Conduites d'alcoolisation : du risque à la dépendance - Repérage et intervention brève en médecine générale

ARTICLE

Trois pathologies directement imputables à la toxicité de l'éthanol dominent avec 23 000 décès par an [1] : cirrhoses, cancers des voies aérodigestives et psychoses alcooliques. L'alcool est responsable indirectement d'environ 7 600 décès par an que l'on pourrait regrouper, à l'instar du tabac, sous le terme d'« alcoolisme passif » (accidents de la route ou du travail, violences, homicides...). Enfin, 90 % des décès de cause « alcoolique » concernent des hommes dont plus de la moitié avant 65 ans, ce qui représente 14 % des décès chez les hommes et 3 % chez les femmes (tableau 1).

La prévalence de l'alcoolisme, en médecine générale, est connue [3] : 1 patient adulte sur 5 consultants a une consommation d'alcool à répercussions au niveau de la santé. Cette prévalence élevée tient à deux facteurs :

* Le haut niveau de consommation régulière d'alcool qui place encore la France dans le peloton de tête des pays les plus gros consommateurs (un peu plus de 10litres d'alcool pur par an et par habitant, soit l'équivalent d'une bouteille de whisky par semaine et par habitant), et ce malgré une forte diminution de la consommation d'alcool depuis plus de 30 ans (17,7litres d'alcool pur/an/habitant en 1960 [4]).

* Le moins bon état de santé des consommateurs d'alcool, tous mésusages confondus : ils consultent un peu plus de 9 fois par an contre 5,6 en moyenne pour un cotisant des caisses d'assurance-maladie [5].

Les bases de la problématique

Les boissons alcoolisées, et plus particulièrement le vin, quelles que soient leurs présentations, occupent une place importante dans les sociétés humaines. Au-delà des symboliques acquises depuis des siècles (force, virilité, fécondité...), elles sont aussi un lien social, un liant relationnel que traduisent bien des expressions comme : Il est des nôtres, il a bu son verre comme les autres, à ta santé, le vin d'honneur, devenu, depuis quelques décennies (grâce à l'action des mouvements d'aide aux malades alcooliques), le verre de l'amitié. Cet habillage social positif masque toutefois une autre réalité : toutes contiennent le même produit, l'éthanol, un produit toxique et un redoutable psychotrope, dont le poids en termes de santé publique en fait la troisième cause de mortalité précoce évitable après les maladies cardiovasculaires et les cancers.

Que l'on considère le produit de plaisir, le médiateur social ou encore la question de santé publique, la position du corps médical français ne se retrouve pas dans une action volontariste et soutenue, seule susceptible de faire évoluer cette problématique à l'instar de ce qui vient de se produire pour le tabac. Des freins puissants à un investissement des médecins, toutes spécialités confondues, pour réduire la morbi-mortalité alcoolique subsistent. Ils tiennent à différents facteurs dont voici les principaux :

* L'absence de soutien et de volonté des pouvoirs publics : la loi Evin, dans sa partie alcool, a été peu à peu vidée de sa substance et les moyens alloués aux structures de soins restent notoirement insuffisants. Les rapports se succèdent [6, 7], sans que véritablement la prise de conscience de l'importance du problème entraîne un changement d'attitudes des responsables politiques et du corps médical. L'enseignement de l'alcoologie reste le parent pauvre du cursus médical et la recherche reste « timide » [8]. Mais aussi, chez les politiques comme dans le public, alcoolisme rime avec dépendance alcoolique et la tache aveugle sur les autres consommateurs en mésusage subsiste.

* Le médecin est souvent lui-même consommateur (avec ses propres expériences positives ou négatives personnelles ou familiales) et conserve des schémas obsolètes liés à une « a-formation » clinique en alcoologie. La pensée reste manichéenne avec d'un côté le « bon alcool convivial » et de l'autre « le mauvais alcool de l'alcoolique ». Les médecins restent encore dubitatifs sur la notion de maladie alcoolique et sur les possibilités de soin. Même si, comme le montrent les enquêtes (Eureca, Strand et Adermg), les médecins ont intégré la prévention et le dépistage dans leur pratique quotidienne, ils avouent leur réticence à aborder la question de la consommation d'alcool avec leurs patients, et sous-estiment le risque alcool et le facteur éthanol dans de nombreuses pathologies quotidiennement rencontrées [9]. Enfin, l'alcoolisme, pour eux comme pour le public et les politiques, reste trop souvent synonyme de dépendance et d'échec thérapeutique : le Qui a bu boira reste leur référence, ainsi que l'image de pathologies sévères à pronostic péjoratif comme la cirrhose ou les psychoses alcooliques.

