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Détection de l’ischémie myocardique par l’IRM de stress

MT Cardio. Volume 4, Numéro 4, 282-90, Juillet-Août 2008, Revue

DOI : 10.1684/mtc.2008.0148

Résumé

Summary

Auteur(s) : Jérôme Garot, Thierry Unterseeh, Thomas Hovasse, Yves Louvard, Oscar Tavolaro, Pierre Dumas, Olivier Pascal, Philippe Garot, Marie-Claude Morice , IRM cardiovasculaire, Institut hospitalier Jacques-Cartier, Massy.

Résumé : L’IRM de stress est une technique non irradiante qui permet la détection de l’ischémie myocardique, soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire (ciné-IRM) lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalies de la cinétique segmentaire. Elle revêt une excellente précision diagnostique par comparaison aux techniques scintigraphiques ou échocardiographiques, et permet d’évaluer la localisation et l’extension de l’ischémie, avec d’évidentes implications pronostiques. Cette recherche d’ischémie s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire, et la viabilité myocardique. L’IRM apparaît désormais comme une méthode très avantageuse pour la détection de l’ischémie, en particulier dans les très nombreuses situations pour lesquelles l’épreuve d’effort est litigieuse, non réalisable, sous-maximale ou ininterprétable.

Mots-clés : IRM cardiaque, ischémie myocardique, stress pharmacologique, fonction myocardique, perfusion myocardique

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Jérôme Garot, Thierry Unterseeh, Thomas Hovasse, Yves Louvard, Oscar Tavolaro, Pierre Dumas, Olivier Pascal, Philippe Garot, Marie-Claude Morice

IRM cardiovasculaire, Institut hospitalier Jacques-Cartier, Massy

La détection de l’ischémie myocardique est cruciale dans la prise en charge des patients coronariens ou ayant un diagnostic suspecté d’insuffisance coronaire. Au-delà de l’étude anatomique angiographique de la circulation coronaire, cette approche a l’avantage de préciser le retentissement fonctionnel des sténoses coronaires. Elle permet par la présence ou l’absence d’une ischémie myocardique, par son extension, de mieux stratifier le pronostic des patients et la nécessité de revascularisation. Comme toute technique d’imagerie couplée à une épreuve de stress, l’IRM de stress est une méthode de deuxième ligne lorsque l’épreuve d’effort ne permet pas de conclure ou dans les cas où celle-ci est irréalisable. Les situations pour lesquelles l’épreuve d’effort est non contributive sont nombreuses : impossibilité d’atteindre la fréquence cardiaque cible, les contre-indications à l’épreuve d’effort, l’artéritique ou les problèmes orthopédiques, les cas de lecture difficile ou impossible du segment ST de l’ECG. De manière plus globale, l’épreuve d’effort se caractérise par des chiffres de sensibilité et surtout de spécificité relativement décevants. L’IRM de stress offre de nombreux avantages. Cette technique, non irradiante et sans danger pour le patient, permet de préciser la localisation et l’extension d’une ischémie myocardique. La qualité de l’imagerie est excellente et la technique est très robuste. Les informations complémentaires apportées sont très nombreuses et très précieuses, telles que la visualisation de l’anatomie cardiaque, l’étude de la fonction ventriculaire gauche (VG), et l’analyse de la viabilité myocardique. Deux grandes modalités sont disponibles pour la détection de l’ischémie myocardique :

– l’imagerie dynamique de perfusion au cours d’un stress pharmacologique sous adénosine ou dipyridamole ;
– l’IRM de stress en mode ciné sous perfusion de doses croissantes de dobutamine.

Techniques

Comme pour tout examen de stress en cardiologie, la présence d’un médecin formé à l’imagerie par résonance magnétique cardiaque et à la réanimation cardiovasculaire est nécessaire. L’examen requiert également la présence d’un(e) infirmier(e) diplômé(e) aguerri(e) aux techniques de ressuscitation cardiovasculaire. Le matériel requis comprend un électrocardiographe permettant l’enregistrement des 12 dérivations, un chariot de réanimation régulièrement vérifié, le monitoring de pression artérielle, et un injecteur double corps.

IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique

L’imagerie dynamique de la perfusion myocardique par résonance magnétique permet l’étude du passage transmyocardique d’un agent de contraste au gadolinium au cours de la minute suivant son injection (0,05-0,1 mmol.kg^-1 IV à l’injecteur automatique au débit de 4-5 cc/s). La distribution intramyocardique du gadolinium est proportionnelle à la perfusion myocardique. La présence d’un hyposignal (noir) au sein d’un ou plusieurs segments myocardiques témoigne d’une hypoperfusion relative par rapport aux territoires myocardiques sains normoperfusés (figure 1). Divers types de séquences sont à disposition de l’utilisateur (écho de gradient, hybride avec lecture écho-planar, ou ssfp), permettant d’enregistrer 6 à 8 niveaux de coupes tous les 2 battements cardiaques, dans la minute suivant l’injection de gadolinium. L’imagerie est de bonne qualité avec une couverture anatomique complète du VG et une bonne résolution spatiale (2-3 mm). Le stress pharmacologique est représenté par une injection IV lente (3 mn) de dipyridamole à la dose de 0,56 à 0,84 mg/kg, l’imagerie de stress étant acquise 2-3 mn après l’injection. Il peut également être obtenu par une injection IV continue au pousse-seringue électrique de 140 μg/kg/mn d’adénosine, l’imagerie étant acquise lors de la perfusion à débit constant. Les avantages principaux de l’adénosine tiennent à son temps de demi-vie plasmatique très rapide, permettant une disparition presque immédiate des effets secondaires à l’arrêt de la perfusion. Les principaux effets secondaires de ces 2 molécules sont une chaleur diffuse, un flush, des nausées et des vomissements, une chute de pression artérielle, une lipothymie, des palpitations, une oppression thoracique, une dyspnée, une douleur thoracique, une bradycardie ou un BAV. Les contre-indications à ces drogues comprennent les blocs auriculo-ventriculaires de haut degré, l’asthme, un AVC récent de moins d’un mois, et la présence de sténoses carotidiennes serrées bilatérales.

Pour l’imagerie de perfusion au cours du stress, deux grands types de protocoles bien standardisés sont actuellement utilisés. Dans le premier cas, l’imagerie dynamique de la perfusion est acquise au cours du stress pharmacologique puis une nouvelle imagerie de la perfusion est enregistrée 15 mn plus tard dans des conditions de base. Ce protocole nécessite d’utiliser l’adénosine car le dipyridamole a une durée d’action trop longue. Par rapport au protocole d’acquisition exclusive au cours du stress, il a l’avantage d’aider à discerner certains artéfacts sur les images en s’aidant de l’imagerie au repos. Cependant, ce protocole est plus long et l’imagerie de perfusion acquise exclusivement au cours du stress est validée, en prenant soin d’y associer 10 min plus tard une imagerie de rehaussement tardif afin de déterminer la présence éventuelle et l’extension de foyers de nécrose myocytaire (infarctus) (figure 2). L’ensemble de l’examen est réalisé en 30 mn et associe l’imagerie ciné-IRM avant et après stress, l’imagerie de la perfusion au cours du stress, et l’imagerie de rehaussement tardif.

