Le diagnostic prénatal de la drépanocytose

ARTICLE

Auteur(s) : Claudine Touboul¹, Dora Bachir¹, Serge Pissard^2,3

¹Service de gynécologie-obstétrique, CHI de Créteil, 40, avenue de Verdun 94010 Créteil
²Unité des maladies génétiques du globule rouge. Centre de référence pour la drépanocytose, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du maréchal de Lattre-de-Tassigny 94010 Créteil
³Université Paris 12, Laboratoire de biochimie et génétique, hôpital Henri-Mondor, Créteil

La fréquence de la drépanocytose en France (350 naissances dont 230 en Île-de-France de syndromes drépanocytaires majeurs chaque année) justifie de façon pressante le dépistage des couples à risque. Dans la majorité des cas, en effet, les parents concernés font la découverte du risque avec la naissance d’un enfant malade, ce qui constitue un traumatisme majeur pour ces couples, et une incompréhension croissante de la situation.

Le diagnostic prénatal de la drépanocytose (DPN) est proposé aux couples à risque d’avoir un enfant atteint d’une forme sévère de drépanocytose. Le principal objectif est de permettre le libre choix aux parents d’avoir ou non un enfant drépanocytaire.

La consultation de génétique

• 1) La demande spontanée : il s’agit soit d’un adulte drépanocytaire qui désire se marier ou procréer, soit d’un proche au courant de cas familiaux. Dans ce cas, le patient vient chercher des réponses à des questions précises. Le but de cette consultation est d’identifier les couples à risque avant la procréation et de leur donner les éléments qui leur permettront de déterminer leur conduite au mieux le moment venu.
• 2) Le couple est adressé en conseil génétique : le plus souvent au moment d’une grossesse en vue d’un diagnostic prénatal par un gynécologue. Le plus souvent, la grossesse est déjà avancée, le risque de syndrome drépanocytaire majeur pour le fœtus a été reconnu tardivement (diagnostic d’hétérozygotie chez la mère, prélèvement après convocation du père, consultation en milieu obstétrical qui adresse le couple en conseil génétique). L’entretien, de longue durée, doit répondre aux interrogations les plus pressantes du couple sur le motif de consultation, et le discours adapté au niveau de connaissances des consultants. L’histoire de chaque couple par rapport à la maladie (vécu ou non dans la famille, les proches…) les grossesses antérieures est unique et doit retenir l’attention. Le médecin doit s’interdire d’être directif et d’imposer ses propres convictions.

Tout couple à risque doit bénéficier du conseil génétique, complété par une information personnalisée complète sur la maladie, les techniques du DPN et les risques. Le diagnostic prénatal est justifié pour les risques drépanocytaires majeurs que sont l’homozygotie SS et les hétérozygoties composites Sβ0 thalassémie certaines formes de S β+ thalassémies avec une faible expression d’HbA, SD Punjab, S O Arab. En revanche, les risques SC, S Lepore, S β+ thalassémies avec une expression d’hémoglobine A (HbA) supérieure à 20 %, SE sont considérés comme des indications exceptionnelles.

La précision du risque est indispensable par des examens appropriés avec :

• – une numération formule sanguine (détermination du VGM) ;
• – une étude de l’hémoglobine de la mère et du père qui comprend [3] l’identification d’une hémoglobine anormale S (par isoélectrofocalisation), le test de solubilité (test d’Itano), le dosage de l’hémoglobine A₂ (Hb A₂) par HPLC ;
• – un dosage de la ferritine sérique, surtout chez les femmes, pour permettre un diagnostic sans équivoque de β-thalassémie (la carence en fer importante abaissant le taux d’HbA₂). Ces critères biologiques n’étant pas encore satisfaisants, il ne faut pas hésiter à expertiser à nouveau le risque, d’autant qu’un échantillon d’ADN parental est indispensable lors de l’étude du prélèvement fœtal. Un consentement de la patiente pour la réalisation du diagnostic prénatal est nécessaire, en exposant clairement les risques du DPN.

Quelle que soit l’urgence, un délai de réflexion est toujours accordé au couple avant la décision de recourir au diagnostic prénatal. La demande de DPN concerne le plus souvent les couples qui ont déjà un enfant drépanocytaire et qui veulent être sûrs que le prochain enfant ne sera pas atteint. Pour les couples, où il s’agit de la première grossesse ou lorsque l’un des deux dans le couple est lui-même atteint de drépanocytose, la difficulté d’acceptation du DPN et donc implicitement de l’IMG, vient du fait qu’il est impossible de prévoir la sévérité de l’atteinte de l’enfant à naître, ainsi que son évolution.