* Une question de langage : les médecins utilisent trois langages : un langage commun, un langage d'expert [10] et un langage personnel [11]. Le premier donne aux mots un sens « vulgaire, grand public » qui peut ne pas se confondre avec le second, le langage « scientifique ». Quant au langage personnel, il tient aux représentations du médecin et à ses propres sentiments vis-à-vis des alcooliques et de l'alcool. Le mot alcoolisme, par exemple, désigne scientifiquement les alcoolopathies alors que le sens commun cible les alcoolodépendants et garde, pour de nombreux médecins, l'image de l'ivrogne, de la déchéance et de l'échec thérapeutique. En alcoologie, ce télescopage possible de sens conduit parfois à une difficulté de communication entre le patient et le médecin. Le malade alcoolique qui a la représentation négative commune des alcooliques sait que le médecin a la même représentation que lui. Chacun dès lors s'avance en « terrain miné ». Le patient alcoolique craint le jugement. Le consommateur à usage nocif redoute d'être confondu avec l'alcoolique. Le médecin redoute de blesser, de se tromper. Face à ces risques, le silence peut s'installer et durer... des années !

* Un problème de classifications : il en existe de nombreuses tant françaises qu'étrangères. Elles sont souvent peu cliniques et ne réfèrent pas à la pratique quotidienne du médecin généraliste comme le DSM-IV et la CIM-10, qui servent souvent de référence dans de nombreuses publications. La catégorisation des consommateurs d'alcool publiée en 2001 par la Société Française d'Alcoologie (SFA) a mis en avant le terme de mésusage [12]. Elle distingue, selon les modes de consommation :

* Le non-consommateur (non-usage) soit primaire (n'ayant jamais consommé d'alcool) ou secondaire (ayant cessé toute consommation quelle qu'en soit la raison, dont l'alcoolodépendant sevré et stabilisé qualifié d'« abstinent ») ;

* Le consommateur modéré (usage « simple ») dont la consommation est sans effets sur la santé qu'elle soit physique, psychique ou sociale, voire légèrement bénéfique sur le plan coronarien. Ce consommateur modéré a une consommation inférieure aux seuils de toxicité définis par l'OMS (encadré 1).

* Le consommateur en mésusage. Antonyme du mot usage, le mésusage désigne toute consommation ayant des répercussions morbides possibles dans l'immédiat ou différées. On distingue alors le consommateur à risque dont la consommation ponctuelle, égale, supérieure voire inférieure aux seuils de l'OMS, est associée à une situation à risque (conduite routière, travail sur machine dangereuse...) ; le consommateur à usage nocif caractérisé par au moins un dommage d'ordre médical, psychique ou social induit par l'alcool, quels que soient la fréquence et le niveau de consommation, et par l'absence de dépendance à l'alcool ; le consommateur dépendant ou alcoolodépendant désignant tout sujet dont les conduites d'alcoolisation sont caractérisées par la perte de la maîtrise de la consommation. On distingue une dépendance psychosociale (incapacité à dire non, craving), et une dépendance physiologique (signes de sevrage). La dépendance ne se définit donc ni par rapport à un seuil ou une fréquence de consommation, ni par l'existence de dommages induits qui néanmoins sont souvent associés.

