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Médecins généralistes : de quelle information avons-nous besoin ? Une étude quantitative auprès des médecins adhérents à l'Unaformec RA

Médecine. Volume 4, Numéro 8, 369-75, Octobre 2008, Vie professionnelle

DOI : 10.1684/med.2008.0329

Résumé

Auteur(s) : Dominique Pham, Jean-Pierre Boissel, Pierre Wolf, Reinold Rigoli, Michel Cucherat, Jean Stagnara, Service départemental d'incendie et de secours de l'Isère Fontaine.

Résumé : Contexte : Les médecins généralistes, comme tous les autres professionnels de santé, se trouvent régulièrement confrontés, dans leur exercice quotidien, à des questions auxquelles ils ne peuvent apporter de réponses immédiates. Objectif : Évaluer, chez des médecins généralistes français, les besoins d'information qui apparaissent lors de leur pratique et les moyens qu'ils utilisent pour les satisfaire. Méthode : Pour cette étude quantitative, 539 généralistes enregistrés sur les listes de l'Unaformec Rhône-Alpes (fédération d'associations de FMC) ont été contactés par courriel. Ils étaient invités à répondre, sur un site web, à une série de questions fermées. 270 autres médecins généralistes, adhérents de cette fédération, ont reçu le même questionnaire par voie postale. Résultats : 137 questionnaires ont été retournés. Les médecins ayant participé à l'étude sont très majoritairement des libéraux voyant en moyenne 99,6 patients par semaine. L'accès à internet est quasiment universel (1 seul médecin n'a pas cette connexion, ni au cabinet ni au domicile). Le nombre moyen quotidien de questions ne trouvant pas immédiatement une réponse de par les connaissances propres du praticien est de 2,5. Cela correspond à 1 question pour 8 patients vus. Le thème de ces questions est équitablement réparti entre le diagnostic et la thérapeutique (médicamenteuse ou non). 25 % de ces questionnements ne trouvent jamais de réponse malgré les recherches faites. Les interrogations concernant les médicaments sont plus souvent et plus rapidement résolues. Comme sources, les médecins déclarent plus volontiers utiliser les revues généralistes, les livres et l'avis de confrères \; la FMC est une source importante de réponses. Les médecins cherchent à obtenir une réponse directe à la question en respectant le principe de la médecine factuelle. Pour cela, ils se tournent prioritairement vers les recommandations et les guides de pratique. Les difficultés rencontrées sont le manque de temps, l'identification des sources adaptées, la validité des informations obtenues. Les généralistes souhaiteraient disposer d'outils personnalisés leur permettant d'accéder aux données souhaitées. Conclusion : Les besoins d'information des médecins généralistes qui ont répondu à cette enquête reflètent ce qui a déjà été observé chez des confrères d'autres pays, européens ou non. Leur démarche, pour satisfaire ces interrogations, se base essentiellement sur des sources rapidement accessibles et répondant au plus près à leur demande.

Mots-clés : information, médecine factuelle, presse médicale

Illustrations

ARTICLE

Pour maintenir un haut niveau de qualité de leur pratique, les médecins doivent constamment mettre à jour leurs connaissances. Le champ d'action des médecins généralistes est large : plus de 500 sujets cliniques différents par an [1]. Ainsi, au cours de leur pratique, ils sont amenés à se poser de nombreuses questions auxquelles ils ne trouvent pas forcément de réponse dans leur « bagage » de connaissances [2]. Ils doivent le compléter à partir de sources traditionnelles comme les revues et livres mais aussi des médias plus modernes comme les sites accessibles sur Internet. Cependant, toutes ces informations sont hétérogènes en termes de niveau de preuve et de pertinence par rapport aux besoins [3, 4]. Les travaux sur ce sujet ont été effectués sur des populations médicales non françaises, en dehors de quelques exceptions [5, 6]. Les différences de mentalité ou de formation entre les pays peuvent être source de différences de comportement. L'objet de cette enquête était donc d'évaluer, dans le contexte français, comment les généralistes recherchent l'information dont ils ont besoin pour leur pratique habituelle.

Matériel et méthode

Il s'est agi d'une étude quantitative transversale déclarative. Les opinions des praticiens ont été recueillies au moyen d'un questionnaire, appliqué une fois. Les questions, fermées pour la plupart, étaient générales. Elles ne concernaient ni un patient ni une situation particulière. Les questionnaires ont été adressés aux médecins généralistes inscrits sur les listes de l'Unaformec Rhône-Alpes.

