
	Version PDF

Santé : risques perçus et pratiques préventives Le point de vue du patient sous l'angle de la socioanthropologie de la santé

Médecine. Volume 5, Numéro 7, 322-6, Septembre 2009, Vie professionnelle

DOI : 10.1684/med.2009.0453

Résumé

Auteur(s) : Anne Vega , Socioanthropologue .

Résumé : Quelles sont les logiques de nos patients face aux risques de santé ? C. Burton-Jeangros1 a mené en Suisse auprès de mères de famille une enquête sur leurs perceptions à propos de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, des accidents de la route, des cancers du poumon et du sein, des abus sexuels et du sida2. Elle en compare les données à celles d'autres recherches européennes et anglo-saxonnes. Son analyse [1] nous aide à comprendre la pluralité des rapports à la santé au sein d'une population désormais globalement bien informée, mais dont les pratiques oscillent entre une intégration partielle et un rejet assez explicite des normes officielles mises en avant par les professionnels de santé publique. Les « savoirs profanes » sont influencés par la position sociale et ancrés dans des réalités spécifiques (conditions de vie, trajectoires individuelle, familles, proches, etc.). La « peur » est clairement associée aux pratiques préventives, notamment face aux incertitudes scientifiques et à la diversité des messages de prévention. L'auteur confirme donc que l'approche probabiliste des risques de santé ne fournit pas un modèle théorique satisfaisant pour tous : l'intérêt de l'ouvrage est de montrer l'existence de différents groupes d'enquêtées dont un seul correspond au modèle actuel de gestion des risques.

Mots-clés : patient, prévention, représentation, risque, sociologie médicale

ARTICLE

L'impact des environnements et expériences sur la santé

Burton-Jeangros confirme combien les pratiques, les rapports à la santé et les représentations du risque, à la fois cause et conséquence des comportements adoptés, s'articulent à partir de réalités et de rationalités sociales. Selon sa position dans la hiérarchie sociale, chacun est exposé différemment à diverses menaces en lien direct avec ses conditions de vie : activité professionnelle, lieu d'habitation... De plus, « les possibilités et les capacités de réaction à des situations de risques, et les stratégies de prévention ou de compensation de ces risques sont elles aussi inégalement réparties en fonction des revenus et du niveau de formation » (Beck, 2001, cité p. 54) [1]. En France, les soins préventifs sont maintenant plus disparates selon les catégories sociales que l'ensemble des recours au médecin [2-4]. Ainsi, malgré les programmes d'éducation à la santé, notamment associés aux cancers et aux maladies cardiovasculaires dont l'efficacité reste d'ailleurs difficile à prouver les femmes issues de milieux défavorisés ont tendance à s'accommoder de problèmes de santé mineurs, définis comme normaux. D'une part, elles intérioriseraient le fait que l'espérance d'un allongement de vie est moindre dans leurs catégories sociales ; d'autre part, leurs expériences plus importantes de la maladie les amèneraient à relativiser les problèmes de moindre importance.

Dans ce sens, selon Burton-Jeangros, les « savoirs profanes » en matière de (risques de) santé sont surtout construits à partir des expériences propres aux acteurs : les paramètres relationnels jouent un rôle aussi important que les atouts socio-économiques. Ainsi, l'expérience antérieure de symptômes ou de maladies, la connaissance des cas de l'entourage, la cohésion sociale (relations de proximité, de soutien) impliquent une conscience accrue de sa propre vulnérabilité et affectent positivement la santé. L'enquête confirme ainsi les liens entre la connaissance de personnes souffrant notamment de cancers, d'obésité, et des peurs plus marquées, indépendantes des probabilités statistiques. En conséquence, le souci de la santé présente chez un même individu des nuances variées selon les domaines concernés.

