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HTA : évaluer le risque cardiovasculaire - Les équations de Framingham |
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Médecine. Volume 4, Numéro 7, 305-7, Septembre 2008, Stratégies |
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DOI : 10.1684/med.2008.0311 |
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 Résumé
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Auteur(s) : J. McCormack, J.M. Wright , University of British Columbia Adaptation/traduction : Jean-Pierre Vallée . |
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Résumé : Cet article a été publié en anglais dans le numéro 63 (mars-avril 2007) de la Therapeutics letter1, publication indépendante du département de pharmacologie et thérapeutique de l'Université de Colombie britannique (Canada), sous le titre : Using Framingham for primary prevention cardiovascular risk assessment. Il s'agit d'une seconde approche, sous un angle de vue un peu différent, du problème clinique évoqué dans la Therapeutics letter no 62 dont nous vous avons proposé une traduction dans le précédent numéro de Médecine2. Comme pour tous les exemplaires de la Therapeutics letter, cette synthèse a fait l'objet de la relecture de 40 experts et généralistes afin de corriger d'éventuelles incohérences et de vérifier que l'information fond et forme correspondait bien à l'approche clinique du problème. |
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Mots-clés : décision médicale, risque cardiovasculaire, épidémiologie |
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 Illustrations |
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ARTICLE Le précédent article esquissait l'évaluation des résultats à attendre d'un traitement de l'hypertension artérielle essentielle modérée en utilisant les données d'une méta-analyse (Médecine, juin 2008). Une autre approche clinique est possible en utilisant un calculateur du risque cardiovasculaire intégrant les données d'observation de la cohorte de Framingham. L'équation prend en compte l'âge, le sexe, le cholestérol total, le HDL-cholestérol, la pression artérielle systolique, et la présence ou non de diabète et de tabagisme. D'autres facteurs de risque plus récemment admis comme les CRP, LpPLA, IL-6, D-dimère, homocystéine, folate, vitamine B6, leptine et plasminogène ne sont pas inclus, mais une récente publication a conclu que leur mesure en routine n'apporte pas vraiment de données supplémentaires pour l'évaluation de risque cardiovasculaire [1]. Une autre étude a suggéré qu'en utilisant le rapport apo B/apo A, on améliore un peu la valeur prédictive des équations de Framingham [2]. Comme avec la plupart des calculateurs, les antécédents familiaux et le poids ne sont pas pris en compte : le clinicien doit toujours se référer à son jugement clinique lorsqu'il considère que ces facteurs sont suffisamment importants pour rendre inapplicable la « règle » générale.
Que calcule t-on avec les équations de Framingham ?Certaines équations calculent le risque cardiovasculaire global, d'autres le risque coronarien. Le risque cardiovasculaire global a été défini dans le suivi de la cohorte de Framingham comme intégrant l'angor stable ou instable et l'infarctus du myocarde, mortels ou non ; les premières équations de risque utilisaient cette définition. Des équations plus récentes utilisées dans les recommandations calculent le risque sur des critères « durs » (infarctus et décès), qui représentent environ 2/3 à 3/4 du total des maladies cardiovasculaires.Dans les équations de Framingham, un événement cardiovasculaire est défini comme infarctus du myocarde, angor incident, accident vasculaire cérébral (AVC) ou ictus (AIT), artériopathie périphérique, insuffisance cardiaque congestive, et mort en relation avec ces événements cardiovasculaires. Si vous utilisez un calculateur de risque issu des équations de Framingham, vérifiez bien ce que vous êtes en train de calculer !
À quel « horizon » calcule-t-on le risque ?La plupart des calculateurs évaluent le risque à 5 ou 10 ans (où il est environ 2 fois le risque à 5 ans). Certains ont préconisé un horizon plus lointain, éventuellement le risque vie entière, mais c'est de peu d'utilité, étant donné que le risque cardiovasculaire « vie entière » est presque toujours élevé... L'une des utilisations de ces calculateurs est de montrer à un patient « à risque » celui qu'aurait un patient du même âge sans ces facteurs de risque. Des chercheurs ont développé des modèles de risque pour évaluer le changement « d'âge cardiovasculaire » associé à la modification de facteurs de risque spécifiques [3].