Le questionnaire comprenait 3 parties :

• Les caractéristiques du praticien, son mode d'exercice, son environnement informatique.

• Ses besoins d'information : nombre et domaine des questions que se pose le médecin lors de sa pratique et auxquelles il ne trouve pas de réponse immédiate à l'aide de son bagage de connaissances du moment ; nombre et domaine des questions qui restent sans réponse du fait d'un échec des recherches.

• Ressources utilisées : un large éventail était proposé, puis les médias utilisés pour atteindre ces sources, les critères utilisés pour les sélectionner, les écueils rencontrés, les attentes pour un meilleur accès à l'information, l'investissement financier éventuellement envisagé pour disposer de meilleurs outils.

L'étude a été effectuée sur la période du 15 mars au 15 mai 2008. Le questionnaire a été installé sur un site web. 539 généralistes ont été sollicités, par courriel, pour répondre au questionnaire en se connectant sur le site. Ces médecins constituaient un échantillon aléatoire au 1/10 des généralistes pour lesquels l'Unaformec-RA possédait une adresse électronique. Parallèlement, 270 médecins, tirés aléatoirement dans le restant de la liste Unaformec-RA, ont reçu, par voie postale, un questionnaire imprimé. Ce groupe a été constitué pour éviter une sélection de seuls médecins utilisant habituellement l'informatique.

L'analyse des données collectées a consisté en des statistiques descriptives et des comparaisons de sous-groupes effectuées à l'aide d'un test t de Student pour les variables quantitatives et d'un test de Ki 2 pour les variables qualitatives. Les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés.

Résultats

137 questionnaires ont été retournés ce qui représente 17 % des sollicitations. 79 (57,7 %) réponses ont été faites sur le site web et 58 (42,3 %) par retour de courrier ou par fax. Cela représente 14,7 % des médecins interrogés par courriel et 21,5 % des envois par courrier.

L'âge moyen des médecins ayant répondu est de 49,08 ans (écart type : 6,21 ans). Le plus jeune a 30 ans et le plus âgé 64. Il y a 51 femmes (37,2 %) et 86 hommes (62,8 %). La médiane de l'année d'installation est 1987 pour des extrêmes à 1974 et 2008. 119 médecins déclarent pratiquer la médecine générale. 59 médecins exercent seul (43,1 %) contre 71 (51,8 %) en association. 24 médecins sont installés en milieu rural (17,5 %), 42 en semi-rural (30,7 %) et 56 (40,9 %) en urbain. Ce renseignement n'était pas porté dans 15 questionnaires (10,9 %). Enfin, la grande majorité exerce en cabinet (126 soit 92,0 %). Le nombre moyen de patients vus par semaine par un médecin est de 99,6. Les extrêmes sont 30 et 200 patients par semaine. Les femmes ont une activité moins intense : 87,5 patients par semaine en moyenne (écart-type = 31,49) contre 105,6 pour les hommes (écart-type = 36,48) (p = 0,006). Les médecins sont quasiment tous informatisés avec accès à internet. Seul 1 médecin déclare n'avoir d'accès à ce média ni sur son lieu de travail ni à son domicile.

En moyenne, les médecins se posent quotidiennement 2,5 questions sans réponse immédiate de par leurs connaissances propres. Cela correspond à 1 question pour 8 patients vus. Il n'y a pas de différence entre les sexes. Les questions concernant le diagnostic sont, en nombre, assez proches de celles concernant la thérapeutique. 83,2 % des médecins mettent le diagnostic au 1^er ou 2^e rang de leurs interrogations. La thérapeutique, médicamenteuse ou non, est le sujet de 88,3 % des questions sans réponse immédiate (figure 1).

En moyenne, 25 % des questions ne trouvent pas de réponse soit par abandon de la recherche soit par échec de cette dernière. Deux tiers des médecins déclarent toutefois ne pas trouver de réponse dans moins de 21 % des cas. Les problèmes diagnostiques sont les plus fréquents à ne pas avoir reçu de réponse après recherche (classé 1^er par 69 médecins soit 50,3 %) (figure 2). Par contre, les questions concernant les thérapeutiques médicamenteuses ou non trouvent plus facilement une réponse avec les outils utilisés car elles restent insatisfaites seulement pour 44 (32,1 %) des médecins (p < 0,001).