Apparue il y a quelques années, la notion d'addiction s'est peu à peu imposée. Elle regroupe « l'ensemble des comportements de consommation de substances psychoactives, car ils présentent, à côté de leur diversité, une même potentialité évolutive, reposent sur les mêmes déterminants » [13]. Cette définition englobe largement toutes les conduites de mésusage d'alcool avec et sans dépendance, mais aussi l'usage. L'addiction représente une avancée conceptuelle en permettant de se décentrer du produit pour mettre le sujet au coeur de la problématique. Toutefois, un risque réductionniste apparaît car elle tend à se confondre avec la seule question de la dépendance alors que le Pr. Reynaud inclut dans « la définition "sociale" de l'addiction : l'usage nocif et la dépendance », soit toutes les formes de mésusage [14].

Encadré 1.

Repérage et diagnostic

Les différents consommateurs d'alcool se répartissent selon un continuum que Skinner a modélisé [15] (figure 1).

Le médecin généraliste rencontre toutes les formes de mésusage. Il consulte annuellement 75 % de la population française [16] et occupe donc une position privilégiée pour le repérage et l'abord des consommateurs en mésusage et notamment les plus aisément abordables sur le plan de la santé : les consommateurs à usage nocif.

Un constat s'impose : rien ­ à de rares exceptions évidentes près que le médecin généraliste connaît et qui résument pour lui « les alcooliques » ­ dans le quotidien des consultations adultes ne distingue le consommateur en mésusage des autres patients, et rien ne permet a priori de distinguer un consommateur à usage nocif d'un alcoolodépendant sauf cas évidents de dépendance physique sévère. Comment alors, pour le médecin de première ligne, repérer des conduites d'alcoolisation et sur quels critères cliniques ? Et s'il y a volonté de repérage, la question de la conduite à tenir ensuite se pose, ainsi que celle de sa faisabilité. Le repérage reste essentiellement clinique. Il repose sur une démarche médicale traditionnelle cherchant à évaluer systématiquement la consommation d'alcool du fait de la prévalence élevée des consommateurs à problème de santé en France (environ 5 000 000 de personnes) et de consommateurs alcoolodépendants en moins bon état de santé (2 000 000, 1femme pour 4 hommes).

Le repérage s'appuie sur 4 axes : l'entretien, l'examen clinique, la biologie et les questionnaires, et une méthodologie s'inscrivant dans le temps.

L'entretien

Le consommateur non dépendant n'a pas de raison de minimiser son niveau d'alcoolisation. S'il est imprécis ou sous-évalue sa consommation, cela tient plus à son manque de repères de calcul et au flou du questionnement du médecin, qu'à un quelconque déni. L'alcoolo-dépendant, lui, peut offrir un contraste entre sa consommation déclarée et son état clinique. Le déni évident révèle alors sa réalité.

L'évaluation de la consommation déclarée d'alcool (CDA) doit faire partie du travail d'enquête clinique méthodique du médecin. Cette investigation, intégrée dans l'entretien au même titre que les habitudes alimentaires (consommation de graisses et de sucre...), le tabagisme et la pratique d'activités physiques, banalise les échanges et facilite le parler sur l'alcool. Elle est aisément réalisable en comptabilisant, avec le patient, toutes les consommations de boissons alcooliques ou alcoolisées absorbées au cours d'une période donnée, sans chercher à obtenir une quantification précise. Selon les auteurs, le calcul de la CDA peut se faire sur la semaine écoulée, week-end compris, ou une durée plus longue, en verres-standards tels que définis par l'OMS.

Cette quantification offre aussi l'opportunité d'informer le patient sur des données de bases concernant les boissons alcoolisées peu ou mal connues, et de le faire s'interroger sur ses habitudes de consommation.

L'examen clinique

L'éthanol a des effets délétères sur la santé soit directement, soit par le biais de son métabolite l'acétaldéhyde, ou encore en association avec d'autres toxiques (tabac, cannabis...). Ces effets sont d'autant plus probables que l'alcool est consommé de manière régulière et au-dessus des doses seuils de toxicité organique définies par l'OMS.

Les alcoolopathies sont multiples, polymorphes et aspécifiques, rarement évocatrices hormis les classiques signes d'inspection très corrélés à l'alcoolisme comme les varicosités des pommettes, les tremblements, le subictère conjonctival..., ou les atteintes sévères bien connus comme la cirrhose ou la rare pancréatite aiguë. Il faut donc rechercher l'alcool comme facteur principal ou associé de nombreuses pathologies (tableau 2).

