Risque cardiovasculaire : le généraliste est-il un « modèle » pour ses patients ? Une enquête descriptive auprès des médecins généralistes de l'île de la Réunion

ARTICLE

En France, les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité après le cancer [1]. À la Réunion, le taux de mortalité par affections cardiovasculaires est plus important encore qu'en métropole et concerne surtout les femmes [2].

Les médecins généralistes, à la Réunion comme en métropole, sont en première ligne dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire dans la population qui les consulte. La grande majorité des enquêtes (d'institutions gouvernementales, de réseaux de santé, d'associations de malades) se sont intéressées à la population générale d'un territoire donné, mais qu'en est-il des professionnels des soins primaires ? Évaluent-ils leur propre risque et prennent-ils convenablement en charge les facteurs responsables ?

Méthode

La faisabilité et la compréhension du questionnaire élaboré ont d'abord été testées auprès de 10 généralistes de la Loire. Puis 656 médecins généralistes réunionnais ont été référencés à partir des « Pages Jaunes » via Internet, en excluant les médecins déclarant un exercice particulier exclusif et les généralistes remplaçants non enregistrés dans l'annuaire ; 300 ont été sélectionnés après tirage au sort sur tableur Excel. Début février 2008, un publipostage papier comprenant une lettre de présentation de l'étude, un autoquestionnaire anonyme et une enveloppe-retour affranchie leur a été adressé. Le questionnaire comprenait 10 items principaux à questions fermées et une partie commentaires et suggestions.

Les facteurs de risque cardiovasculaire retenus étaient ceux des recommandations nationales [3] :

­ 50 ans pour l'homme, 60 pour la femme ;

­ tabagisme actif ou arrêté depuis moins de 3 ans ;

­ antécédents familiaux (1^er degré) cardiovasculaires précoces : accident vasculaire cérébral avant 45 ans, infarctus ou mort subite chez un homme avant 55 ans ou chez une femme avant 65 ans ;

­ PAS 6 140 mmHg et/ou PAD 6 90 mmHg ;

­ HDL-c < 0,4 g/L ou LDL-c 6 1,6 g/L ;

­ diabète diagnostiqué (2 glycémies à jeun > 1,26 g/L ou HbA1C > 7 %), une microalbuminurie > 30 mg/24 h comptant alors pour un facteur de plus.

Il était demandé si le médecin utilisait un traitement antihypertenseur, un traitement hypolipémiant, un traitement antidiabétique dans le cas où ces pathologies étaient signalées. Le poids et taille pour le calcul de l'IMC, l'activité sportive (avec un seuil de sédentarité de 1 h 30/semaine) étaient aussi pris en compte, ainsi que l'auto-évaluation du nombre de facteurs de risque par le médecin.

Le traitement statistique des données a été réalisé à l'aide de tableaux sous Excel 2000 (Microsoft, version 9.0.2812) et l'ensemble des calculs effectué soit sous Excel 2000, soit sous Statistical Analysis Software alias SAS (SAS Institute Inc. 100 SAS Campus Drive Cary, NC 27513-2414 USA, Version 8). Les variables quantitatives sont exprimées par la moyenne +/- l'écart-type. Les tests de comparaison par sous-groupe (en fonction du sexe, de l'âge, du facteur de risque) ou entre l'échantillon et la population des médecins réunionnais ont fait appel à un test du c² pour comparer les fréquences ; et à un test de Student pour comparer les moyennes. La significativité est notée p, c² ou Student selon le test de comparaison utilisé.

Résultats

Habitudes hygiénodiététiques

Chez les médecins n'ayant ni HTA, ni diabète ni dyslipidémie, 20 suivent cependant les conseils diététiques adaptés à ces problèmes.

Traitement médicamenteux spécifique

Évaluation du risque cardiovasculaire

Commentaires libres des participants

• 2 médecins ont pensé qu'il manquait les antécédents cardiovasculaires personnels (exemple : cardiopathie ischémique avec pose de stent).

• 1 médecin a suggéré qu'il fallait consigner les antécédents familiaux de diabète.

• 1 médecin aurait voulu qu'on prenne en considération son taux élevé de HDL-c car il constituerait un facteur protecteur.

• 1 médecin s'est interrogé sur le rôle du stress et de l'alcool.

Discussion

Limites de l'étude

Une telle enquête ne peut prétendre à la représentativité quant à la population médicale de l'île :

• L'anonymat total du questionnaire a constitué un frein à l'identification des non-répondants (il n'y a évidemment pas eu de relance téléphonique). Or un biais de « recrutement » est possible : participer à l'enquête peut présager d'un certain investissement dans la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire. La question se pose d'ailleurs autant pour les patients que ces médecins ont en charge que pour eux-mêmes.