Ciné-IRM de stress sous dobutamine

L’imagerie en mode ciné est utilisée (séquence ssfp) avec une synchronisation ECG le plus souvent rétrospective, les images étant enregistrées au cours d’apnées brèves et répétées. Les images ont un excellent contraste entre le sang intracavitaire qui apparaît blanc et le myocarde qui apparaît noir, permettant une très bonne visualisation de l’endocarde. Les plans de coupes peuvent être acquis dans tous les plans de l’espace. La résolution spatiale est de l’ordre de 1,5 mm, et la résolution temporelle de 35-50 ms. Le protocole de stress sous dobutamine est très semblable à celui pratiqué au cours de l’échocardiographie de stress sous dobutamine. Plusieurs niveaux de coupe (4 à 6 en général), en vues petit axe et grand axe du ventricule gauche, sont acquises de base et sous doses croissantes de dobutamine (10-20-30-40 μg.kg^-1.min^-1 de dobutamine, avec possible adjonction de 1 mg d’atropine par voie intraveineuse). La dobutamine est perfusée avec une seringue électrique à débit constant si possible dans une voie veineuse dédiée. Les mêmes vues du ventricule gauche sont à nouveau acquises lors de chaque palier de dose de dobutamine. Chaque palier dure environ 3 mn. L’objectif est d’atteindre la fréquence maximale théorique (220 – âge) ou à défaut au moins 85 % de la FMT. Les bêtabloquants doivent être arrêtés 48 h avant l’examen. L’examen se déroule avec une surveillance clinique rapprochée (communication libre avec le patient), un monitoring de la pression artérielle, de l’ECG, et une visualisation quasiment en temps réel des images ciné-IRM acquises au cours du stress. Le test est considéré positif en cas d’apparition d’une nouvelle anomalie de cinétique segmentaire dans au moins 2 segments myocardiques contigus. Cette anomalie peut s’accompagner d’une douleur angineuse et de modifications ischémiques du segment ST. Le test est négatif lorsqu’aux doses maximales de dobutamine et à au moins 85 % de la FMT, on ne met en évidence aucune anomalie de cinétique segmentaire et aucune modification ischémique du segment ST. Les motifs d’arrêt du test sont : ischémie myocardique authentifiée, chute de pression artérielle > 30 mmHg, arythmies ventriculaires sévères, effets secondaires insupportables et demande du patient. Les contre-indications cardiologiques aux fortes doses de dobutamine sont représentées essentiellement par la sténose aortique serrée symptomatique, la cardiomyopathie obstructive symptomatique ou avec gradient dynamique intra-VG, les arythmies ventriculaires sévères mal contrôlées, une sténose significative connue du tronc commun, syndrome coronaire aigu récent de moins de 5 jours, l’insuffisance cardiaque sévère décompensée. Aux premiers paliers, le recrutement des segments myocardiques asynergiques permet d’analyser la réserve contractile comme marqueur de viabilité myocardique. Une réponse biphasique (amélioration sous faibles doses et dégradation secondaire sous fortes doses) est très prédictive de l’amélioration fonctionnelle après revascularisation, de façon similaire à ce qui a été décrit et validé en échographie sous dobutamine.

Performance diagnostique

IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique

La mise en évidence d’un défaut de perfusion myocardique (hyposignal) par IRM au cours d’un stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole) a une sensibilité et une spécificité équivalente à la tomographie par émission de positons (TEP) (90 et 85 %, respectivement) pour le diagnostic d’insuffisance coronaire, en prenant l’angiographie conventionnelle comme référence [1, 2]. Cependant, la performance diagnostique de l’IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique a été montrée par comparaison à la tomoscintigraphie monophononique (SPECT) ou à la TEP dans des séries prospectives essentiellement monocentriques [1, 2]. Au cours d’une étude multicentrique, Giang et al. [3] rapportent des données d’efficacité diagnostique de l’IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique avec des chiffres de sensibilité, spécificité et efficacité diagnostique par rapport à l’angiographie conventionnelle de 93, 75, et 85 %, respectivement.