Les médecins interrogés n'utilisent que peu les sources primaires d'information (tableau 1). Ils semblent préférer les revues généralistes et les livres ainsi que les confrères, qu'ils soient spécialistes ou généralistes comme eux. Enfin, ils comptent sur la FMC pour apporter des réponses à leurs questions.

Les réponses aux questions concernant les médias utilisés et la démarche employée pour accéder à l'information sont regroupées dans le tableau 2.

La somme moyenne que sont prêts à payer les médecins pour accéder à l'information à tout moment est de 75 e (extrêmes proposés dans le questionnaire : 0 à 1 000 e par an).

L'étude des sous-groupes ne met en évidence que trois divergences : les praticiens les plus jeunes utilisent plus volontiers les manuels mais aussi Medline (âge moyen des réponses positives significativement inférieur à celui des réponses négatives) ; les femmes font appel plus fréquemment au spécialiste et utilisent plus facilement des recommandations (89,8 % contre 76 % pour les hommes) ; les généralistes installés en milieu semi-rural recourent plus au spécialiste comparés à leurs collègues ruraux ou urbains.

Discussion

Ce travail souffre de deux limites propres à ce type d'enquête. D'abord le taux de réponse (16,9 %) n'atteint pas les résultats obtenus pour des études analogues [7, 8]. La faiblesse des moyens de contact peut expliquer ce résultat. Le choix d'un questionnaire anonyme ne permettait pas d'identifier les médecins ayant répondu et donc de solliciter à nouveau les autres sans gêner les premiers. Joint à la sélection que constituent l'adhésion à une association de FMC et l'adhésion de l'association à l'Unaformec-RA, il est clair que les résultats présentés dans cet article ne sont pas représentatifs. Ensuite, on sait que le déclaratif n'est pas l'expression sans biais de la réalité décisionnelle [9]. Néanmoins, ce travail confirmant des observations antérieures peut être considéré comme utile dans ses apports nouveaux.

L'évolution de la technique et des mentalités se traduit par une forte informatisation des médecins avec un accès à Internet pour une utilisation professionnelle chez près de 9 praticiens sur 10. Il s'agit d'un progrès important par rapport à la fin des années 90 où des taux inférieurs à 50 % étaient observés [7].

Rapporté à l'activité, le nombre de questions que se posent les médecins au cours de leurs consultations est de 1 pour 8 patients vus. Les taux de questionnement retrouvés dans la littérature varient de 1 question pour 15 patients jusqu'à 5,7 questions par patient [10, 11]. La méthode d'identification des besoins est le critère prédominant de ces différences [11]. Le mode déclaratif que nous avons adopté aboutit à l'expression estimée des besoins perçus du médecin. Il élude ainsi tout ce dont le médecin n'a pas ou plus conscience. Les questionnements de médecins à l'issue de chaque consultation font apparaître des besoins plus importants que ce qu'admettent les praticiens lors des enquêtes bâties comme la nôtre. Les observations des médecins pendant leur pratique suggèrent que ces besoins sont encore supérieurs [12]. Les besoins méconnus seraient encore plus nombreux [13].

Les interrogations concernant la démarche diagnostique sont aussi fréquentes, parmi les préoccupations des médecins étudiés, que celles concernant la thérapeutique en général. Il est décrit depuis longtemps que les 3 principales questions du généraliste sont « quel est le médicament de choix dans la situation x ? », « quelle est la cause du symptôme x ? » et « quel examen est indiqué dans la situation x ? » [14].

La proportion moyenne de questions restant définitivement sans réponse est de 25 %. Malgré les progrès de l'accès à l'information, ce taux ne varie pas d'une manière marquée depuis plus d'une décennie puisque des taux de non-réponses à 21 % à 30 % étaient observés dans les années 95-97 [11, 15]. Les problèmes diagnostiques restent en tête des difficultés jamais résolues. L'accès facile à des outils concernant les médicaments est illustré par la plus faible proportion d'échecs des recherches par rapport aux thérapeutiques non médicamenteuses qui deviennent, au final, la deuxième source de difficultés.