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L’échinococcose alvéolaire

Hépato-Gastro. Volume 16, Numéro 2, 111-28, mars-avril 2009, Mini-revue

DOI : 10.1684/hpg.2009.0289

Résumé

Summary

Auteur(s) : Solange Bresson-Hadni, Carine Richou, Eric Delabrousse, Dominique A Vuitton, Laurence Millon, Oleg Blagosklonov, Georges Mantion , Centre collaborateur de l’OMS pour la prévention et le traitement des échinococcoses humaines, université de Franche-Comté et CHU de Besançon, service de chirurgie digestive et carcinologique, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France, Service d’hépatologie, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France, Service de radiologie viscérale, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France, Laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France, Service de médecine nucléaire, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France, Service de chirurgie digestive et carcinologique, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France.

Résumé : L’échinococcose alvéolaire (EA) est une cestodose larvaire rare, due au développement dans le foie de la larve d’Echinococcus multilocularis. Sa gravité est liée au tropisme vasculobiliaire des lésions et à un mode de progression comparable à celui d’un cancer du foie à marche lente, où l’intense réaction fibro-inflammatoire cernant les vésicules parasitaires contribue largement aux dégâts tissulaires hépatiques. Les caractéristiques épidémiologiques de l’EA se sont modifiées récemment, avec l’identification d’un important foyer chinois, et des modifications en Europe, avec signalements de cas dans des pays jusqu’à présent apparemment indemnes de cette parasitose. En France, les foyers endémiques restent localisés à l’Est et au Centre du territoire, mais des analyses précises de la contamination de l’hôte définitif du parasite, le renard, indiquent que la limite occidentale de la zone d’endémie française dépasse désormais Paris et concerne également les zones urbaines. La chirurgie est restée, jusque dans les années 1980, la seule et unique solution, pour le traitement, souvent palliatif, de l’EA. Des options complémentaires ou distinctes, sont apparues au cours de ces trente dernières années : administration de dérivés benzimidazolés exerçant un effet parasitostatique, radiologie interventionnelle, transplantation hépatique en cas d’EA évoluées. Toutes ces acquisitions, associées à un diagnostic généralement plus précoce, aux progrès des techniques d’imagerie et de la chirurgie hépatobiliaire ainsi qu’à une approche multidisciplinaire de cette prise en charge, ont permis d’améliorer considérablement le pronostic de l’EA. Enfin, au cours de ces dernières années, des travaux, tant cliniques qu’expérimentaux, ont permis une meilleure compréhension de la relation hôte-parasite, tout particulièrement du rôle protecteur de l’immunité cellulaire de type Th1, et l’identification dans les formes évolutives d’EA, d’un profil cytokinique particulier faisant intervenir le TGF-β et l’IL-10, effecteurs essentiels des mécanismes de tolérance immunitaires. Ces acquisitions physiopathogéniques permettent d’envisager de nouvelles approches thérapeutiques, basées sur l’immunomodulation.

Mots-clés : échinococcose alvéolaire, Echinococcus multilocularis, parasitose hépatique, benzimidazolés, albendazole, chirurgie, radiologie interventionnelle

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Solange Bresson-Hadni^1,6, Carine Richou^1,2, Eric Delabrousse^1,3, Dominique A Vuitton¹, Laurence Millon^1,4, Oleg Blagosklonov^1,5, Georges Mantion^1,6

¹Centre collaborateur de l’OMS pour la prévention et le traitement des échinococcoses humaines, université de Franche-Comté et CHU de Besançon, service de chirurgie digestive et carcinologique, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France
²Service d’hépatologie, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France
³Service de radiologie viscérale, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France
⁴Laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France
⁵Service de médecine nucléaire, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France
⁶Service de chirurgie digestive et carcinologique, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France

Plus confidentielle mais plus grave que l’échinococcose kystique, l’échinococcose alvéolaire (EA) est une anthropozoonose due au développement dans le foie de la larve du cestode Echinococcus multilocularis. Volontiers comparée à un cancer du foie à marche lente, l’EA ne bénéficie toujours pas d’un traitement médicamenteux parasitolytique, et la chirurgie d’exérèse reste le traitement de référence. Cette revue fait le point sur l’actualité épidémiologique et physiopathogénique de cette affection, sur les modalités de son diagnostic, régulièrement plus précoce que par le passé et sur les acquisitions thérapeutiques qui ont largement contribué à l’amélioration du pronostic de cette parasitose.

Echinococcose alvéolaire : une maladie parasitaire

Cycle parasitaire

Le cycle d’E. multilocularis est principalement sylvestre (figure 1). Les hôtes définitifs, hébergeant les tænias adultes (1 à 4 mm de long), sont des carnivores, qui, dans le cycle « sauvage », sont habituellement des renards. Dans le cycle « domestique », ce sont les chiens et les chats qui hébergent ce taenia ; le chat semble cependant un « mauvais » hôte définitif, car les vers atteignent très difficilement leur maturité dans son intestin. L’hôte intermédiaire habituel, développant la maladie larvaire hépatique, est un rongeur sauvage, campagnol principalement. Les œufs (ou oncosphères) sont ingérés par les rongeurs sauvages avec les végétaux souillés par les fèces des carnivores infectés. Contrairement à une idée souvent répandue, l’urine des hôtes définitifs n’est pas contaminante. La paroi des oncosphères est dissoute par les sécrétions digestives de l’hôte intermédiaire, libérant un embryon hexacanthe qui gagne le foie par le courant veineux portal. Dans le foie, la larve (ou métacestode) va proliférer par bourgeonnement, puis se vésiculiser pour aboutir à la forme fertile du parasite, les protoscolex. Ces derniers vont pouvoir s’évaginer pour devenir des vers adultes et se fixer par leurs ventouses et crochets à la muqueuse intestinale d’un carnivore, hôte définitif, lorsque ce dernier a dévoré un rongeur infecté [1, 2].

Contamination humaine

L’homme s’infeste accidentellement en ingérant les oncosphères du parasite (figure 1). C’est un hôte intermédiaire accidentel, impasse parasitaire pour le cycle [1, 2]. Les œufs d’E. multilocularis peuvent rester infestants longtemps dans un milieu extérieur humide et froid. Ils sont, en revanche, sensibles à la chaleur et à la dessiccation. La contamination est le plus souvent indirecte, par ingestion d’aliments crus, souillés par les déjections des hôtes définitifs infestés (végétaux et baies sauvages ou poussant dans des jardins accessibles aux renards ou aux chiens). La contamination humaine pourrait aussi intervenir au cours du travail agricole, du jardinage, lors d’une manipulation de terre humide [1-3]. La contamination peut aussi être directe, au contact de renards parasités porteurs d’œufs sur leur pelage. Une contamination directe, au contact de chiens ou de chats parasités, serait également possible [1-3].