Plus récemment, la valeur diagnostique de l’IRM a été comparée à la scintigraphie monophotonique (SPECT) dans un large essai multicentrique international (MR-IMPACT). Schwitter et al. [4] ont rapporté une étude multicentrique internationale prospective randomisée (18 centres en Europe et aux Etats-Unis), comparant l’IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique (adénosine 0,14 mg/kg/mn) et la scintigraphie monophotonique (SPECT) de stress, avec l’angiographie coronaire conventionnelle comme méthode de référence (sténose coronaire > 50 %, artère coronaire > 2 mm). Deux cent quarante et un patients ont été inclus sur une période d’un an. Au cours de cette étude multicentrique, les IRM ont été réalisées sur 3 types de machines différentes, avec des protocoles standardisés. Les images d’IRM ont été analysées par 3 experts dans un laboratoire centralisé indépendant. La prévalence de la maladie coronaire est élevée dans la population étudiée (77 %). Les données ont été interprétées par des courbes ROC et il apparaît que la meilleure performance diagnostique pour l’IRM est obtenue avec la dose de 0,1 mmol/kg de gadolinium. L’efficacité diagnostique est comparable à celle de la scintigraphie pour la détection de l’ischémie myocardique (aire sous la courbe de 0,86 ± 0,06 pour l’IRM versus 0,75 ± 0,09 pour le SPECT, p = 0,12). A titre d’exemple, pour une sensibilité de détection (d’au moins une sténose coronaire > 50 %) de 85 %, la spécificité de l’IRM est de 67 %. Si l’on compare l’efficacité diagnostique de l’IRM chez les patients ayant reçu 0,1 mmol/kg de gadolinium par rapport à l’ensemble de la population ayant bénéficié du SPECT (n = 241), l’IRM a une meilleure valeur diagnostique (aire sous la courbe 0,86 ± 0,06 versus 0,67 ± 0,05, p = 0,013). La performance de l’IRM est également supérieure chez les patients bi- ou tritronculaires (0,89 ± 0,06 versus 0,70 ± 0,05, p = 0,006). Chez seulement 2,2 % des patients, les images d’IRM n’ont pas la qualité diagnostique requise. La concordance des interprétations des 3 experts est bonne avec des coefficients kappa entre 0,3 et 0,4, ce qui est comparable à la concordance de l’interprétation des scintigraphies. Aucun décès ou événement grave n’a été déploré dans cette série. MR-IMPACT représente la plus grande étude multicentrique comparant l’IRM de perfusion et la scintigraphie au cours du stress. A ce titre, elle procure une vision probablement plus exacte de la performance réelle diagnostique de l’IRM de stress en pratique clinique, par rapport à celle publiée au cours des essais monocentriques. Dans ces conditions, la performance diagnostique de l’IRM de perfusion de stress reste élevée et cette étude souligne la bonne valeur diagnostique de l’IRM de stress par rapport à la scintigraphie. Elle renforce le rôle de cette technique dans les centres expérimentés pour la détection de l’ischémie myocardique. Cet examen intégré de 30 min, non irradiant, permet dans le même temps une étude précise de la fonction VG/VD et de la viabilité myocardique.

L’adénosine et le dipyridamole agissent en créant un phénomène de « vol » vasculaire aux dépens des territoires ischémiques et il est logique de centrer l’attention sur l’imagerie de perfusion. Cependant, l’imagerie en mode ciné réalisée au cours du stress peut parfois aider au diagnostic lorsqu’elle met en évidence une nouvelle anomalie de cinétique segmentaire (figure 3). Ce signe témoigne presque toujours d’une sténose critique ou d’une occlusion coronaire accompagnée d’une ischémie myocardique profonde. Bien que peu fréquent, il permet d’accroître la spécificité de l’examen. Outre l’absence d’irradiation, l’IRM de perfusion n’est pas limitée par les artéfacts d’atténuation et on observe moins de faux positifs en cas de BBG, même s’il n’y a pas encore à ce jour de démonstration scientifique, il est logique de prévoir une moindre prévalence de faux négatifs en cas d’ischémie diffuse équilibrée, essentiellement en raison de la meilleure résolution spatiale que celle de la scintigraphie.

Dans un segment myocardique, on peut établir par un logiciel automatisé les courbes de l’intensité du signal en fonction du temps. Ces courbes sont caractérisées par une pente de croissance du signal et un plateau puis une décroissance du signal. Le rapport des pentes enregistrées sous adénosine et dans les conditions de base représente un indice de réserve de perfusion myocardique au sein du segment considéré [5]. Nagel et al. [6] ont montré la valeur diagnostique de cette approche avec une sensibilité de 88 %, une spécificité de 90 %, et une précision de 89 % pour la détection de sténose coronaire > 50 %.