Le recours au DPN n’a aucun caractère d’obligation et ne doit pas lier de façon automatique son obtention à la réalisation d’une IMG éventuelle. Le conseil génétique doit permettre aux familles et à la mère tout particulièrement, d’énoncer librement les options successives en d’autres termes que des pis-allers ; c’est-à-dire en ayant bénéficié d’une discussion pleinement informative sur la maladie, la problématique des approches thérapeutiques, les ressentis familiaux positifs et négatifs de l’accueil de l’enfant malade, les risques et épreuves du parcours obstétrical, les soutiens dont ils doivent pouvoir bénéficier.

Situations particulières

• – Femme drépanocytaire hétérozygote ou homozygote consultant seule, le conjoint est inaccessible (refus du prélèvement ou parti). Dans ce cas, s’il y a une demande très forte de diagnostic prénatal, il est possible d’accéder à cette demande, en sachant que seul le risque de drépanocytose homozygote SS sera testé.
• – Autres risques que la drépanocytose :

Caryotype (pour âge maternel, antécédents familiaux ou marqueurs positifs) couplé au DPN pour drépanocytose : dans ce cas il faut privilégier d’abord le DPN pour drépanocytose en recourant à la biopsie de trophoblaste qui permet aussi la réalisation du caryotype.

Pour un couple donné, chaque grossesse est un projet différent et fait l’objet d’une nouvelle consultation de conseil génétique avec signature de consentement pour le DPN si celui-ci est demandé.

L’annonce du résultat fait l’objet d’une consultation spécifique avec le même binôme médecin psychologue. En cas de maladie drépanocytaire diagnostiquée chez le fœtus, la décision d’IMG revient au couple et en tout cas à la mère. Elle doit faire l’objet d’un accompagnement, d’un échange d’informations entre le service de gynécologie qui la pratiquera et le binôme médecin-psychologue. Une prise en charge psychologique est systématiquement proposée après l’IMG.

Les techniques du diagnostic prénatal de la drépanocytose

Les deux techniques actuellement utilisées [1, 2, 6, 11, 20], en début de grossesse, se font en ambulatoire, sous guidage échographique. Elles sont toujours associées à un risque de complication iatrogène, principalement à un risque de fausse-couche. La réduction de ce risque repose sur des conditions d’asepsie strictes dans la réalisation du prélèvement, mais également sur l’expérience de l’opérateur. Cependant, même dans des mains très entraînées, ces gestes invasifs sont associés à un risque de fausse-couche aux alentours de 1 %.

Le prélèvement de villosités choriales (ou biopsie de trophoblaste)

Le résultat est obtenu en général en 5 à 10 jours, ce qui peut permettre une IMG plus simple, par les voies naturelles (aspiration comme dans les interruptions volontaires de grossesse, jusqu’à la 14^e SA).

Tableau 1 Les techniques du diagnostic prénatal de la drépanocytose

L’amniocentèse (ou prélèvement de liquide amniotique)

Ce geste est habituellement réalisé à partir du deuxième trimestre de la grossesse, après 15 SA, idéalement aux alentours de 16-17 SA. Néanmoins, elle peut être réalisée jusqu’à la fin de la grossesse. De réalisation simple, sans anesthésie, elle a comme inconvénient sa réalisation plus tardive, ce qui implique une IMG plus traumatisante car réalisée à un terme de grossesse plus avancé. Elle reste l’examen-clé en cas de dépistage tardif des parents demandeurs de DPN et là encore se pose le problème de l’IMG au 2^e voire 3^e trimestre de la grossesse avec un risque d’accouchement prématuré, qui n’a pas été évalué, car les indications d’amniocentèse tardive restent relativement rares.

Diagnostics moléculaires des anomalies génétiques de l’hémoglobine (Hb)

L’analyse des variants moléculaires a commencé dans les années 80 et, depuis cette période, de très nombreux allèles différents ont été décrits.

Dans le cadre d’un DPN de syndrome drépanocytaire sont importants à caractériser les mutants se traduisant par une β thalassémie et les quelques mutants de la chaîne β qui produisent un variant de l’Hb susceptible d’aggraver un trait Hb S : Hb D-Pundjab (codon 121 GAA>GTA), Hb O-Arab (codon 121, GAA>AAA), Hb Lepore (gène hybride « δβ ») Le variant Hb C (codon 6, GAG>AAG) produit en association avec un trait Hb S, un syndrome drépanocytaire de sévérité très variable qui le plus souvent n’indique pas la réalisation d’un DPN.

La recherche de la mutation βS codon 6 (GAG>GTG) et des autres variants de l’Hb ou des trait β-thalassémique impliqué dans une famille, fait appel à des techniques qui ont évolué avec les progrès méthodologiques et sont maintenant basées sur des applications de la méthode de PCR. Il n’y a pas de particularité liée à la mutation recherchée mais plutôt un contexte légal et des procédures qui sont liés au type de l’analyse, c’est-à-dire l’examen des caractéristiques génétiques d’un enfant à naître.