Régions à risque pour l’EA

L’EA n’est observée que dans l’hémisphère nord. Les principales régions d’endémie chez l’homme sont l’Europe Centrale (Allemagne du Sud, Suisse, Autriche, Est et Centre de la France), la plus grande part de la Russie, la Turquie (région des Hauts Plateaux), le Japon, l’Alaska et le Nord-Est du Canada [4, 5]. Il existe également un foyer important en Chine avec des taux de prévalence extrêmement élevés dans certains villages, de l’ordre de 5 à 15 % [4-6]. En France, cette parasitose est observée essentiellement en Franche-Comté, en Lorraine, en Savoie et en Auvergne, avec une prévalence de la maladie relativement faible : 280 cas humains recensés entre 1982 et 2002 [7, 8].

Acquisitions épidémiologiques récentes

Influence de facteurs écologiques et comportementaux

Les études pluridisciplinaires conduites en Europe et en Chine ont montré que la transmission du parasite et l’exposition humaine sont dues à un ensemble complexe de facteurs écologiques et comportementaux, dont l’analyse doit être réalisée à plusieurs échelles spatiales et temporelles [9, 10]. La persistance du cycle parasitaire est assurée par l’importance de la population des petits mammifères, hôtes intermédiaires, dans une région donnée. L’infection de ces hôtes est beaucoup moins fréquente (moins d’un millième) que celle des hôtes définitifs (souvent deux tiers). La prévalence de la maladie humaine coïncide avec les zones de pullulation de rongeurs, elle-même influencée par des caractéristiques paysagères (étendue des surfaces « toujours en herbe », friches au décours d’opérations de déforestation) [10, 11].

Extension de la zone d’endémie européenne de l’EA

La situation épidémiologique se modifie actuellement en Europe. Ce changement, caractérisé par l’augmentation de la prévalence de l’infection chez le renard et l’extension vers le Nord de l’aire de distribution du parasite, avait été noté au milieu des années 1990 en Allemagne et a pu être confirmé en France depuis 2000 [6, 7]. La présence du parasite est désormais démontrée chez le renard en Belgique, aux Pays-Bas, au Danemark, en Lituanie, en Pologne, en Slovaquie, en Hongrie et dans le Nord de l’Italie. En France, l’extension de l’aire de distribution des renards infectés s’est faite vers l’Ouest et le Sud (dont la bordure de la Manche et la région parisienne) [Boué et al., manuscrit en préparation]. Ce phénomène est concomitant de l’augmentation générale des populations de renard roux en Europe, attribuée au succès des campagnes de vaccination antirabiques et de la moindre pression de chasse exercée sur l’espèce. Cette augmentation des populations s’est également accompagnée de changements de comportements. Le renard n’est plus seulement rural mais est devenu aussi urbain, ce qui s’est traduit par une implantation du parasite, non seulement aux abords et dans les villages et les petites villes des zones traditionnelles d’endémie, mais aussi dans les grandes villes, où elle peut atteindre localement jusqu’à 70 % des animaux dans leur périphérie [12, 13].

Depuis 2001, un réseau national de surveillance de l’EA humaine s’est constitué : avec le soutien de l’Institut de veille sanitaire, un enregistrement des cas incidents d’EA est réalisé au CHU de Besançon. Les données actuelles ne montrent pas d’augmentation du nombre de nouveaux cas d’EA (en moyenne 15 par an), mais confirment une progression de l’affection vers le Sud de l’Auvergne avec des cas incidents autochtones dans l’Aveyron et la Lozère [8]. Des cas humains sont également régulièrement repérés en Bourgogne. Le département des Ardennes apparaît aujourd’hui endémique pour cette parasitose [8].

Aspects anatomopathologiques des lésions d’EA

Aspects macroscopiques

L’aspect habituel, très voisin d’un carcinome hépatique, est celui d’un vaste placard blanc jaunâtre aux contours irréguliers, de consistance pierreuse, émettant des prolongements vers le tissu hépatique adjacent [1, 2, 14-17] (figures 2 et 3). Il s’agit, plus rarement, d’une forme nodulaire pseudo-métastatique, avec des structures nodulaires dures, blanchâtres, apparemment isolées les unes des autres, mais sans ombilication centrale. À la coupe (figures 2B et 3), l’aspect est très caractéristique : la masse est creusée d’une multitude de cavités irrégulières dont la taille varie de quelques millimètres à quelques centimètres, reproduisant l’aspect classique en bois vermoulu ou en pain bis. Les volumineuses lésions d’EA se nécrosent volontiers en leur centre.

Aspects microscopiques (figure 4)

L’examen histopathologique des lésions permet de distinguer deux zones [1, 2, 14-17] :

– une zone centrale où les vésicules parasitaires peuvent être de grande taille (de l’ordre du centimètre) ; leur cuticule est épaisse et plissée, fortement colorée en rouge par la coloration à l’acide périodique Schiff (PAS), remplissant parfois toute la lumière qui devient virtuelle ; la membrane proligère (ou germinative) n’est pas identifiable ; ces cavités parasitaires anciennes et non fertiles siègent dans un tissu de nécrose acidophile dans lequel aucun élément cellulaire n’est identifiable ; le plus souvent, elles sont limitées directement par des plaques de fibrose hyaline très denses, où il n’existe plus ni cellules, ni vaisseaux, ni canaux biliaires. De petits foyers calcifiés sont parfois observés ;
– une zone périphérique où des éléments parasitaires récents sont entourés d’une réaction tissulaire très caractéristique : les vésicules parasitaires sont de taille plus réduite, elles possèdent une cuticule mince, d’épaisseur uniforme, également PAS-positive, de structure lamellaire concentrique. Cette cuticule est bordée, en dedans, d’une membrane germinative, reconnaissable à ses cellules allongées, aux noyaux arrondis ou aplatis. La présence de protoscolex à l’intérieur des vésicules est relativement rare. Les vésicules parasitaires fertiles sont bordées d’une mince couche de nécrose acidophile homogène, puis d’une couronne d’histiocytes épithélioïdes à disposition palissadique, elle-même entourée d’une zone leucocytaire polymorphe comportant des histiocytes, des polynucléaires plus souvent neutrophiles qu’éosinophiles, parfois des cellules géantes multinucléées et des lymphocytes, le plus souvent périphériques. Cette zone est également caractérisée par l’existence d’une fibrose d’aspect jeune et inflammatoire.