Ciné-IRM de stress sous dobutamine

Nagel et al. [7] ont été les premiers à rapporter la faisabilité et l’efficacité du ciné-IRM de stress sous perfusion de doses croissantes de dobutamine La première série a comporté plus de 200 patients, étudiés par échocardiographie de seconde harmonique et par IRM. Les protocoles d’augmentation des doses ont été similaires avec les deux techniques. Les auteurs ont rapporté une faisabilité de l’IRM dans quasiment 100 % des cas, avec obtention d’une imagerie fiable et de bonne qualité, alors qu’environ 10 % des patients ont une qualité d’images échocardiographiques insuffisante pour permettre un diagnostic. Les auteurs décrivent une efficacité diagnostique supérieure de l’IRM en se référant à l’angiographie coronaire conventionnelle. Les chiffres de sensibilité et spécificité sont pour l’IRM de 86 et 86 %, alors qu’ils sont de 74 et 70 % pour l’échocardiographie, respectivement. Les auteurs attribuent cet avantage sensible de l’IRM à la robustesse de la technique, la qualité des images, l’excellent contraste entre le sang et le myocarde permettant une très bonne visualisation de l’endocarde, mais aussi la possibilité d’obtenir une meilleure couverture anatomique du VG en choisissant librement la localisation et le nombre de coupes VG. Par rapport à l’échocardiographie, l’IRM a une meilleure reproductibilité interobservateur [8]. Il s’agit d’une technique validée à visée diagnostique chez les patients ayant une suspicion de maladie coronaire ou chez les patients coronariens connus, y compris au décours d’un geste de revascularisation [9].

Kuijpers et al. [10] ont montré que l’utilisation du marquage myocardique (« tagging ») en mode ciné au cours du stress sous dobutamine permet d’améliorer encore l’efficacité diagnostique de la technique. Parmi 211 patients ayant une maladie coronaire suspectée et bénéficiant d’une IRM de stress sous dobutamine, 58 patients ont présenté l’apparition de nouvelles anomalies de cinétique segmentaire en mode ciné, contre 68 en utilisant le marquage myocardique. Parmi ces 68 patients ayant une anomalie de la cinétique sur les images de « tagging », les auteurs rapportent que 65 ont une sténose coronaire significative à la coronarographie (> 50 %). Ainsi, le marquage myocardique, bien que plus complexe d’acquisition, permet par rapport au mode ciné-IRM conventionnel d’améliorer la sensibilité sans réduire la spécificité de l’IRM de stress sous dobutamine.

Comparaison directe ciné-IRM de stress sous dobutamine versus IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique

Paetsch et al. [11] ont comparé, chez les mêmes patients, l’IRM de stress en mode ciné sous perfusion de dobutamine à l’IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique sous adénosine en prenant la coronarographie comme méthode de référence. Parmi les 79 patients analysés, 53 présentent au moins une lésion coronaire > 50 %. Dans cette étude, le ciné-IRM de stress sous dobutamine et l’imagerie de perfusion sous adénosine ont une sensibilité voisine (89 et 91 %, respectivement), mais une spécificité meilleure sous dobutamine (80 versus 62 %). Ce défaut de spécificité de l’imagerie de perfusion est sans doute expliqué par un taux plus élevé de faux positifs en relation avec les artéfacts de susceptibilité magnétique au niveau du septum. Cet écueil s’amende avec la courbe d’apprentissage de la technique d’imagerie de la perfusion myocardique et la meilleure reconnaissance de ces artéfacts.