Des publics désormais plutôt bien informés

Selon Burton-Jeangros, les « résistances », le manque de compliance des populations, ne peuvent plus être attribués à leur ignorance. En effet, dans tous les milieux sociaux, les individus seraient désormais généralement « bien conscients des conséquences que peuvent avoir leurs comportements à risques, ce qui dément l'image d'un public naïf et sous-informé ». L'auteur cite à ce sujet (p. 7) différentes études et sondages d'opinion. Sa propre enquête montre que les messages de prévention ont été reçus par l'ensemble des enquêtées, les incitant à adopter les comportements les plus « sains » pour leur famille. Cela confirme plutôt les liens entre proximité avec le système biomédical et des peurs plus importantes en matière d'obésité, d'accidents et de cancers, ainsi que les relations entre les peurs et le fait d'accorder plus d'importance à la prévention de manière générale. Plus précisément, l'accès à plus d'informations aurait pour effet d'accroître les angoisses face aux risques d'enquêtées... plutôt privilégiées : la prévention continue à toucher plutôt celles qui sont culturellement proches du monde médical et y sont plus réceptives [2]. Cependant, la crédibilité accordée à l'information et la confiance dans les institutions est également centrale pour comprendre les adhésions aux discours experts. Ainsi, l'enquête confirme au sein des catégories sociales supérieures l'existence de visions des risques s'écartant du modèle orthodoxe, qui peuvent accorder plus d'importance à des risques non avérés d'un point de vue expert que les profanes les plus compliants : par exemple, des enquêtés de formation professionnelle supérieure ayant des logiques dites « alternatives » prennent volontairement le contre-pied du discours expert, voire remettent en cause la validité de l'approche scientifique. Certaines femmes, qui s'estiment bien informées et qui ont le meilleur état de santé parmi les enquêtées, ont plus peur que la moyenne : elles semblent à la fois méfiantes envers les institutions, et menacées malgré leurs choix et efforts personnels ; leur forte conscience des risques les amènent à en identifier constamment de nouveaux, effet pervers du raisonnement probabiliste. Même si les comportements de promotion de la santé sont plus fréquents dans le haut de l'échelle sociale, notamment le recours aux professionnels, il s'avère donc tout aussi réducteur d'associer systématiquement pratiques néfastes et milieux sociaux défavorisés [5].

Être informé ne suffit pas à modifier les comportements

Burton-Jeangros référence différentes études (p. 18 et 109) qui le démontrent : le bien-être, le plaisir ou la reconnaissance sociale auxquelles contribuent certaines pratiques telles que les relations sexuelles non protégées, la consommation d'alcool ou de tabac peuvent être synonymes de qualité de vie, alors jugée plus importante que sa durée. Autrement dit, la prise de risque apparaît alors comme un choix personnel, « assumé en connaissance de cause » (p. 17), au sens où il procure des bénéfices importants ou se justifie par la mise en avant de valeurs autres que la santé. Par exemple, la conscience que la cigarette menace la santé de leurs jeunes enfants ne conduit pas nécessairement les mères à cesser de fumer, notamment celles qui élèvent seules ces enfants ; de même, la témérité face aux accidents de la route est indépendante des indicateurs de position sociale. La diversité des choix correspond alors souvent à des valorisations différentes de pratiques sanitaires (par exemple, le plaisir de bien manger l'emporte sur les considérations de santé), à des compromis (une majorité des familles enquêtées adoptent des comportements « sains » dans certains domaines et ont des habitudes « plus néfastes » pour la santé dans d'autres). La plupart des enquêtées ont surtout des difficultés à être en adéquation avec les points de vue sanitaires dans l'ensemble de leurs comportements quotidiens, d'où aussi des tendances à relativiser les risques pris dans certains domaines par des efforts faits dans d'autres. Cette attitude répandue de relativisation du danger est d'autant plus marquée si elles ont vécu des comportements à risques sans que l'accident de la route ou la maladie survienne. Les décisions du grand public en matière de santé sont d'une complexité croissante, parce que ses connaissances se construisent désormais autour de sources diverses, parfois contradictoires l'entourage, les professionnels et les médias et que la circulation de ces informations est massive, les sentiments de vulnérabilité étant multipliés par la croissance des « systèmes experts » abstraits.

Au moins trois « cultures du risque »...

Burton-Jeangros construit, en lien avec les travaux menés en France par Perreti-Wattel (2000), une typologie empirique à partir de trois axes conceptuels : rapport à la santé, représentations du risque (encadré 1), pratiques sanitaires. Ils ne sont pas clairement liés à des positions sociales contrastées, mais l'auteur pointe cependant que les variations sociales semblent l'indicateur le plus évident. En effet, en raison des contraintes et pressions auxquelles les individus appartenant à des groupes socialement défavorisés sont soumis, ils ont moins de certitudes de pouvoir prévenir la maladie que ceux issues de classes moyennes ou supérieures. Ces modèles de causalité ont été étudiés dans d'autres enquêtes pionnières en sociologie de la santé, dont celles de Herzlich et Pierret en France.