Echinococcose alvéolaire : une affection dysimmunitaire

Modèle de granulomatose et de fibrose hépatique

Les lésions d’EA humaine sont remarquables par l’intensité de la réaction granulomateuse périparasitaire. Cette réaction est en particulier responsable du développement de la fibrose, arme à double tranchant qui, d’une part, tente de limiter l’extension parasitaire, mais d’autre part, contribue aux complications obstructives de l’affection [18, 19]. Ces particularités font de l’EA un modèle de granulomatose et de fibrose hépatique irréversible [20, 21]. Comme d’autres maladies infectieuses parasitaires (leishmaniose) ou bactériennes (lèpre, tuberculose), l’EA est une maladie « polaire » : le profil évolutif est largement conditionné par la qualité de la réponse immune de l’hôte, elle-même dépendante de particularités génétiques. Cette notion de terrain repose sur des données cliniques et expérimentales.

Différences de sensibilité/résistance au développement d’E. multilocularis

Chez les rongeurs, hôtes intermédiaires naturels ou expérimentaux, on constate de grandes différences interespèces de sensibilité à l’infection par E. multilocularis [18]. Chez l’homme, avant le développement de moyens diagnostiques susceptibles d’identifier des lésions chez des sujets asymptomatiques, on considérait que toute infection par les œufs des échinocoques était automatiquement suivie du développement de la forme larvaire dans les organes et les tissus cibles et donc à l’origine d’une maladie, l’EA. Cependant, la pratique des dépistages de masse combinant échographie et sérologie a permis de découvrir que dans les zones d’endémie de la parasitose, de très nombreux sujets ont une sérologie positive, et à l’occasion, des calcifications hépatiques qui sont le témoin d’une maladie ancienne et spontanément résolutive. On parle alors de formes « abortives » (figure 5) [22-24]. Les analyses épidémiologiques permettent de considérer que seules 10 % (voire moins) des contaminations sont réellement suivies de maladie [25]. On parle alors de formes « progressives » [3, 22, 26]. L’EA est par ailleurs une maladie « opportuniste ». En effet, dès les premiers essais de transplantation hépatique (TH) chez des patients atteints d’EA en 1986-1987, une évolution accélérée de métastases pulmonaires ou cérébrales et la réinfection du foie greffé à partir de fragments parasitaires d’origine splénique par voie portale ou diaphragmatique par contiguïté ont été observées [27, 28]. Cette facilitation de la croissance larvaire est due à l’immunosuppression thérapeutique [29]. Une évolution quasi fulminante de la maladie a aussi été observée au cours du sida [30]. D’autres situations d’immunosuppression, comme le traitement de maladies inflammatoires chroniques ou même la grossesse, sont des circonstances favorisantes de découverte de la maladie et d’aggravation, en particulier par dissémination métastatique [16, 19].

Bases immunogénétiques et immunologiques de la sensibilité au développement d’E. multilocularis

Les formes familiales d’EA sont assez rares [31, 32] ; cependant, des résultats préliminaires semblent montrer que, dans une même famille, les patients atteints présentent des formes cliniques similaires et partagent le même polymorphisme dans le système HLA [32]. Il existe, en Europe, une association significative entre HLA DR11 et protection contre la maladie, HLA DPB1*0401 et susceptibilité, et surtout une association très significative d’HLA DR3 et DQ2 avec une évolution clinique grave de l’EA [33]. D’autres polymorphismes au sein du CMH sont également surreprésentés chez les malades atteints d’EA, surtout dans les formes graves, par exemple pour le gène des molécules TAP qui interviennent dans le transport des peptides antigéniques [34].

Le rôle de l’immunité cellulaire, dans les réponses immunes effectrices vis-à-vis des larves d’E. multilocularis, a été bien établi, mais aussi la faillite relative de ces réponses. Une tolérance vis-à-vis du parasite est assurée par le système immunitaire de l’hôte et, pour une grande part, initiée et exploitée par la larve parasitaire elle-même.

On peut identifier expérimentalement trois stades de progression larvaire :

– une croissance parasitaire lente associée à une sécrétion quasi exclusive de cytokines Th1, interleukine (IL)-2 et interféron (IFN)-γ ;
– une croissance parasitaire rapide associée à une sécrétion mixte de cytokines Th1 et Th2, surtout IL-5, ainsi que d’IL-10 ;
– une croissance parasitaire explosive et précédant de peu la mort de l’hôte associée à une immunosuppression presque complète avec diminution de toute sécrétion cytokinique [35].

L’injection d’IL-12 recombinante, au moment de l’infection de souris par E. multilocularis, est capable de modifier cette séquence de sécrétion cytokinique, d’entraîner une cicatrisation rapide des lésions initiales et de protéger la plupart des souris contre l’infection [36]. Les tumor necrosis factors (TNF) sont vraisemblablement des cytokines effectrices essentielles pour la protection, car des souris dont le gène du TNF a été invalidé sont beaucoup plus sensibles à l’infection que des souris normales de même fond génétique [37].

Chez l’homme atteint d’EA, la réaction granulomateuse, riche en macrophages, y compris au contact de la larve parasitaire, sous la forme de cellules « épithélioïdes », et dans l’infiltrat, sous la forme de « cellules géantes », leur sécrétion de cytokines pro-inflammatoires, IL-1, IL-6 et TNF-α, ainsi que la présence de lymphocytes, principalement CD8+, en périphérie, suggère l’intervention de réactions d’immunité cellulaire, en relation avec un profil Th1 (figure 4) [38, 39]. Cependant, parallèlement à une sécrétion modeste d’IFN-γ, les cytokines Th2 sont prédominantes, IL-4, mais surtout IL-5 [40, 41]. Les IgE (et les IgG4), spécifiques d’E. multilocularis, sont les marqueurs sanguins du « climat Th2 » de l’EA, bien que des symptômes de type « allergique » soient rarement cliniquement exprimés [42]. D’une manière générale, la stimulation importante de la sécrétion d’anticorps spécifiques, induite par ces cytokines, n’est d’aucune aide pour la lutte contre le parasite, mais a l’avantage de faciliter le diagnostic de la maladie.