Faisabilité, sécurité

Wahl et al. [12] ont rapporté une série de 1 000 patients consécutifs ayant bénéficié d’une ciné-IRM de stress sous dobutamine. La faisabilité est excellente avec un taux de succès élevé de l’examen, qui a pu être réalisé dans 996 cas/1 000. Seuls 4/1 000 patients n’ont pu bénéficier de l’IRM, essentiellement en raison de l’impossibilité d’obtenir un tracé ECG de qualité suffisante pour permettre une bonne synchronisation des acquisitions. La fréquence maximale théorique n’a pas été atteinte dans 9,5 % des cas, en raison d’effets secondaires dans 7,4 % des cas et parce que la dose maximale de dobutamine-atropine a été atteinte dans 2,1 % des cas. Il n’y a eu aucun décès dans cette série. Un patient a présenté une TV soutenue, 4 une TV non soutenue, 16 une fibrillation auriculaire, et 2 un BAV du second degré. Ainsi, dans les équipes entraînées, cet examen peut être réalisé dans les mêmes conditions de sécurité que l’échocardiographie de stress sous dobutamine. Cependant, le confort des patients est moindre avec cette technique comparativement à l’IRM de perfusion au cours du stress, et par rapport à l’échocardiographie. L’IRM de perfusion au cours du stress est un examen rapide, très bien toléré, qui permet en une seule séance de 30 min, l’imagerie morphologique et de la fonction cardiaque, l’imagerie de perfusion au cours du stress et la détection de la viabilité myocardique. La faisabilité est excellente, potentiellement limitée par les rares impossibilités d’obtenir un ECG de qualité suffisante (moins de 1 % des cas), et les réactions anxieuses claustrophobiques (2-3 % des cas).

Valeur pronostique

Les premières données ont été rapportées avec le ciné-IRM de stress sous dobutamine. Dans l’étude de Kuijpers et al. [4], parmi les 112 patients ayant une IRM de stress négative, 98,2 % ont un pronostic extrêmement favorable, sans événement majeur à 18 mois [10]. Plus récemment, Bodi et al. [13] ont étudié la valeur pronostique de l’IRM de perfusion au cours du stress par le dipyridamole chez 420 patients ayant présenté une douleur thoracique ou ayant une suspicion de maladie coronaire. L’analyse a porté sur les 17 segments myocardiques avec étude de la perfusion, de la fonction VG segmentaire, et de la présence ou non d’un rehaussement tardif (séquelle d’infarctus du myocarde). La survenue d’événements cardiaques majeurs (décès d’origine cardiaque, infarctus non fatal, hospitalisation pour syndrome coronaire aigu) sur un suivi de 18 mois est plus fréquente en cas d’anomalies de la fonction VG au repos (22 versus 5 %), d’apparition de nouvelles anomalies fonctionnelles au cours du stress (21 versus 4 %), de défect de perfusion au cours du stress (17 versus 5 %), et de rehaussement tardif (20 versus 6 %, p < 0,0001). En analyse multivariée, l’étendue de l’anomalie de fonction VG segmentaire au cours du stress est un facteur prédictif indépendant de la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur (RR : 1,15, p = 0,0006). Jahnke et al. [14] ont étudié, chez 513 patients ayant une coronaropathie suspectée ou connue, la valeur pronostique de l’IRM de stress de perfusion sous adénosine et de l’IRM sous forte dose de dobutamine. Ces 2 examens étaient réalisés au cours d’une même session et le suivi moyen a été de 2,3 ans. La survie sans événement est de 99,2 % à 3 ans chez les patients ayant une IRM de stress négative. En analyse multivariée, la présence d’une ischémie identifiée au cours du stress est un facteur prédictif indépendant de la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur (décès d’origine cardiaque et infarctus non fatal). La détection d’une ischémie en IRM de stress comporte une valeur pronostique ajoutée par rapport aux facteurs de risque et à la présence d’une anomalie de fonction VG au repos (p < 0,001).

De plus, la valeur pronostique de l’IRM de stress sous adénosine est également établie chez des patients admis aux urgences pour syndrome douloureux thoracique compatible avec un syndrome coronaire aigu, un électrocardiogramme non diagnostique, et sans élévation de troponine. Chez 135 patients et après un suivi d’un an, Ingkanisorn et al. [15] ont rapporté que des anomalies de perfusion mises en évidence au cours du stress ont une valeur pronostique supplémentaire pour prédire la survenue d’un événement. La présence d’anomalies de perfusion sur l’IRM de stress ajoute une valeur pronostique péjorative significative par rapport aux facteurs de risque pour prédire le diagnostic d’insuffisance coronaire, la survenue d’un infarctus du myocarde ou un décès.

