiologique, sur la mortalité à 90 jours ni sur la prévalence de séquelles sévères [10].

Autres mesures de prise en charge

En l’absence d’indication de thrombolyse, le traitement antithrombotique repose sur l’aspirine en phase aiguë. Il n’y a pas de spécificités comparativement aux non-diabétiques. Compte tenu de la relative fragilité du diabétique, la surveillance neurologique et des paramètres vitaux (pression artérielle, rythme cardiaque et modifications ECG, température, oxygénation), la prévention, le dépistage et le traitement des complications liées à l’AVC et/ou au décubitus (infections urinaire et pulmonaire, maladie thromboembolique veineuse, escarres) et la rééducation précoce sont une priorité. Une telle prise en charge est assurée au mieux dans une UNV.

Diabète et prévention secondaire

L’augmentation du risque de récidive d’infarctus cérébral, globalement multiplié par 2, justifie pleinement l’application précoce des mesures de prévention secondaire et la rigueur de leur application. Le bénéfice des antiplaquettaires observé en prévention secondaire dans la population générale semble applicable aux diabétiques.

L’ancienneté du diabète, son équilibration, et bien sûr son association à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire sont des paramètres permettant de stratifier au mieux le risque vasculaire pour un patient donné. Ceci implique la recherche et la prise en charge de tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables : pression artérielle (objectif inférieur à 130/85, en privilégiant les produits agissant sur l’axe rénine-angiotensine), LDL-cholestérol (administration systématique d’une statine), réduction pondérale et sevrage tabagique. Enfin, un contrôle glycémique strict est recommandé afin de prévenir les complications microvasculaires, mais les bénéfices potentiels sur la macroangiopathie ne sont pas encore prouvés.

Références

1 Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Short-term risk for stroke is doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabetes: a population-based cohort study. Stroke 2007 ; 38 : 1739-43.

2 Baird TA, Parsons MW, Barber PA, et al. The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome. J Clin Neurosci 2002 ; 9 : 618-26.

3 Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 2001 ; 32 : 2426-32.

4 Tuomilehto J, Rastenyte D, Jousilahti P, Sarti C, Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish population. Stroke 1996 ; 27 : 210-5.

5 Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol 2002 ; 52 : 20-8.

6 Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW, et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke 1999 ; 30 : 34-9.

7 Ribo M, Molina CA, Delgado P, et al. Hyperglycemia during ischemia rapidly accelerates brain damage in stroke patients treated with tPA. J Cereb Blood Flow Metab 2007 ; 27 : 1616-22.

8 Alvarez-Sabín J, Molina CA, Ribó M, et al. Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome after thrombolysis: risk stratification in relation to time to reperfusion. Stroke 2004 ; 35 : 2493-8.

9 European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008 ; 25 : 457-507.

10 Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, et al., GIST Trialists Collaboration. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol 2007 ; 6 : 397-406.