• Si les femmes représentent 30 % de l'effectif, comme dans le fichier ADELI réunionnais [12] (toutes spécialités médicales confondues), les classes d'âge aux extrémités (moins de 40 ans et plus de 60 ans) sont sous-représentées dans l'enquête par rapport au fichier ADELI : la répartition par âge est significativement différente (p = 0,0237 ; c²).

Le questionnaire lui-même est imparfait :

• Il n'y a pas de définition uniformisée de la sédentarité. Le questionnaire mentionne le terme d'« activité sportive » alors que les références de la HAS [4] parlent d'un minimum de 1 h 30 d'activité physique hebdomadaire sans autre définition et que d'autres utilisent l'IPAQ [5]. Ainsi, les études réunionnaises REDIA (Réunion diabète) et RECONSAL (Réunion consommation alimentaire) [6, 7] s'appuient sur un IPAQ de 2 h 30 par semaine, le Baromètre santé 2005 [8] et le PNNS [9] de 3 h 30 par semaine (équivalent d'une marche rapide de 30 mn par jour).

• La consommation d'alcool aurait pu être demandée : sa réduction fait partie du traitement des patients hypertendus [4], dyslipidémiques [10] ou diabétiques [11].

• Un HDL-c > 0,60 g/L est considéré comme facteur protecteur dans le suivi de la dyslipidémie [10] et du diabète [11] mais pas de l'HTA [4] : il aurait pu être intégré dans notre grille de manière plus explicite.

• Nous n'avons pas posé la question du médecin traitant de ces médecins... Il aurait peut-être été intéressant de savoir si le médecin interrogé faisait appel à un confrère pour la surveillance de sa santé.

Les généralistes réunionnais ont-ils le même risque cardiovasculaire que leurs patients ?

Dans notre étude, 21 % des médecins hommes et 12 % des médecins femmes sont fumeurs.

Selon les données déclaratives du baromètre santé, les Réunionnais sont moins fumeurs que les métropolitains et la proportion des fumeurs diminue sensiblement quel que soit le territoire considéré [8] mais reste une pratique plus masculine : en 2005, 29,9 % des 12-75 ans étaient fumeurs, 33,3 % des hommes et 26,5 % des femmes. Les médecins de la Réunion sont au-dessous de ces chiffres, mais faute de données sur le tabagisme en 2008 à la Réunion, il est impossible d'affirmer que la proportion de fumeurs est plus faible chez les médecins que dans la population de l'île.

Le problème de surcharge pondérale semble peu concerner les participants de l'enquête.

Il existe une corrélation positive entre l'IMC et la pression artérielle comme le rappellent plusieurs synthèses [13], ce qui paraît faire de l'IMC un facteur de risque par ricochet. Dans notre enquête, 33 % des généralistes hommes et 12 % des généralistes femmes sont obèses ou en surpoids alors que dans la population réunionnaise, selon REDIA, il s'agit de 47 % des hommes et 52 % des femmes [6]. Selon la classification OMS, 18 % des généralistes femmes sont même considérées comme maigres (figures 1 et 2). Avec de tels chiffres, il est légitime de se demander si les médecins en surpoids n'ont pas éludé notre questionnaire.

Les médecins sont-ils plus sportifs que leurs patients ?

La sédentarité n'est pas un facteur de risque cardiovasculaire à part entière, mais une activité physique régulière est préconisée en cas de diabète, HTA, dyslipidémie [4, 10, 11].

En France, le plus récent Baromètre santé (2005) indique que 46 % des individus âgés de 15 à 74 ans pratiquent une activité physique favorable à la santé telle que définie dans le score IPAQ soit plus de 3 h 30/semaine [8]. Les hommes sont, en proportion, plus nombreux à le faire que les femmes (52 % vs. 40 %, p < 0,001). À la Réunion, l'enquête RECONSAL 2000/2001 montrait que 17 % seulement des Réunionnais pratiquaient une activité sportive régulière, plutôt les hommes que les femmes (21 % vs. 14 %) et plutôt les jeunes (31 % des 18-29 ans, 5 % des 60 ans et plus) [7]. En 2004, la pratique d'une activité physique pendant plus de 3 heures est une pratique préférentiellement masculine : 41 % des hommes contre 32 % des femmes, bien que 20 % de la population en pratique quotidiennement, avec un Sex Ratio alors de 1:1 [15].