Cependant, la cytokine la plus caractéristique de l’EA est sans nul doute l’IL-10 ; sa sécrétion spontanée par les cellules mononucléées du sang et sa présence dans le sérum sont d’autant plus importantes que l’EA est grave et rapidement évolutive, mais elles ne sont pas observées chez les sujets qui ont une forme abortive (sérologie positive accompagnée de calcifications hépatiques) [43, 44]. La sécrétion spontanée d’IL-10 est significativement plus élevée chez les malades HLA DR3+ DQ2+ que chez ceux qui n’ont pas cet haplotype [45]. Le TGF-β, qui est avec l’IL-10 la principale cytokine capable d’assurer un état de tolérance prolongé, est également sécrété par les lymphocytes T périparasitaires. Cette sécrétion locale semble contribuer à la sidération des capacités de défense de l’hôte in situ, en inhibant l’expression d’un récepteur indispensable à la cytotoxicité cellulaire, NKG2D, en dépit de la présence massive de son ligand, MICA-B, y compris par les hépatocytes [46].

Les carbohydrates de la cuticule parasitaire semblent jouer un rôle essentiel dans la modulation des réponses immunitaires de l’hôte vis-à-vis d’E. multilocularis [25, 35]. Les cellules dendritiques, à l’interface de la reconnaissance d’E. multilocularis par son hôte, sont des candidates, actuellement très étudiées, pour la mise en place des phénomènes de tolérance. L’identification récente d’une sous-population de lymphocytes T effecteurs, Th17, sécréteurs d’IL-17 et responsables des phénomènes de recrutement et d’activation cellulaire à l’œuvre dans l’hypersensibilité retardée, devrait susciter de nouvelles recherches.

Chez les malades atteints d’EA, qui n’ont donc pas « spontanément » rejeté la larve parasitaire, tout se passe comme si tous les acteurs de la réponse immunitaire cellulaire se mettaient en place, mais se trouvaient, au moins partiellement, paralysés par l’intervention de cytokines « tolérogènes », et d’autres médiateurs, comme par exemple le NO dont la contribution à l’état de tolérance a été démontrée dans l’échinococcose murine [35, 47]. La conséquence en est la chronicité des lésions : la réponse immune est inefficace pour détruire totalement le parasite, mais suffisamment présente pour induire jour après jour la fibrogenèse et la cytotoxicité, qui certes limitent la progression de la larve, mais sont aussi sources de complications cliniques. La fibrose, qui est certainement une des formes les plus irréversibles que l’on puisse observer dans le foie, en raison de la formation de cross-links extrêmement stables [21], ainsi que la nécrose, qui creuse des cavités au sein des lésions, sous-tendent, en effet, la plupart des symptômes qui impliquent un recours thérapeutique d’urgence [3, 18].

Echinococcose alvéolaire : une maladie du foie

Le développement d’E. multilocularis chez l’homme se fait dans 97 % des cas au sein du tissu hépatique. Il s’apparente à un processus pseudo-néoplasique lentement évolutif qui explique la longue latence clinique de cette affection : chez un sujet immunocompétent, le délai séparant la contamination des premières manifestations cliniques est d’une quinzaine d’années en moyenne. L’EA peut s’exprimer par la quasi-totalité de la symptomatologie hépatique : douleurs, hépatomégalie, ictère obstructif, angiocholite, mais aussi hypertension portale, syndrome de Budd-Chiari, abcès du foie et même insuffisance hépatocellulaire, au stade ultime de la maladie, lorsqu’une cirrhose biliaire secondaire s’est constituée avec son cortège de complications propres. Cette dernière situation est heureusement devenue exceptionnelle aujourd’hui, du fait de diagnostics régulièrement portés plus précocement. Les symptômes cliniques traduisent habituellement soit une lésion volumineuse, soit une complication liée à l’extension ou à la compression des structures vasculaires ou biliaires [1-3, 14-17]. Ils dépendent, pour chaque malade, de la localisation de la masse parasitaire dans le foie et de la taille de la lésion.

Hépatomégalie d’allure tumorale…

L’hépatomégalie est parfois très importante, d’allure pseudo-tumorale, dure, irrégulière ; elle traduit parfois seulement l’hypertrophie compensatrice du foie. Sa découverte, avec un état général conservé, doit, en zone d’endémie, faire évoquer le diagnostic.

Ictère nu d’allure pseudo-néoplasique ou angiocholitique…

L’ictère est un symptôme révélateur moins fréquent que par le passé (près de la moitié des cas avant 1980 versus un cas sur quatre actuellement) [8, 26]. Il peut s’agir d’un ictère pseudo-néoplasique secondaire à l’envahissement de la convergence biliaire par le processus parasitaire ou d’épisodes angiocholitiques liés à la mise en communication de la lésion avec la lumière des voies biliaires (à l’origine d’une infection bactérienne et/ou de la migration de débris parasitaires), soit à la présence de calculs pigmentaires développés en amont d’une sténose parasitaire. Dans les cas d’obstruction progressive des voies biliaires intrahépatiques, le prurit peut précéder l’ictère de plusieurs mois.

Tableau d’abcès du foie…

La nécrose centrale d’une masse parasitaire volumineuse peut être à l’origine de tableaux d’abcès hépatiques par surinfection bactérienne et/ou fungique [15].

Manifestations d’obstruction veineuse sus-hépatique ou portale…

Les compressions (ou l’envahissement) vasculaires peuvent aussi être un mode de révélation. Selon la localisation de la lésion, il peut s’agir d’un syndrome de Budd-Chiari chronique par atteinte des veines sus-hépatiques ou d’un tableau d’hypertension portale ou cave. Le mode de progression extrêmement lent du métacestode permet, dans ces formes « vasculaires » d’EA, le développement de réseaux de veines collatérales souvent très impressionnantes, qui selon le siège de l’obstacle fibroparasitaire, correspondent à des anastomoses veineuses porto- sus-hépatiques, des varices pariétales abdominales et thoraciques, des voies de dérivations par le système lomboazygos ou un cavernome portal.

Mode de révélation actuellement plus précoce

L’EA est actuellement repérée plus précocement du fait de la généralisation de l’échographie et de la sensibilisation des médecins exerçant en zone d’endémie. La découverte fortuite d’une « tumeur hépatique » par l’échographie est désormais une circonstance non rare de diagnostic de cette parasitose, avec pour corollaire une amélioration nette du pronostic. La découverte d’une EA à un stade asymptomatique ne représentait que 7 % des cas dans une série francomtoise de malades diagnostiqués entre 1972 et 1983 [26] ; elle concernait près de 40 % des cas pris en charge dans le même centre entre 1994 et 2004 [17].