Il a été bien établi que les consommateurs en mésusage ont un moins bon état de santé que la population générale. C'est cet indicateur qui doit alerter le médecin d'autant plus que cette « mauvaise santé » prend l'allure de pathologies itératives ou se résolvant mal. Mais surtout, c'est sur l'association et le regroupement de pathologies variées, sans lien apparent les unes aux autres, que l'attention doit se porter : présence chez un sujet jeune d'une hypertension modérée et de troubles anxieux ou dépressifs ; chez un sujet de la cinquantaine, de troubles dyspeptiques dans un contexte de tabagisme et d'agressivité notamment vis-à-vis du travail ; prise de poids inexpliquée avec troubles intermittents du rythme cardiaque sur fond d'irritabilité chez une femme jeune, fumeuse, forte consommatrice de café et d'anxiolytiques...

La biologie

Elle doit rester simple pour conserver spécificité et sensibilité « alcoologique ». Venant à l'appui de l'entretien et de la clinique, elle ne doit pas être utilisée comme moyen de « piéger » le malade.

L'association d'un VGM > à 100 m3, d'une hypertriglycéridémie et d'un taux de ggt supérieur à la normale est actuellement la plus « économique » pour compléter le diagnostic. Les autres examens : transaminases, taux de prothrombine..., imagerie (échographies), restent des examens de seconde intention cherchant à évaluer la gravité de l'intoxication une fois la corrélation alcool-pathologie établie.

La CDT (transferrine désialylée), maintenant utilisable, reste un examen de seconde intention pour le dépistage des patients suspects d'avoir une consommation nocive d'alcool ou pour le suivi des alcoolodépendants. C'est un examen coûteux non recommandé en pratique courante.

Aucun de ces examens ne permet d'affirmer une quelconque dépendance alcoolique.

La biologie doit permettre, en complément du travail clinique, d'attirer l'attention du patient sur les relations possibles entre la consommation d'alcool et les symptômes allégués. Elle peut servir de support à des rencontres ultérieures et permettre l'ouverture d'un dialogue sur le mode de vie du patient pour lui permettre de faire, par lui-même, cette relation au travers de propositions argumentées de modifications de ses modes d'alcoolisation.

Les questionnaires

Ils sont tous d'origine anglo-saxonne et peu adaptés à la culture française. Le CAGE (encadré 2) et l'AUDIT sont validés, le FACE (5 questions tirées des deux précédents) pas encore actuellement. Ils peuvent être remplis par le patient seul ou avec le médecin. Si l'AUDIT reste lourd, les questions des deux autres peuvent aisément être incluses dans les échanges au cours de l'entretien. Leur utilité réside non dans la recherche d'un diagnostic mais dans la possibilité de dialogue entre le patient et le médecin. Ils permettent de préciser les relations du patient avec l'alcool. Il s'agit au total d'une démarche d'investigation hygiéniste, commune à nombre de problèmes de santé, reposant sur l'appréciation générale du mode vie des patients. L'objectif reste un recueil d'informations très médical, sans a priori sur une quelconque dépendance alcoolique.

Encadré 2.

Faisabilité en médecine générale

Une approche prudente : le repérage

Plus qu'au médecin, qui a la responsabilité et le devoir de poser l'hypothèse, il appartient au patient de faire la relation entre ses troubles et sa consommation d'alcool : habitudes et niveaux de consommation, plaisirs et déplaisirs, avantages ou inconvénients de l'arrêt ou de la forte réduction de consommation... Cela nécessitera du temps, donc un suivi régulier.

Permettre au médecin et au patient d'imputer l'alcool dans un ou des symptômes, dans une ou des pathologies, peut se faire, comme le décrit B. Rueff, selon 5 critères [17] inscrits dans une démarche par étapes et un suivi régulier sur le long terme [18] (encadré 3) :

1. critère de prévalence : 80 à 90 % dans la pancréatite (peu fréquente), 10 % dans l'HTA (très fréquente) ;

2. critère d'exclusion : élimination d'autre(s) cause(s) possible(s) à la pathologie (hépatite virale en cas de cirrhose) ;

3. critère d'association : cirrhose et polynévrite, grande valeur diagnostique ;

4. critère de réversibilité : amélioration clinique, biologique en cas d'arrêt de la consommation ;

5. critère de réintroduction : réapparition des symptômes ou de la pathologie lors de la reprise de la consommation d'alcool même à doses inférieures qu'antérieurement.