Dans l’évaluation diagnostique et pronostique des patients, l’IRM de stress ne peut être dissociée de l’imagerie de rehaussement tardif à la recherche d’un ou plusieurs infarctus du myocarde jusque-là non reconnus. Durant les 10 à 15 min suivant son injection, le gadolinium s’accumule dans la zone de l’infarctus (espace interstitiel de distribution augmenté, lavage ralenti) qui apparaît en hypersignal (blanc). Cette imagerie directe en haute résolution de l’infarctus du myocarde est très sensible et permet la détection de petits infarctus non transmuraux [16]. La supériorité de l’IRM par rapport aux méthodes scintigraphiques est montrée pour l’imagerie des nécroses sous-endocardiques notamment [17-19]. Ces petits infarctus ne sont souvent pas détectables en étudiant les anomalies de la fonction segmentaire. Chez des patients ayant une suspicion clinique de maladie coronaire, mais sans antécédent documenté d’infarctus du myocarde, la présence d’une cicatrice de nécrose en IRM de contraste (rehaussement tardif) revêt un impact pronostique défavorable [20]. Chez ces patients, la présence d’un rehaussement tardif, même d’étendue limitée, procure des informations pronostiques sur la survenue des événements cliniques majeurs et de la mortalité cardiaque au-delà des facteurs prédictifs usuels cliniques, angiographiques, et de fonction cardiaque (volume télésystolique, fraction d’éjection). Tout examen d’IRM de stress doit comporter une étude du rehaussement tardif, à la recherche d’une cicatrice de nécrose myocardique méconnue. Parce que la taille de l’infarctus du myocarde est un facteur pronostique déterminant, l’IRM est une technique qui revêt un intérêt potentiel majeur pour stratifier le risque et déterminer le pronostic en post-infarctus. La possibilité nouvelle de visualiser directement le myocarde nécrosé procure des informations directes essentielles sur l’extension du tissu infarci au sein de segments myocardiques dysfonctionnels. La technique du rehaussement tardif après gadolinium est validée pour mettre en évidence une viabilité myocardique en cas de dysfonction VG chronique d’origine ischémique [18, 21]. Elle permet d’identifier, parmi les patients présentant une insuffisance cardiaque, ceux qui vont bénéficier d’une amélioration de la fraction d’éjection et du remodelage ventriculaire après initiation d’un traitement bêtabloquant [22]. L’IRM revêt un rôle pronostique important chez le coronarien stable. Ainsi, le volume de l’infarctus en IRM de contraste est un facteur prédictif plus puissant que la fraction d’éjection pour prédire l’inductibilité d’une tachycardie ventriculaire monomorphe au cours d’une stimulation ventriculaire programmée [23]. Chez des patients coronariens ayant un antécédent d’infarctus du myocarde, la présence et l’étendue d’une zone bordante de moindre contraste (« grey zone ») à la périphérie de l’infarctus sur les images de rehaussement tardif est un facteur pronostique péjoratif majeur sur la mortalité, en sus du volume télésystolique et de la fraction d’éjection [24]. Ces données corroborent l’hypothèse que la zone bordante en périphérie de l’infarctus peut constituer un substrat arythmogène important.

Quelle place en routine ?

L’IRM de stress est, tout comme l’échocardiographie et la scintigraphie myocardique de stress, une technique de 2^e ligne, lorsque l’épreuve d’effort est irréalisable, sous-maximale ou litigieuse. Dans les centres équipés et entraînés, elle est réalisable en une seule session de 30 min avec une efficacité diagnostique au moins équivalente, voire supérieure, aux autres techniques de d’imagerie. Elle apporte un complément d’informations unique sur la morphologie cardiaque, la fonction VG ou VD, et la viabilité myocardique.