Progressions de voisinage, métastases à distance

En fonction de la localisation de la masse parasitaire, des progressions de contiguïté peuvent être observées le long du pédicule hépatique, parfois jusque dans le rétropéritoine. Le tronc cœliaque peut être englobé dans le tissu parasitaire. La paroi diaphragmatique peut être également infiltrée, et au-delà, parfois la base pulmonaire droite (figure 6A), le péricarde, la paroi de l’oreillette droite. Des bourgeons parasitaires peuvent faire effraction dans la lumière de la veine cave inférieure et progresser jusque dans la lumière de l’oreillette droite. L’extension parasitaire peut également concerner les glandes surrénales, les reins, la paroi gastrique, le péritoine (figure 6B) [48]. Le tissu parasitaire peut aussi progresser dans les tissus mous et les masses musculaires de voisinage. Il peut exceptionnellement provoquer des lésions inflammatoires, indurées, au niveau de la paroi abdominale, par progression de contiguïté le long du ligament rond. Ces lésions peuvent constituer le mode de révélation de l’EA. Il est important, en région d’endémie, d’en avoir connaissance et d’envisager, sans délai, la réalisation d’une biopsie qui permettra d’éviter des retards diagnostiques [49].

Des métastases pulmonaires sont identifiées dans 20 % des cas lors de l’évaluation initiale d’extension ; elles révèlent l’infection dans 5 % des cas [17]. Elles peuvent se présenter sous l’aspect d’un « lâcher de ballon » pulmonaire ou sous forme de lésions uni- ou paucinodulaires (figure 7A), généralement périphériques, contenant parfois des calcifications. Les métastases cérébrales sont exceptionnelles (figure 7B), observées dans 1 % des cas et concernent essentiellement des patients présentant aussi des métastases pulmonaires ou sous traitement immunosupresseur [28, 50]. D’autres localisations métastatiques ont été exceptionnellement rapportées : os, rate, thyroïde, glandes lacrymales, etc.

Formes purement extrahépatiques

Des formes purement pancréatiques ont été rapportées [51]. D’exceptionnelles formes ganglionnaires, parfois graves et mutilantes, ont été également décrites [52]. Il s’agissait, dans ce cas, d’un mode de contamination très particulier, extradigestif, secondaire à une morsure par un carnivore infecté. La progression s’était faite par la circulation lymphatique jusqu’au relais ganglionnaire. Les praticiens des régions d’endémie méritent d’être sensibilisés à ces formes cliniques particulières d’EA. Leur méconnaissance peut, en effet, être à l’origine de retard parfois considérable au diagnostic, alors qu’à l’inverse, sa seule évocation permet la réalisation des tests sérologiques spécifiques et/ou des examens anatomopathologiques orientés, permettant rapidement d’affirmer le diagnostic.

Comment faire le diagnostic ?

L’échographie du foie est l’examen clé pour le diagnostic d’EA. Les tests sérologiques spécifiques, Elisa et western blot en particulier, confirment habituellement le diagnostic. La ponction transcutanée des lésions à visée diagnostique n’est, de ce fait, qu’exceptionnellement indiquée [53].

Échographie abdominale

Cet examen est désormais utilisé en première intention, pour le dépistage de masse de l’EA dans les zones d’endémie, afin d’affiner les études épidémiologiques et d’obtenir un diagnostic précoce chez des patients asymptomatiques [23, 54]. L’échographie permet de repérer le foyer parasitaire, d’identifier ses différents constituants et de réaliser une première évaluation des lésions. La séméiologie échographique est polymorphe et reflète la complexité du contenu des lésions, où s’associent, de façon très variable, vésicules parasitaires, nécrose, micro- et macrocalcifications plus ou moins confluentes et fibrose [48, 53, 55]. L’aspect habituel, rencontré trois fois sur quatre, est celui d’un processus expansif intrahépatique, pseudo-néoplasique, d’échostructure hétérogène, à prédominance hyperéchogène (tissu fibroparasitaire), de contours irréguliers, mal définis, d’aspect nodulaire ou infiltratif (figure 8). Les plages de nécrose, quand elles existent, sont de contours irréguliers, anfractueux, de siège central, d’aspect transsonore pseudo-liquidien (figure 8A). Les calcifications, caractéristiques de la maladie, se présentent soit sous forme d’amas nodulaires avec cône d’ombre acoustique postérieur net, soit sous forme de semis de microcalcifications avec absorption rapide du faisceau ultrasonore (figure 8A). Une extension hilaire, une éventuelle dilatation des voies biliaires intrahépatiques, un obstacle biliaire, une extension extrahépatique de contiguïté, en particulier rétropéritonéale peuvent être appréciés par l’échographie qui, couplée au doppler pulsé et couleur, permet aussi de rechercher la compression, l’engainement ou l’envahissement des structures vasculaires (figure 8B) et de mettre en évidence des signes d’hypertension portale. Cependant, en raison du caractère très absorbant de la masse parasitaire et du contingent calcifié, l’échographie ne permet généralement pas une délimitation précise des lésions dont les contours postérieurs sont mal appréciés. Elle sous-estime les calcifications et méconnaît souvent les extensions extrahépatiques de contiguïté. Dans un quart des cas, l’échographie repère des formes plus atypiques :

– nodule de petite taille, inférieur à 2 cm soit hypoéchogène, soit hyperéchogène, pouvant alors être pris à tort pour un angiome (figure 9) ; ces formes focales homogènes correspondent à des lésions débutantes de la maladie ;
– lésion pseudo-kystique ou cavitaire due à une nécrose centrale massive (figure 10A) ne laissant en périphérie qu’une fine couronne de tissus périlésionnels partiellement calcifiés, qui peuvent faire suspecter à tort un cystadénome ou un cystadénocarcinome ;
– calcifications apparemment isolées, habituellement de petite taille, quelquefois punctiformes, souvent plus volumineuses, pouvant mesurer jusqu’à 3 cm et alors volontiers associées à des phénomènes de rétraction ; elles peuvent correspondre à des foyers « abortifs » d’EA (figure 5).

