Bronchopneumopathie chronique obstructive : les objectifs de la prise en charge

ARTICLE

La prise en charge de la BPCO relève, au moins pour une longue période, des soins primaires. Si la précocité des traitements améliore les résultats, les données des études des 10 dernières années ont bien montré la possibilité d'obtenir, faute de régression, une stabilisation de la dégradation fonctionnelle autrement inéluctable, en réduisant les facteurs de risque, surtout le tabagisme, presque toujours en cause, et en modifiant le style de vie.

BPCO : traitements des formes symptomatiques

La BPCO est longtemps asymptomatique. La seule mesure efficace pour ralentir l'évolution de la maladie est l'arrêt du tabac, aucun médicament n'ayant montré de bénéfice sur le devenir des patients [1]. L'apparition de symptômes (toux, expectoration, dyspnée) justifie toujours l'arrêt du tabac qui, là encore, a prouvé son efficacité, mais implique également des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. Leur efficacité doit être appréciée sur l'amélioration des symptômes, de la fonction respiratoire, de la qualité de vie, la diminution de fréquence des exacerbations et des hospitalisations, et au total la réduction de la mortalité. Quatre synthèses nous donnent quelques éléments de réponse sur les moyens dont nous disposons, leur efficacité, leur rapport avantages/inconvénients, selon les stades de gravité, léger, modéré, ou sévère [2-5].

Entraînement physique : toujours utile

Il s'agit d'un entraînement à l'effort plus que d'une vraie kinésithérapie, visant à améliorer l'activité physique, l'état psychologique, l'amyotrophie souvent présente. Elle concerne toutes les formes de BPCO jusqu'aux plus sévères avec dyspnée gênant les activités quotidiennes. Elle améliore la dyspnée, l'état de santé global, mais ni le taux d'hospitalisations ni la mortalité.

Bronchodilatateurs : traiter la dyspnée

Leur effet est modeste sur la spirométrie, mais ils améliorent souvent les capacités d'effort, justifiant leur prescription dès qu'il existe une dyspnée, souvent méconnue par le patient. Ils améliorent la qualité de vie et réduisent la fréquence des exacerbations, sans effet sur l'évolution de la fonction respiratoire, ni sur la mortalité [2-4].

Il s'agit surtout de produits inhalés : bêta-2 stimulants d'action brève (salbutamol, terbutaline), d'action prolongée (salmétérol, formotérol), anticholinergiques (ipratropium, oxitropium). La théophylline n'est plus guère utilisée en raison notamment de ses effets secondaires.

L'association de deux classes peut avoir un effet supérieur à une monothérapie [2-4].

Dans les formes légères avec symptômes intermittents les produits d'action brève ont leur meilleure indication. Dans les formes avec dyspnée plus marquée, les produits d'action prolongée seront préférés, en choisissant le produit selon la réponse. En cas d'effet insuffisant, on peut associer anticholinergique et bêta-2 stimulants [2-4].

Corticoïdes : seulement dans les formes sévères

Plusieurs synthèses et méta-analyses ont montré que l'usage des corticoïdes inhalés réduisait de 30 % la fréquence des exacerbations, mais essentiellement dans les formes sévères (dyspnée et épisodes répétés d'exacerbations, VEMS < 70 %). Ils n'ont pas d'effet sur le déclin du VEMS, ni sur la mortalité. Les effets secondaires sont surtout des candidoses buccales et des hématomes cutanés. Il peut y avoir une diminution de la densité osseuse, mais sans augmentation du risque fracturaire [2-4] et une augmentation du risque de pneumonie [6].

L'association corticoïdes inhalés + bêta-2 stimulants dans les BPCO sévères (VEMS < 60 %) ne réduit pas non plus la mortalité, mais améliore l'état de santé global, réduit la fréquence des exacerbations, et protège contre un déclin de la fonction respiratoire [6].

Les corticoïdes oraux ne sont utiles que lors des exacerbations, sans dépasser 20 jours.

Autres moyens pharmacologiques

Les mucolytiques réduisent légèrement la fréquence et l'intensité des exacerbations. Les antitussifs et sédatifs sont contre-indiqués. Les antibiotiques ne sont utiles qu'en cas d'exacerbation [4]. Les vaccinations sont largement recommandées : vaccination antigrippale annuelle, vaccination antipneumococcique, malgré l'absence d'étude spécifique.

Exacerbations de BPCO : les données des études

Chez les patients atteints de BPCO, au-delà des symptômes qui permettent longtemps une vie normale ou acceptable, les exacerbations constituent le risque principal et marquent très souvent un tournant évolutif. C'est à la capacité de réduction de leur fréquence et leur sévérité qu'est apprécié le bénéfice des traitements des formes symptomatiques. Quelle est la définition des exacerbations, leur fréquence et leurs risques ? Comment les traiter, quelle y est la place des corticoïdes et des antibiotiques ? Les études apportent des données utiles, avec la réserve de leur hétérogénéité et de leur provenance essentiellement hospitalières [7-10].