Encadré 1.

Les représentations du risque chez les femmes de l'enquête de Burton-Jangros

Globalement, les situations semblant le plus échapper à la maîtrise individuelle sont considérées comme les risques les plus importants. Ainsi, les accidents de la route et les cancers (sein et poumon) sont jugés les plus probables, surestimés pour les premiers par rapport aux statistiques nationales suisses, sous-évalués pour les seconds, les enquêtées étant surprises par l'ampleur effective des décès par cancer du sein plutôt synonyme de guérison. Il s'agit de risques élevés, aux conséquences généralement graves, concrets et connus via l'entourage, appartenant à la catégorie des « risques incontrôlables » (imprévisibles). Les femmes se sentent particulièrement démunies face aux moyens à mettre en oeuvre pour éviter la survenue d'un cancer du sein (source majoritairement exogène) ; les craintes relatives à celui du poumon sont probablement renforcées par les débats sur la fumée passive. Les risques d'abus sexuels envers les enfants font également le plus peur : ils sont rapportés à des appréhensions négatives de l'environnement extérieur, favorisées tant par l'insécurité individuelle que par l'isolement social. Viennent ensuite le Sida (fréquence sous-estimée), la maladie de Creutzfeld-Jacob et le risque des radiations nucléaires, considérés comme des « risques collectifs » (périls estimés comme moindres, plus distants), mis à distance et jugés peu pertinents au niveau individuel.

Les risques « maîtrisables »sont plutôt reliés à l'obésité, à la dépression et à la crise cardiaque.

Cette hiérarchie n'est pas statique. Elle varie en fonction des évolutions des expériences individuelles et macro-sociales. Contrairement aux discours des professionnels ou dans la littérature, les notions de hasard ou de fatalité sont rarement évoquées, sauf pour mettre un nom sur ce que des mères ne parviennent pas à maîtriser, au profit d'explications multidimensionnelles.

Logique de maîtrise

Dans cette enquête, les sentiments de maîtrise, de contrôle individuel, sont présents chez les femmes en haut de l'échelle sociale : elles sont en meilleure santé, se jugent mieux informées, relativisent alors plus systématiquement les risques en les considérant généralement comme faibles. Ces enquêtées ont le sentiment de maîtrise des menaces et se sentent les plus capables d'actions adéquates. Elles mettent l'accent sur leurs capacités à maîtriser des facteurs exogènes, voire des facteurs endogènes ou mixtes pour celles qui ont une formation supérieure. Il existe cependant dans cette catégorie un sous-groupe de femmes qui estiment au contraire leur état de santé assez négativement, mais semblent assumer le fait de prendre des risques pour elles-mêmes. Elles n'ont pas peur, au point où la notion même de risque ne ferait pas sens : elles ont un bon score de santé psycho-sociale, semblent peu se projeter dans l'avenir et privilégient des principes ou des valeurs « égocentriques ».

Logique de vulnérabilité

À l'inverse, chez les enquêtées ayant moins de ressources socio-économiques, l'incertitude et surtout le sentiment de vulnérabilité personnelle sont les plus marqués : les femmes sont plus distantes du modèle scientifique, s'estiment en moins bonne santé, pensent qu'elles ne sont pas assez ou mal informées, se sentent particulièrement impuissantes face aux dangers qu'elles jugent dans leur ensemble plus élevés. En effet, la santé semble vécue sur un mode d'extériorité où leurs compétences n'entrent pas en ligne de compte : ces enquêtées privilégient d'ailleurs des facteurs exogènes tels que l'environnement ou le hasard pour expliquer tant la santé que la maladie (à l'inverse des femmes de catégories sociales moyennes qui attribuent une importante plus grande au « style de vie »). Or, cette logique « d'extériorité » est liée à une moindre prévention dans la vie quotidienne. Les risques leur échappent, elles ont peu d'emprise sur la santé qui dépend surtout de conditions extérieures. Ces femmes ont alors des peurs marquées, un sentiment d'impuissance associé à la perception d'un monde menaçant, qui va de pair avec un contrôle plus fort sur leurs enfants. Elles se jugent victimes d'un contexte malsain, donnent des sources exogènes aux cancers, mais aussi au Sida, à l'obésité, la dépression et la crise cardiaque. Dès lors, les discours préventifs ne trouvent pas écho chez elles, en raison de distance socioculturelle trop grande. Cependant, certaines enquêtées sont aussi issues de milieux aisés, en inadéquation avec des demandes issues de leurs familles, de leur environnement, mais aussi en manque de repères, voire sans normes clairement définies (logique dites « anomique ») et se sentent également impuissantes quant aux moyens à adopter pour recouvrer leur santé.