Encadré 3. Dépistage du mésusage d'alcool

Un outil méthodologique « simple » : l'intervention brève

Apparue depuis quelques années, l'intervention dite brève, en 8 items [19], est une stratégie adaptée au médecin généraliste dès lors qu'il s'est astreint au repérage précoce décrit ci-dessus :

1. restituer le test de repérage (Audit, Cage ou Face) ;

2. expliquer le risque alcool (normes de l'OMS) ;

3. « visualiser » le verre standard (10 grammes d'alcool en moyenne) et les correspondances en bouteilles (1 bouteille de vin, c'est 8 verres standard...) ;

4. expliquer l'intérêt pour le patient à réduire sa consommation (sur les symptômes, la pathologie, la biologie...) ;

5. donner des méthodes de réduction de la consommation (occasions, fréquences, savoir dire non...) ;

6. proposer des objectifs clairs, réalistes et ayant l'adhésion du patient ;

7. proposer de réévaluer la situation (un choix souverain du patient) ;

8. remettre de la documentation (livret INPES par exemple).

L'intervention brève a fait la preuve de son efficacité lors d'études réalisées hors de France (Suède, Norvège, Angleterre, États-Unis...) auprès de médecins généralistes. Une méta-analyse de ces résultats à 1 an suggère que la réduction de la consommation d'alcool était plus importante chez les patients ayant bénéficié d'un repérage précoce et d'une intervention brève (40 %) que dans les groupes témoins (25 %). Toutefois, l'étude française réalisée dans les conditions d'exercice habituelles du médecin généraliste ne retrouve pas les résultats des études étrangères où cultures, modes d'exercices, systèmes de santé et assiduité diffèrent notablement du mode d'exercice en France. Elle montre cependant que si « ... à un an, il n'existe pas de différence statistiquement significative entre la consommation déclarée d'alcool des patients ayant reçu une information brève et ceux n'en ayant pas reçu », donc que l'intervention brève n'aurait que peu ou pas d'influence sur le comportement des patients. Le seul fait de « parler d'alcool avec un patient serait susceptible d'induire un changement » [20].

Cette efficacité de l'intervention des médecins généralistes est aussi apparue lors d'une étude menée sur 1 an auprès de patients alcoolodépendants suivis en cabinets de médecine générale, donc dans les conditions habituelles d'exercice de la médecine générale. Cette étude ARES, dite étude « pragmatique », a montré dans les deux groupes (groupe témoin sans médicament spécifique d'aide au maintien de l'abstinence et groupe avec adjonction d'un médicament spécifique : l'acamprosate) une amélioration de l'état de santé des malades alcooliques, tous paramètres de contrôle confondus (clinique, biologie, réduction de la CDA, abstinence, appréciation subjective du médecin) et de la qualité de vie (Questionnaires ARPQ et SF-36), les résultats étant optimisés avec le médicament spécifique d'aide au maintien de l'abstinence [21].

Ces résultats viennent conforter ceux de l'étude française sur l'intervention brève et l'impact du « parler alcool », et inciter les médecins à s'engager sans réserves sur un repérage précoce des conduites de mésusage d'alcool.

Conclusion

Repérer et intervenir auprès des consommateurs en mésusage d'alcool relève de la compétence du médecin généraliste. Le haut niveau de consommation d'alcool en France et les répercussions en termes de santé publique imposent au corps médical dans son ensemble, et aux généralistes en particuliers, de s'approprier une démarche qui est à leur niveau. Cela ne relève pas d'une formation complexe.

Parler d'alcool est déjà une avancée. Acquérir une méthode (par ailleurs utilisable pour d'autres problématiques de santé) ne demande pas un investissement hors de portée des généralistes. Reste à les en convaincre et à leur reconnaître cette compétence.