Sérologie spécifique

Le diagnostic est confirmé par la sérologie spécifique dans environ 95 % des cas. Presque tous les tests sérologiques d’échinococcose ne sont pas spécifiques d’espèce. Ils ne peuvent donc pas différencier l’EA de l’échinococcose kystique, et le diagnostic différentiel s’appuie en général plus sur la morphologie des lésions que sur la sérologie. Des formes abortives des deux maladies peuvent s’accompagner d’une sérologie positive. À l’inverse, la sérologie est négative dans 5 % des cas d’EA. Des techniques immunoenzymatiques, utilisant certains antigènes spécifiques de chaque espèce, sont capables de différencier les deux espèces deux fois sur trois. Il s’agit en particulier, pour l’EA, de l’Elisa avec l’antigène Em2, commercialisé sous une forme associant Em2 à un antigène recombinant, (« Em2+ » Bordier Affinity Products, Lausanne, Suisse) et du western blot commercialisé à partir d’un extrait d’E. multilocularis (EchWB-IgG, LDBio Diagnostics, Lyon, France). Les techniques anciennement décrites d’immunoélectrophorèse ou électrosynérèse, trop peu sensibles, n’ont plus d’intérêt. L’hémagglutination indirecte utilisant un antigène d’E. granulosus, très sensible si on fixe la positivité à 1/80, mais très peu spécifique, peut rester un test d’orientation qui doit être complété par l’Elisa ou le western blot [2, 15, 16, 56, 57].

Ponction à visée diagnostique : exceptionnellement indiquée

La ponction transcutanée des lésions d’EA n’a jamais été suivie de choc anaphylactique. Cependant, elle est très rarement indiquée car les données d’imagerie et les tests sérologiques apportent désormais suffisamment d’arguments pour établir le diagnostic, et la preuve anatomopathologique est généralement fournie à l’occasion d’une intervention chirurgicale.

Dans les exceptionnels autres cas, une ponction percutanée sous guidage ultrasonographique permet l’analyse histopathologique des lésions et confirme le diagnostic. Pour ces formes hépatiques atypiques et surtout pour les localisations extrahépatiques, un diagnostic par amplification génique est actuellement possible (PCR) [51, 57, 58].

Autres examens d’imagerie

La tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) et, plus récemment, la tomographie par émission de positons couplée à la TDM (TEP–TDM) permettent parfois la confirmation du diagnostic, mais surtout le bilan d’extension et/ou le suivi thérapeutique de l’EA (figure 10B-E). Elles ont détrôné l’artériographie cœliomésentérique, la cavographie et l’opacification des voies biliaires par ponction percutanée qui n’ont plus que des indications limitées.

La TDM permet de mieux apprécier le nombre, la taille et la topographie exacte des lésions, surtout quand les calcifications sont importantes et nuisent à l’analyse échographique [59]. La TDM montre particulièrement bien les calcifications (figure 11) et le discret renforcement périlésionnel après opacification vasculaire qui traduit la réaction granulomateuse. Les TDM thoraciques et cérébrales doivent impérativement être réalisées dans l’évaluation préthérapeutique à la recherche de métastases.

L’IRM, en revanche, montre mal les calcifications, mais elle peut visualiser les multiples vésicules parasitaires, de moins d’un centimètre, en hypersignal, en pondération T2 : l’image « en rayon de miel » est pathognomonique de l’EA (figure 12) et peut identifier les formes débutantes repérées en échographie. Elle est la meilleure technique pour analyser les contenus des foyers parasitaires, apprécier les envahissements vasculaires, en particulier caves et sus-hépatiques et l’extension de contiguïté. La bili-IRM, qui peut être réalisée dans le même temps, évalue les extensions biliaires (figure 10D), particulièrement dans la région hilaire [2, 15, 16, 55, 59].

Autres examens biologiques

Dans les formes asymptomatiques d’EA, les examens biologiques de routine sont habituellement normaux. Cependant, lorsque les lésions d’EA ont une extension biliaire, la γ-glutamyl transférase et les phosphatases alcalines peuvent être très augmentées, qu’il existe ou non un ictère. Les autres tests de fonction hépatique sont habituellement normaux, sauf dans les formes évoluées compliquées de cirrhose biliaire secondaire. Une élévation modérée des éosinophiles sanguins n’est observée que dans 10 % des cas. Une hyperéosinophilie majeure n’a été qu’exceptionnellement rapportée, toujours contemporaine d’une diffusion sanguine de la parasitose. Dans 80 % des cas, il existe une hyperimmunoglobulinémie polyclonale supérieure à 30 g/L [2].

Prise en charge thérapeutique actuelle de l’EA

Stratégie multidisciplinaire

La prise en charge moderne de l’EA est nécessairement multidisciplinaire, et les choix thérapeutiques doivent, pour cette maladie grave, découler d’une confrontation des avis médicoradiochirurgicaux.

Le traitement de l’EA a beaucoup évolué depuis 20 ans, en raison, d’une part, de diagnostics portés plus précocement, et, d’autre part, d’un élargissement des possibilités thérapeutiques : meilleure utilisation de l’albendazole (ABZ), développement des techniques de radiologie interventionnelle, transplantation hépatique (TH) dans les formes très avancées, en impasse thérapeutique [60, 61]. Nous résumons les nouvelles recommandations thérapeutiques issues des réflexions du WHO-Informal Working Group on Echinococcosis, réuni à Besançon en septembre 2007 [62].

Traitement par albendazole

C’est le dénominateur commun de toutes les options thérapeutiques, et il doit être introduit dès la confirmation du diagnostic, même si une résection chirurgicale à prétention curative est envisagée. Ce dérivé des benzimidazolés a une action parasitostatique. Il agit en bloquant la consommation de glucose par le métacestode. Il n’y a pas d’études contrôlées, mais on dispose actuellement d’un recul suffisant pour affirmer son efficacité, en particulier chez les malades inopérables. Dans cette situation, la survie à dix ans sous ABZ administrée au long cours est de l’ordre de 80 %, alors qu’elle ne dépassait pas 25 % dans les séries historiques ne recevant pas ce médicament. Depuis 1999, on dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication, sous la forme d’Eskazole^® (formulation particulière à dispensation hospitalière).

La posologie actuellement recommandée est de 15 à 20 mg/kg par jour en deux prises au cours d’un repas riche en graisse, permettant d’améliorer la biodisponibilité de la molécule. Ce traitement doit être pris de façon continue : cela améliore l’efficacité du traitement avec la même innocuité que les schémas séquentiels initialement préconisés. Le maintien d’un traitement adjuvant par ABZ, pour une durée de deux ans au décours d’une résection à visée curative, est essentiel pour éviter une poursuite de la maladie parasitaire : en son absence, une reprise évolutive est observée dans 20 à 30 % des cas. En situation palliative, l’ABZ doit être poursuivi à vie. L’adhésion du malade et un suivi régulier en milieu spécialisé (surveillance biologique, sérologique et morphologique) sont essentiels. Dans la situation exceptionnelle d’une TH, il est indispensable de s’assurer de la bonne tolérance de l’ABZ, qui devra être réintroduit dès que possible après la greffe afin d’éviter une reprise évolutive à partir de foyers abdominaux et/ou de localisations métastatiques, facilitée par le traitement immunosuppresseur.