Logique positiviste

Parmi les logiques des deux groupes d'enquêtées majoritaires et celles des deux groupes plus marginaux dégagés (p. 188-191), une seule est proche du modèle expert de gestion des risques. Il s'agit de la logique « positiviste » : être en bonne santé, se sentir bien informé, peu vulnérable, mais aussi reconnaître la légitimité du savoir médical et accorder confiance aux normes officielles de santé publique. Cette logique s'accompagne de tendances à éviter les risques, à adopter les recommandations, en particulier à être assidues dans les examens médicaux préventifs. Ainsi, les valeurs différentielles de prévention pourraient être dues également au fait que l'éducation à la santé est formulée par et à l'intention de ces dernières, d'où inversement des décalages entre les conceptions élaborées par les autres groupes d'enquêtées et les risques « objectifs » définis par les experts : fondés sur des données épidémiologiques, ils tendent au contraire à simplifier et à universaliser la réalité des risques, le pluralisme des perceptions et des besoins.

Conclusion : une approche nuancée des perceptions du risque

Les perceptions du risque sont influencées par la diffusion d'informations scientifiques mais s'élaborent au sein des expériences sociales. Des mécanismes sociaux et individuels de sélection et d'interprétation des risques s'opèrent de façon plus ou moins implicite, mais l'appartenance sociale n'est pas l'unique facteur prédictif des pratiques préventives, d'autant que certains comportements à risque « choisis » apportent des bénéfices importants. Considérer que les facteurs extérieurs (menaces imposées par l'environnement) l'emportent sur les éléments sur lesquels intervenir explique l'absence d'action individuelle.

Or, les significations sociales de certaines prises de risque, comme les prises de distance par rapport à certaines normes médicales, restent peu prises en compte par l'approche de santé publique, en particulier deux positions dominantes et très contrastées : d'une part, celle de personnes qui disposent de moyens matériels ou affectifs et cognitifs leur permettant d'adhérer à une vision de la santé idéale et valorisée, d'autre part, celle de personnes qui se sentent démunies face aux risques et ne parviennent à s'identifier ni aux buts poursuivis (la libération, la santé, l'autonomie individuelle), ni aux moyens à mettre en oeuvre pour atteindre (p. 195). L'ampleur des sentiments d'impuissance et de vulnérabilité empêche alors l'adoption d'un mode de gestion probabiliste de la santé, fondé sur une idéologie croissante de la responsabilité individuelle face à la santé. Dès lors, la volonté de rendre les comportements de l'ensemble des populations conformes à l'idée que s'en font les experts médicaux reste vaine. L'étude de Burton-Jeangros nuance voire invalide des discours trop systématiques sur l'ignorance, le fatalisme ou les comportements à risques attribués aux catégories sociales situées en bas de l'échelle sociale. Elle interroge aussi sur les attentes d'un modèle médico-épidémiologique porteur d'une « morale sanitaire » plus ou moins consciente (encadré 2). Malgré la médicalisation de la société, le rapport au risque reste multiforme au sein de la population, professionnels de santé compris. Différentes logiques existent, nécessitant de réfléchir à la prévention en termes de culture, pour mieux définir l'acceptabilité des risques et le « seuil » de danger, qui n'ont rien d'une probabilité objective.

Encadré 2.