Chez les médecins, 58 % (97) des interrogés déclarent faire au moins 1 h 30 d'activité sportive hebdomadaire, a priori plus que leurs patients. Cependant, le seuil de sédentarité n'étant pas uniformisé, il est impossible d'affirmer que les médecins réunionnais sont plus sportifs que la population générale. Des études complémentaires seraient souhaitables pour un recueil de données standardisées.

À la Réunion, selon REDIA, environ 33 % des hommes et 30 % des femmes auraient une hypertension artérielle.

Il est difficile de faire des comparaisons de prévalence à partir des quelques chiffres de notre enquête, où 7 % seulement des médecins seraient hypertendus.

Les paramètres biologiques des médecins sont-ils ceux de la population générale ?

• Aucune comparaison n'est possible en ce qui concerne les dyslipidémies. Dans l'étude, le contrôle biologique semble conforme aux recommandations. Toutefois le taux-cible du LDL-c étant variable en fonction du nombre de FRCV, il est impossible de conclure.

• Chez les diabétiques, le contrôle de l'équilibre glucidique semble correct (hémoglobine glycosylée moyenne à 6,7 % ± 0,3 : la HAS recommande 6,5 % [11]). La prévalence du diabète est de 4,8 % chez les médecins interrogés, ce qui est supérieur aux chiffres de la métropole, mais pas à ceux de la Réunion. Comparativement, 11,2 % des Réunionnais âgés de 30 à 69 ans ont déclaré l'existence d'un diabète en 2001 alors qu'en métropole, la prévalence n'est que de 3 % [6]. En revanche, tous les médecins diabétiques sont de sexe masculin, alors que la prévalence du diabète de type 2 à la Réunion est plutôt féminine (11,7 % contre 10,6 % chez les hommes, avec un excès de cas pour les 60-69 ans [6]. Il faut souligner que les femmes généralistes n'appartiennent quasiment pas à cette tranche d'âge).

Pourquoi les généralistes réunionnais sous-estiment-ils leur risque cardiovasculaire ?

Pourtant, 27 % des généralistes hommes et 8 % des généralistes femmes sous-estiment leur risque cardiovasculaire. C'est peut-être l'indice qu'une partie des médecins sondés ont des difficultés à apprécier ce risque en raison d'un déni de son existence ou d'une méconnaissance de la définition exacte des différents facteurs en cause.

Conclusion

Conflits d'intérêts : aucun.

Références

1. Eurostat 2005 (France et Union européenne). [Consulté le 15/08/09] http://epp.eurostat.ec.europa.eu/
2. Sources Insee 2006 (Réunion) [Consulté le 15/08/09] http://www.insee.fr
3. Gruson E, Dallongeville J. Définition des facteurs de risque cardiovasculaire selon les recommandations nationales. Lettre de la Nouvelle Société Française d'Athérosclérose 2007;32. [Consulté le 15/08/09] http://www.nsfa.asso.fr/
4. HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle. Actualisation Juillet 2005.
5. IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) [Consulté le 30/08/09] http://www.ipaq.ki.se/ipaq.htm
6. Favier F, Jaussent I, Le Moullec N. Prevalence of Type 2 diabetes and central adiposity in La Reunion island. Étude REDIA. Diabetes Res Clin Pract. 2005;67(3):234-42.
7. ORS, INSERM, DRASS, Département de La Réunion, CGSS, Ville de St-André Comportements alimentaires et activité physique des Réunionnais, Étude RECONSAL. Sept 2002.
8. Baromètre santé [Consulté le 15/08/09] sur http://www.inpes.sante.fr
9. Ministère de la santé et des solidarités. Deuxième Programme national nutrition santé ­ 2006-2010 ­ Actions et mesures. Sur http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/pnns_060906/plan.pdf
10. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005.
11. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 : Recommandations. Actualisation Novembre 2006.
12. Les Professions de santé au 1^er janvier 2008. DRASS Réunion. [Consulté le 15/08/09] sur http://www.reunion.sante.gouv.fr
13. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. [Consulté le 15/08/09] sur http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm
14. Enquête Obépi 2003, INSERM, Institut ROCHE de l'obésité [Consulté le 15/08/09] sur http://www.tns-sofres.com
15. ORS Réunion, Réseau Régional Inserm de Recherche en santé Publique. Pratiques et connaissances des Réunionnais vis-à-vis du diabète, de l'alimentation et de l'activité physique. 2004.

Risque cardiovasculaire : le généraliste est-il un « modèle » pour ses patients ?

Note :

IPAQ : International Physical Activity Questionnaire.