Les principaux effets secondaires de l’ABZ sont représentés par de l’alopécie (3 % des cas, principalement en cas de cholestase et/ou d’hypertension portale marquées), des leuconeutropénies (< 5 % des cas), une élévation de l’activité sérique des aminotransférases (ALAT) dans 3 à 16 % des cas. Cette cytolyse hépatique est habituellement sans conséquence clinique et régresse rapidement après l’interruption du médicament. Sa signification n’est pas univoque : si elle peut traduire une toxicité hépatique de l’ABZ, il semble aussi qu’elle puisse être un témoin de son efficacité, en provoquant la libération, par le métacestode agressé, de substances à leur tour « agressives » pour les hépatocytes. Il est, de ce fait, recommandé de ne pas interrompre l’ABZ en cas d’élévation modérée des ALAT, mais de renforcer la surveillance biochimique. L’arrêt de l’ABZ sera nécessaire si les ALAT deviennent supérieures à cinq fois la limite supérieure de la normale. Dans ce cas, et après avoir vérifié que le patient n’était pas en surdosage par une mesure du taux plasmatique du sulfoxyde d’ABZ, il est possible de recourir au mébendazole (Vermox^®), autre benzimidazolé, dont la biodisponibilité est encore moins bonne et qui n’a pas l’AMM en France (obtention possible dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation nominative). La posologie recommandée pour le mébendazole dans l’EA est de 4,5 g/j répartis en trois prises (neuf comprimés par jour…).

Les benzimidazolés étant potentiellement tératogènes, leur utilisation au cours du premier trimestre d’une grossesse est contre-indiquée et, chez une patiente atteinte d’EA en âge de procréer, une contraception efficace est indispensable.

Chirurgie d’exérèse

L’ablation chirurgicale complète de la tumeur parasitaire reste la règle chaque fois qu’elle apparaît possible [63, 64]. Le type habituel d’exérèse correspond à une hépatectomie réglée, dont l’importance est adaptée au volume et à la topographie de la lésion avec un taux de mortalité variant de 0 à 2 %. En cas de lésions périphériques, les résections sont simples. En cas d’atteinte hilaire associée, l’atteinte biliaire est constante et les atteintes vasculaires fréquentes ; la chirurgie s’apparente alors à celle des carcinomes cholangiocellulaires de type tumeurs de Klatskin [61]. L’analyse rétrospective des 117 cas francomtois pris en charge au CHU de Besançon entre 1972 et 1993 a montré que les résections curatives avaient concerné 24 % des malades traités dans la période la plus récente de cette étude, 1983-1993. Dans la décennie précédente, seulement 3 % des malades avaient pu bénéficier d’un tel traitement [26]. Aujourd’hui, une hépatectomie partielle à visée curative est possible dans 30 % des cas colligés dans le cadre de l’observatoire national [8]. Cette évolution est liée aux progrès de la chirurgie hépatique qui permet des exérèses élargies aux organes de voisinage avec reconstructions biliaires ou vasculaires plus ou moins complexes permettant de rendre complètement extirpables des formes déjà évoluées. Dans les formes diagnostiquées à un stade asymptomatique (dépistage de populations exposées), l’exérèse chirurgicale assure la guérison dans pratiquement 100 % des cas [64]. La seule évaluation thérapeutique à très long terme réalisée par le groupe de Zurich, analysant le suivi de 113 patients atteints d’EA de 1976 à 2003, indique une survie significativement supérieure chez les patients traités par résection hépatique à visée curative, y compris dans les cas d’éxérèses élargies, par rapport aux patients traités médicalement [63]. L’avenir dira si les possibilités de chirurgie partielle ex situ-ex vivo sont applicables à cette pathologie.

Abandon des interventions chirurgicales palliatives

Les hépatectomies partielles palliatives dites « réductionnelles », prônées par les auteurs russes dans les années 1970, n’ont plus de place dans le traitement de l’EA : elles génèrent, en effet, des complications sévères à type de fistule biliaire ou de suppuration chronique conduisant à des interventions itératives [61, 63]. Pour les mêmes raisons, les autres interventions chirurgicales palliatives, telles que drainage biliaire externe, drainage de collection parasitaire infectée, dérivation portocave ou encore dérivation biliaire intrahépatique ont vu leurs indications se réduire : 26 % des cas de la série francomtoise pour la période 1982-2000 à 8 % des cas pour la période 2001-2005 [8]. Elles sont désormais remplacées par les techniques instrumentales.

Radiologie et endoscopie interventionnelle

Ces techniques se sont développées dans le traitement de l’EA depuis le début des années 1980. Elles permettent de pallier la plupart des complications biliaires ou suppuratives et sont particulièrement utiles pour les malades inopérables.

Les drainages radiologiques associés à une antibiothérapie systémique [55, 60] sont réalisés dans les formes d’emblée inaccessibles à un geste chirurgical curatif pour traiter les complications infectieuses (abcès au centre d’une volumineuse lésion, infection biliaire en amont d’un rétrécissement dû à l’envahissement parasitaire). Il s’agit de drainages biliaires externes possiblement internalisés secondairement (figure 13), de drainages percutanés de collection parasitaire. La mise en place endoscopique de prothèses pour les sténoses biliaires isolées, voire d’endoprothèses vasculaires, est également possible [65, 66]. Les gestes peuvent être à visée palliative ou constituer un « pont » avant une hépatectomie à visée curative ou une TH. Dans ce cas, ils permettent une diminution de la morbidité opératoire en particulier par l’absence d’adhérence liée aux interventions itératives [61].