Pour une critique plus poussée des approches en santé publique

Les principales critiques de Burton-Jeangros à l'égard de l'épidémiologie moderne portent sur les réticences à intégrer les points de vue des populations. Des travaux d'anthropologie ont plus précisément montré que les sentiments d'impuissance analysés par l'auteur sont renforcés en France par le développement de la surveillance médicale et du dépistage, ainsi contre-productifs en termes d'adoption des mesures préventives du fait de la généralisation de l'impression que, quoi qu'on fasse, on sera touché, et de la méfiance suscitée à l'égard de l'expertise scientifique [6]. Les tendances de la prévention à « individualiser » les origines de la maladie, en mettant en retrait ses causes sociales, ou exogènes, induiraient ou renforceraient aussi des sentiments de culpabilité, par exemple à propos du cancer, ou d'anxiété chez des personnes pourtant exposées à des risques faibles, en matière de prise de poids par exemple. Des recommandations véhiculent des a priori, amplifiant les processus de distanciation par rapport à des « groupes à risque » [7] : « l'étiquette “à risque” tend soit à positionner les membres de groupes sociaux comme étant particulièrement vulnérables, passifs ou faibles, soit comme particulièrement dangereux pour eux-mêmes et les autres » (Lupton, 1999, cité in [1] p. 114). Des catégories d'individus sont ainsi stigmatisées et placées sous surveillance, renforçant l'idée qu'elles sont soumises à un ordre du monde qui leur échappe. Annie Hubert [8] souligne aussi des tendances persistantes d'acteurs en santé publique, de médecins, de différents experts de « trouver la formule magique » pour changer des comportements d'une partie de la population « difficile », sans en interroger les véritables causes.

Références

Burton-Jeangros C. Cultures familiales du risque. Paris : Anthropos (collection « sociologiques » dir. Aïach et Fassin); 2004 (255 p.).
Carricaburu D, Ménoret M. Sociologie de la santé, institutions, professions et maladies. Paris: Armand Colin (collection U); 2004 (235 p.)
Niewiadomski C, Aïach P, Dardart H, De Koninck M, Clément M, Lostao L, et al. Discours croisés sur les inégalités sociales de santé aujourd'hui. Revue Sociologie santé. 2008;28.
Carde E. Les discriminations selon l'origine dans l'accès aux soins. Santé Publique. 2007;19(2):99-119.
Blaxter M. Health and lifestyles. London: Tavistock/Routledge; 1990.
Desclaux A. Perspectives pour la recherche en anthropologie sur le cancer. In : Cancer et recherche en sciences humaines (Ben Soussan P, Julian-Reynier C eds). Paris: Érès; 2008.
Dozon JP, Fassin D. Critique de la santé publique. Une approche anthropologique. Paris: Balland (coll. Voix et regards); 2001.
Hubert A. Cancers et sciences de l'homme. In : Cancer et recherche en sciences humaines (Ben Soussan P, Julian-Reynier C eds). Paris: Érès; 2008.

En résumé : risques perçus et pratiques préventives des patients

Les « savoirs profanes » sont influencés par la position sociale et ancrés dans des réalités spécifiques.

L'approche probabiliste des risques de santé ne fournit pas un modèle théorique satisfaisant pour tous.

Si le « public » est maintenant généralement bien informé, cette information ne suffit pas à modifier les comportements.

Il existe au moins trois « cultures du risque », dont une seule répond assez bien aux risques « objectifs » définis par les experts.

Ces différentes logiques nécessitent de réfléchir à la prévention en termes de culture, pour mieux définir l'acceptabilité des risques et le « seuil » de danger, qui n'ont rien d'une probabilité objective.

Notes :

Docteur en santé publique et en sociologie à Université de Genève.
Cette enquête a été menée en 1998-2000 selon une double approche qualitative et quantitative (1 300 questionnaires auprès de femmes âgées de 26 à 53 ans).
Ces aspects sont développés dans « Sociologie et anthropologie, quels apports pour la médecine générale » ; SFMG : documents de recherche en médecine générale ; 2007.
Il faut cependant noter que la moitié de son échantillon comprenait des femmes ayant fait des études supérieures ou universitaires.
Il faut noter que dans tous les groupes sociaux, l'auto-évaluation de sa propre santé est un bon indicateur des états de santé objectifs des populations[5] : dans l'enquête de Burton-Jeangros les femmes s'estimant en mauvaise santé sont au contraire issues de milieux défavorisés.
Médicalisation qui reste partielle : en France, la prolongation du processus de médicalisation s'accompagne aussi depuis les années 1980 d'un « décrochement nouveau d'une partie importante de la population la plus modeste, moins scolarisée, dont le déficit de médicalisation s'accroît par rapport au comportement moyen de l'ensemble de la population » [2].