Déclaration d'intérêts : Paul Kiritze-Topor est secrétaire général adjoint de la Société française d'Alcoologie

Conflits d'intérêts financiers : néant.

Références

1. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm). Alcool, effets sur la santé. Paris: Inserm; 2001.
2. Hill C. Alcool et risque de cancer. Actualité et dossier en Santé Publique. 2000;30:14-7.
3. Huas D, Allemand H, Loiseau D, Pessione F, Rueff B. (1993) Prévalence du risque et des maladies liés à l'alcool dans la clientèle adulte du généraliste. Rev Prat 1993;203:39-47.
4. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm). Alcool. Dommages sociaux. Abus et dépendance. Synthèse et recommandations. Paris: Inserm; 2003.
5. Huas D, Allemand H, Demeaux JL, Pessione F, Rosenzweig C, Rueff B. Suivi et assiduité à 1 an des malades de l'alcool en médecine générale. Rev Prat 1996;352:20-3.
6. Reynaud M, Parquet PJ. Les personnes en difficulté avec l'alcool. Usage, usage nocif, dépendance : propositions. Rapport de mission 1998. Paris: CFES; 1998.
7. Chabalier H. Rapport de mission sur la prévention et la lutte contre l'alcoolisme. Paris: Robert Laffont; 2005.
8. Batel P. Pour en finir avec l'alcoolisme. Réalités scientifiques contre idées reçues. Paris: La Découverte; 2006.
9. Kiritzé-Topor P. Affections fréquentes en médecine générale et conduites d'alcoolisation. Alcoologie et Addictologie. 2003;25:209-15.
10. Kiritzé-Topor P, Gaignard JY. L'alcoologie en pratique quotidienne. Lyon: Lipha-Santé; 1999.
11. Huas D, Rueff B. Abord clinique des malades de l'alcool en médecine générale. Paris: Springer édition; 2005.
12. Société Française d'Alcoologie. Recommandations pour la pratique clinique. Les conduites d'alcoolisation. Lecture critique des classifications et définitions. Quels objectifs thérapeutiques ? Pour quels patients ? Sur quels critères ? Alcoologie et Addictologie. 2003;23(4 Suppl):45S-104S.
13. Reynaud M, Parquet PJ. Les pratiques addictives. Usage, usage nocif et dépendance aux substances psychoactives. Paris: Odile Jacob; 2000.
14. Reynaud M. Traité d'Addictologie. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2006.
15. Skinner H, Holt S, Israel Y. Early identification of alcohols abuse: 1. Critical issues and psychosocial indicators for a composite index. Can med assoc. 1981;124;1141-52.
16. Op. cit., 5.
17. Rueff B. Les malades de l'alcool. Paris: John Libbey Eurotext; 1995.
18. Kiritzé-Topor P. Le repérage des consommateurs à problème et la réduction des dommages, in Les conduites d'alcoolisation : du repérage précoce au réseau de prise en charge. Paris: John Libbey Eurotext; 2003.
19. Michaud P, Gache P, Batel P, Arwidson P. Intervention brève auprès des buveurs excessifs. Rev Prat Méd Gén. 2003;17:281-9.
20. Huas D, Pessione F, Bouix JC, Demaux JL, Allemand H, Rueff B. Efficacité à un an d'une intervention brève auprès des consommateurs d'alcool à problème. Rev Prat Méd Gén. 2002;16:1343-8.
21. Kiritzé-Topor P, Huas D, Rosenzweig C, Comte S, Paille F, Lehert P. A pragmatic trial of acamprosate in the treatment of alcohol dependence in primary care. Alcohol and Alcoholism. 2004;39:520-7.

Notes :

1. Moins de 20 % des patients alcoolodépendants consultent un professionnel de santé et ce tardivement, en moyenne 10 ans après les premiers symptômes.
2. L'ivresse, ou alcoolisation aiguë, ou intoxication alcoolique aiguë (IAE), est un état transitoire qui peut être associé à n'importe laquelle des catégories d'usage ou de mésusage.
3. Aotal® et répercussions économiques et sociales.