Quel serait le risque coronarien et cardiovasculaire de M. E, notre patient de l'article précédent ?M. E est un homme de 55 ans, sa pression artérielle est de 146/94, il n'est pas diabétique et ne fume pas. Ne connaissant pas son cholestérol, vous l'estimez pour cette première consultation à 5 mmol/L (1,93 g/L), avec un HDL à 1,25 mmol/L (0,48 g/L). À partir des données de la méta-analyse des cinq essais de patients ayant une pression artérielle moyenne de 160/98 mmHg, vous savez que le traitement médicamenteux a réduit de 4 % à 3,2 % à 5 ans un critère combinant AVC et atteintes coronariennes par rapport au placebo.En utilisant les données de Framingham, notre patient aurait un risque coronarien de 16 % à 10 ans et un risque cardiovasculaire global de 11 % (tableau 1). Dans notre article précédent, dans les 5 études (54 % d'hommes, moyenne d'âge de 51 ans, moyenne de pression artérielle de 160/98 mmHg, la plupart sans antécédents de pathologie cardiovasculaire), l'incidence d'infarctus du myocarde et d'AVC était de 4 % de plus à 5 ans ou 8 % à 10 ans. L'évaluation selon Framingham à 16 % est plus élevée, mais inclut davantage d'événements : angor, AIT, artériopathies périphériques et insuffisance cardiaque. Le tableau présente certains des pourcentages de Framingham (calculés à partir des équations publiées). Les colonnes bleues concernent notre patient, les autres colonnes l'impact de changements de pression artérielle systolique ou de cholestérol total sur le risque évalué.
Comment utiliser ces données pour évaluer l'intérêt d'un traitement ?Cela nécessite une extrapolation :A. Vous pouvez simplement utiliser le tableau et évaluer ce qui arriverait si le patient avait une tension de 136 au lieu de 146 mmHg : le risque cardiovasculaire global passe de 16 % à 14 % à 10 ans, ou de 8 % à 7 % à 5 ans, ce qui représente donc une réduction du risque absolu de 1 %. B. Vous pouvez prendre le risque prévu à 10 ans de 16 % et le convertir en 8 % de risque à 5 ans, et le multiplier par la réduction moyenne de risque relatif de 31 % (25-37) à 5 ans pour l'infarctus du myocarde MI et les AVC dans les méta-analyses de tous les essais d'antihypertenseurs [4], ce qui prédit une réduction du risque cardiovasculaire global de 2,4 %. En ce qui concerne l'intérêt d'un traitement par statines, les essais en prévention primaire ont montré une réduction du risque cardiovasculaire de 26 % (19-32) chez les hommes, mais pas chez les femmes. Le risque de maladie cardiovasculaire de M. E à 5 ans est de 5,5 % (1/2 du risque à 10 ans) et donc un gain supplémentaire de 1,4 % peut être espéré. De nombreux groupes d'experts ont défini des pourcentages de risque spécifiques selon le niveau de pression artérielle ou de cholestérol, définissant donc des seuils d'intervention. Ces seuils sont totalement arbitraires et fondés sur des opinions d'experts. Rarement, sinon jamais, ils ne prennent en compte les opinions et préférences des patients. À ce sujet, une étude a suggéré que moins de 1 patient sur 3 ayant ou non une maladie cardiovasculaire prendrait un médicament « sûr » si sa chance absolue d'éviter une crise cardiaque à 5 ans était de moins de 5 % [5], ce qui est par exemple le cas des statines en prévention secondaire (réduction absolue de 5 % d'événements cardiovasculaires à 5 ans). Une étude annonçant les préférences de professionnels de santé et des patients a conclu que les décisions individuelles étaient souvent en désaccord avec les recommandations de la médecine factuelle [6].
Existe-t-il une revue systématique de l'exactitude et de l'impact de l'évaluation du risque cardiovasculaire ?Il existe 17 études épidémiologiques évaluant l'exactitude du calcul de risque selon les données de Framingham. La conclusion à retenir de l'ensemble de ces études est que ce calcul est imprécis, tend à sous-estimer le risque dans des populations à haut risque et à le surestimer dans des populations à bas risque. Quatre essais randomisés contrôlés ont évalué l'impact du calcul du risque. Ils montrent que ce calcul a peu ou pas d'impact sur le nombre total de patients traités [7]. Cependant, si l'on souhaite vraiment un réel partage de la décision, nos patients ont au minimum besoin d'une évaluation approximative de leur risque et de l'intérêt d'un traitement éventuel. Malgré ses limites, utiliser Framingham ou quelque autre méthode de calcul permet au clinicien un minimum d'approche objective de calcul du risque. Il faut seulement être conscient que le score de Framingham n'a été validé que grossièrement... ailleurs qu'à Framingham [8]. Utiliser ce score fournit toutefois plus d'informations que l'utilisation du seul niveau de pression artérielle ou de cholestérol pour identifier des patients ayant besoin du traitement.
Références
Notes :
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