Les textes légaux [9] qui ont autorisé leurs réalisations, ont récemment été mis à jour et exposent précisément les caractéristiques des « centres habilités pour le DPN » qui reçoivent une autorisation délivrée par l’Agence régionale de l’Hospitalisation (ARH) et les compétences des personnes habilitées à conduire ce genre d’études, qui doivent être titulaires d’un agrément délivré par l’Agence de la Biomédecine.

Sur le plan technique, un grand nombre de méthodes sont utilisables [16]. Elles mettent à profit soit la modification du profil de digestion de l’ADN par une enzyme de restriction, liée à la mutation, ou bien la différence de stabilité de l’hybridation d’une sonde moléculaire en fonction de la présence ou non de la mutation. Il est aussi quelque fois indiqué de réaliser le séquençage direct des régions des gènes β-globine portant les anomalies détectées chez les parents. Elles mettent toutes en évidence directement la mutation du codon 6 et une éventuelle 2^e anomalie. Il n’est plus légitime, de nos jours, sauf cas exceptionnel, de proposer une approche indirecte pour réaliser le diagnostic de syndrome drépanocytaire. Bien que cela ne soit pas prescrit de manière formelle, il est important de réaliser en même temps que l’analyse du matériel fœtal, l’analyse d’un échantillon d’ADN des deux parents et ceci pour deux raisons.

• 1) De manière à avoir une certitude sur la nature du risque : les résultats obtenus pour les parents et le fœtus devant être parfaitement cohérents pour valider totalement l’étude.
• 2) L’affection étant de type autosomique récessive : le résultat sera pour un couple hétérozygote, dans 25 % des cas défavorables (enfant atteint [Hb S] + [Hb S]) et dans 75 % des cas favorables, (50 % d’enfants hétérozygotes et 25 % d’enfants totalement indemnes). L’existence de 50 % de résultat pour lesquels le génotype de l’enfant n’est pas différenciable de celui de sa mère, impose de rechercher et de quantifier une éventuelle contamination du matériel fœtal par des tissus maternels qui peuvent être en fonction du type de prélèvement un fragment de la caduque (prélèvement de trophoblaste) ou des leucocytes maternels dans le cas d’un prélèvement de liquide amniotique « sanglant ». Cette recherche de contamination se fait par l’étude d’un certain nombre de séquences hypervariables « microsatellites », réparties sur plusieurs chromosomes et choisies de manière à avoir le maximum « d’informativité » (c’est-à-dire de chances que le père et la mère soient tous les deux hétérozygotes pour des allèles différents). La mise en évidence d’une contamination « notable » impose de reprendre l’analyse en utilisant soit un autre prélèvement fœtal soit, si cela a été prévu lors du premier prélèvement, des cellules issues de la mise en culture d’une fraction du premier prélèvement.

Dans un souci de sécuriser le résultat de l’analyse et bien que cela ne soit pas mentionné dans les textes réglementant l’exercice du DPN, il est souhaitable que l’analyse utilise deux techniques différentes réalisées à des temps différents et dont les résultats concordants mettront à l’abri d’aléas techniques ou de problèmes d’erreur d’échantillons.

Diagnostic génétique fœtal par prélèvement de sang maternel

L’ADN fœtal libre, circulant dans le sang maternel est un ADN en solution dans le sérum maternel et donc dilué au sein d’un ADN homologue majoritaire qu’est l’ADN libre circulant d’origine maternel. Seules les séquences géniques fœtales absentes ou différentes du génome maternel pourront faire l’objet de ce type d’analyse. En pratique, les séquences fœtales d’origine paternelle et absentes du sérum maternel sont les moins difficiles à rechercher puisqu’il n’y aura pas de compétition avec l’ADN maternel majoritaire.

Or, dans la drépanocytose, les couples porteurs ont la même mutation, et donc le diagnostic prénatal sur sang maternel ne peut être réalisé actuellement dans cette indication.

Le diagnostic préimplantatoire (DPI)

Il s’adresse aux couples qui ont une expérience douloureuse d’interruptions de grossesses répétées après un diagnostic prénatal.

La technique fait appel aux derniers développements des méthodes de fécondation in vitro et de biologie moléculaire disponibles uniquement dans certains centres.

Conclusion

Références

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22 Tongsong T, Wanapitak C, Sirivatanapa P, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Yampochai A. Amniocentesis-related fetal loss : a cohort study. Obstet Gynecol 1998 ; 92(1) : 64-7.

23 Vekemans M, Frydman R, Munnich A. Diagnostic préimplantatoire. In : Inserm, ed. Diagnostic prénatal : pratiques et enjeux. Paris : Inserm, 2003 : 51-7.

1 CIDD (Centre d’information et de dépistage de la drépanocytose) : 37 boulevard Saint Marcel, 75013 Paris. Tél. : 01 42 17 13 00.