Transplantation hépatique

Cette option thérapeutique majeure peut être envisagée chez des patients très sélectionnés, souffrant d’une forme incurable d’EA, présentant des complications graves, en particulier biliaires, non contrôlées par les autres traitements. Au cours des 20 dernières années, une TH a été réalisée chez 55 patients atteints d’EA incurable, dans 19 centres au monde [61, 67]. Le centre de Besançon a été pionnier dans ce domaine avec 22 greffes réalisées pour cette indication. Il a également été à l’initiative d’une enquête européenne concernant ce geste : 45 patients ont bénéficié d’une TH pour EA entre 1985 et 1998 [68]. La survie actuarielle a été de 71 % à cinq ans, et la survie sans récidive de 58 % à cinq ans. Une réinfection du greffon a été observée dans six cas. Cinq décès tardifs ont été directement liés à la poursuite de la maladie parasitaire. Le risque de récidive est apparu lié à un bilan d’extension préopératoire incomplet, un traitement immunosuppresseur trop lourd et à l’absence de traitement parasitostatique pré- et postopératoire [28, 68]. Aujourd’hui, la TH ne devrait concerner que des formes très symptomatiques d’EA, au-delà de toutes autres ressources thérapeutiques. Cela correspond certainement à moins de 5 % des malades, souffrant d’insuffisance hépatique grave par cirrhose biliaire secondaire ou syndrome de Budd-Chiari chronique ou d’une angiocholite résistante aux antibiotiques pour lesquels une hépatectomie limitée n’est pas suffisante pour retirer toute la masse parasitaire. Un bilan préalable doit s’assurer de l’absence de métastases parasitaires pulmonaires et/ou cérébrales, dont la croissance peut être facilitée par le traitement immunosuppresseur. Un traitement par ABZ, contrôlé par des dosages réguliers du médicament, doit impérativement accompagner la greffe. Le traitement immunosuppresseur doit être « allégé » le plus rapidement possible.

Modalités du suivi

Malades accessibles à une hépatectomie partielle à prétention curative

Le traitement de consolidation par ABZ, maintenu deux ans après le geste, sera interrompu si les tests sérologiques et les examens morphologiques sont négatifs au terme de cette période. Le maintien d’une surveillance sérologique et échographique annuelle, jusqu’à dix ans après la cure chirurgicale de l’EA, est ensuite recommandé.

Malades ayant une lésion d’EA inextirpable

L’ABZ est poursuivi à vie. L’adhésion du malade et un suivi régulier en milieu spécialisé sont essentiels. La tolérance biologique à l’ABZ doit être régulièrement vérifiée (numération formule sanguine, dosage des transaminases).

Le principal métabolite de l’ABZ, l’ABZ sulfoxyde, peut être dosé dans le plasma (dosage possible dans le service de pharmacologie clinique du CHU de Besançon). La concentration optimale est située entre 1 000 et 3 000 μmol/L, quatre heures après la prise du médicament. Ce dosage est précieux en cas d’intolérance apparente, parfois seulement liée à un surdosage.

La TEP-TDM fait désormais partie intégrante du suivi de ces malades [69, 70]. Cette technique permet, pour la première fois de disposer d’une étude morphofonctionnelle des lésions d’EA : le FDG marqué est incorporé dans les cellules du granulome périparasitaire du fait de leur intense activité métabolique ; ces signaux d’hyperactivité périparasitaire constituent un indicateur indirect de la viabilité du métacestode (figure 10E). Des données préliminaires récentes, s’appuyant sur le suivi séquentiel par TEP-TDM couplé à celui de marqueurs sérologiques faisant intervenir des antigènes de viabilité parasitaire suggèrent, dans un sous-groupe de patients, la possibilité d’un effet parasitolytique de l’ABZ administré au long cours [71]. Les facteurs prédictifs d’une telle évolution abortive doivent être précisés et tout essai d’interruption thérapeutique doit être extrêmement surveillé.

Conclusion

Ces 20 dernières années ont été marquées par l’acquisition de nouvelles connaissances, tant dans le domaine de l’épidémiologie que de l’immunopathogènie de l’EA. Des progrès sensibles ont également été obtenus en matière de diagnostic, cette parasitose étant désormais régulièrement découverte à un stade assez précoce. La prise en charge thérapeutique s’est également considérablement modifiée, permettant une amélioration très nette de la survie et de la qualité de vie des malades atteints d’EA. Le centre de prise en charge des patients suisses, à Zurich, a récemment publié une étude qui confirme objectivement cette affirmation : chez le patient et la patiente « type » de 54 ans atteints d’EA en 1970, l’espérance de vie était réduite de 18,2 et 21,3 ans respectivement ; elle l’était d’environ 3,5 et 2,6 ans en 2005 [72]. Le suivi attentif des patients par des équipes spécialisées, l’administration de l’ABZ en continu et non plus en cures séquentielles, le recul net des interventions chirurgicales palliatives, l’avancée des techniques de radiologie interventionnelle qui autorisent parfois secondairement des résections curatives et la définition des (rares) indications de TH ont contribué aux progrès observés. Cela ne doit pas faire oublier qu’il n’existe toujours pas de chimiothérapie antiparasitaire totalement satisfaisante contre E. multilocularis. D’autres voies thérapeutiques restent à explorer : amphotéricine B, nitazoxanide, en cas d’intolérance ou d’inefficacité de l’ABZ [73], piste de l’immunomodulation également, pour laquelle on ne dispose actuellement que de données ponctuelles en clinique humaine [74]. Une étude expérimentale dans un modèle murin semble tout à fait encourageante, indiquant que l’IFN-α permet une réorientation Th1 de la réponse cytokinique et une limitation de la croissance larvaire hépatique [75].

Remerciements

Au Pr Bernadette Kantelip, au Dr Sophie Félix du laboratoire d’anatomie-pathologique du CHU de Besançon, au Dr Frédéric Grenouillet du laboratoire de parasitologie du CHU de Besançon au Pr Patrick Giraudoux de l’Unité Mixte de Recherche "Chrono-environnement", et à Gaëlle Quaglino et Michel Gaudron pour leurs contributions à l’iconographie de cette revue.

Annexe A. Autres sources d’information et contacts

Informations

– DVD–ROM d’informations sur l’échinococcose alvéolaire : « C’est de l’échino qu’on cause ! »

Entente Rage Zoonoses 2007. prix : 5 euros.

benoit.combes@e-r-z.com (Tél. : +33 3 83 29 07 79)

– sites Internet :

ententeragezoonoses.com
www.sante-environnement.com
www.invs.sante.fr

Pour signaler un cas incident d’EA

francechino@chu-besancon.fr (Tél. : +33 3 81 66 89 77) ou ccoms@chu-besancon.fr (Tél. : +33 3 81 66 89 28).

Pour bénéficier d’un avis diagnostique, clinique ou thérapeutique sur cette pathologie

ccoms@chu-besancon.fr (Tél. : +33 3 81 66 89 28).

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