Elle peut s’appliquer à visée diagnostique lorsque l’épreuve d’effort ne permet pas de conclure, mais aussi au suivi des patients coronariens, ayant ou non un antécédent d’angioplastie et/ou de pontages aorto-coronaires. Les stents endocoronaires et les valves cardiaques ne gênent pas la réalisation ni l’interprétation de cette technique

Chez les patients ayant une coronaropathie suspectée ou connue, l’IRM de stress a une valeur pronostique, notamment une excellente valeur prédictive négative sur la survenue d’événements cliniques.

Un consensus d’experts européens a émis en 2004 un texte permettant de préciser la place de l’IRM de stress dans l’arsenal diagnostique non invasif pour la détection de l’ischémie myocardique [25]. Lorsque les experts ont écrit ce document en 2003, ils ont indiqué que l’IRM est une technique utilisable en routine clinique dans les centres entraînés au même titre que l’échocardiographie ou la scintigraphie myocardique de stress (classe II, tableau 1). Depuis, les données scientifiques accumulées (MR-IMPACT) renforcent encore le rôle de l’IRM.

Des populations particulières ont été étudiées par l’IRM de stress et la technique est prometteuse chez les patients présentant un diagnostic compatible de syndrome coronaire aigu, sans modification du ST et sans élévation de troponine. La valeur diagnostique est excellente, permettant de coupler l’imagerie de la fonction VG, le stress et la visualisation de petits foyers de nécrose.

L’IRM de stress permet de stratifier le risque préopératoire avant la chirurgie non cardiaque chez des patients à risque [26]. Enfin, elle peut permettre le diagnostic d’ischémie myocardique dans certaines situations pour lesquelles les techniques scintigraphiques pouvaient être prises en défaut, en raison de leur résolution spatiale insuffisante, notamment dans les microangiopathies thrombotiques [27].

Tableau 1 Indications de l’IRM dans l’insuffisance coronaire.

Indication	Classe
Evaluation fonction VG et VD globale, masse	I
Fonction VG régionale, repos et dobutamine	II
Perfusion myocardique, IRM de stress	II
Anomalies de naissance des coronaires	I
Perméabilité pontages	II
Infarctus récent et chronique	I
Viabilité myocardique	I
Thrombus ventriculaire	II

Limites

Les limites de l’IRM de stress sont essentiellement liées à sa faible disponibilité, et aux réactions claustrophobiques qui peuvent survenir chez environ 2-3 % des patients.

L’imagerie de perfusion de premier passage peut produire certains artéfacts, notamment de susceptibilité magnétique, pouvant donner le change pour un faux positif, principalement au niveau du septum interventriculaire basal et médian. Ces artéfacts peuvent expliquer en partie la spécificité plus modeste de la technique. Cependant, cet hyposignal se distingue par de nombreux aspects d’un hyposignal lié à une ischémie myocardique : il s’agit d’un artéfact en anneau se continuant sur quasiment la circonférence du VG en coupe petit axe, ne correspondant pas à un territoire coronaire, et souvent visible avant même la distribution du gadolinium au sein du myocarde.

Les contre-indications à l’IRM doivent être respectées. Elles ne concernent quasiment plus que les stimulateurs cardiaques et défibrillateurs, les pompes électroniques implantées, les éclats métalliques intra-oculaires, certaines prothèses auditives, et les clips intracérébraux.

En conclusion, l’IRM cardiaque de stress est une technique performante pour la détection de l’ischémie myocardique. Sans irradiation et sans utiliser d’agent de contraste toxique, la méthode permet, en outre, au cours d’un examen bref, l’analyse concomitante de la morphologie, la fonction et la viabilité myocardique. Cette technique permet de préciser la localisation et l’étendue de l’ischémie, avec l’impact que l’on sait pour décider d’une revascularisation (étude COURAGE), et revêt d’évidentes implications pronostiques.

Références

1 Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, et al. Echo-planar magnetic resonance myocardial perfusion imaging : parametric map analysis and comparison with thallium SPECT. J Cardiovasc Magn Reson 2001 ; 13 : 192-200.

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