Une définition clinique, des conséquences notables

Elle est fondée sur l'augmentation de la dyspnée, de la toux, de l'expectoration et de sa purulence. Elle est dite légère si un seul symptôme est concerné et n'entraîne pas de consultation (50 % des cas), modérée avec au moins deux symptômes et une consultation médicale avec le plus souvent un traitement ambulatoire, sévère nécessitant une hospitalisation. Le diagnostic est clinique.

La fréquence des exacerbations croit avec les stades de la BPCO [1] : 2,7 par an pour les stades moyens (2A) et 3,9 pour les stades sévères (2B et 3) ; elle croit aussi avec le tabagisme. La sévérité et la mortalité croissent aussi avec les stades, les saisons, l'âge, les comorbidités. La mortalité chez les hospitalisés est de 3 à 4 %, mais chez ceux nécessitant le passage en soins intensifs elle est de 11 à 24 % et autour de 45 % dans l'année qui suit. Après un épisode aigu, la plupart des patients voient diminuer leur statut fonctionnel et leur qualité de vie, et 50 % seront réhospitalisés dans les 6 mois [7].

Une étiologie dominée par les infections

L'origine est infectieuse (bactérienne ou virale) dans 50 à 70 % des cas, liée à la pollution pour 10 %, indéterminée pour 30 %. Les 3 principales bactéries sont Hæmophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Pseudomonas aeroginosa est à rechercher en cas de formes sévères, d'hospitalisations antérieures, d'antibiothérapie récente. L'analyse des sécrétions nasopharyngées et des expectorations, recommandée en cas d'antibiothérapie antérieure, ou d'exacerbation modérée à sévère, ne doit pas retarder le traitement.

L'origine virale est notée dans 20 à 40 % des cas, pouvant se compliquer d'atteinte bactérienne. Le virus grippal est responsable d'une morbidité et mortalité non négligeables [10].

Des traitements dominés par les antibiotiques

Les bronchodilatateurs, déjà utilisés en général, peuvent être poursuivis, mais les études sont disparates et peu nombreuses. La théophylline est déconseillée en raison d'un risque d'effets secondaires [7].

Les corticostéroïdes par voie systémique sont efficaces en cures courtes (5 à 15 jours) dans les cas sévères hospitalisés. Versus placebo ils réduisent les échecs de traitement, la durée d'hospitalisation, les récidives précoces des 3 premiers mois, améliorent passagèrement la spirométrie. Les données sont plus incertaines pour les BPCO non hospitalisées [7].

Les antibiotiques ont largement prouvé leur efficacité dans les formes modérées à sévères hospitalisées. Sur une méta-analyse de 11 essais randomisés, ils diminuent la mortalité de 77 %, les risques d'échec du traitement de 53 %, la purulence des crachats de 44 %. Les antibiotiques conseillés sont l'amoxicilline ou les tétracyclines, pour une durée de 5 à 10 jours, et en cas de facteurs de risque de pseudomonas. Mais ces études sont très hétérogènes, le plus souvent avant l'émergence des formes bactériennes multirésistantes, avec de nombreux facteurs confondants, et surtout ont une très faible représentation d'études ambulatoires. Les deux études en soins primaires n'ont pas mis en évidence de bénéfice du traitement antibiotique [8, 9].

Exacerbations de BPCO : le rôle du généraliste

Si les exacerbations sont fréquentes chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la moitié ne font pas l'objet d'un recours médical, et pour les autres, le plus souvent des formes légères à modérées, les recommandations pour le traitement ambulatoire, issues surtout d'études hospitalières, sont imprécises. Faudrait-il des consultations plus précoces ? L'éducation des patients est-elle utile ? Qui traiter à domicile, avec quoi, qui hospitaliser ? Quelques études apportent des éléments de réponse [12-14].

La précocité du traitement améliore les résultats

128 patients anglais porteurs d'une BPCO ont été suivis entre 1996 et 2002 [12]. Ils notaient tous leurs symptômes respiratoires et les appels au médecin. 1 099 exacerbations ont été notées, 658 ont entraîné un recours au médecin. 600 (94 %) ont été traités avec antibiotiques, associés à des corticoïdes par voie orale chez 241 patients (43 %). 6,4 % des cas nécessitèrent une hospitalisation, plus souvent chez les patients ne consultant pas. En moyenne, le temps entre le début des symptômes et le traitement était de 3,69 jours et le temps de guérison de 10,7 j. Le recours précoce au traitement était associé à une guérison plus rapide, une meilleure qualité de vie et un moindre risque d'hospitalisation en urgence. L'âge, l'aggravation de la dyspnée, la purulence des crachats, un wheezing étaient des facteurs de recours précoce. L'étude, non comparative, ne permet pas de conclure sur le bénéfice des divers traitements.

L'éducation du patient réduit les hospitalisations

191 patients québécois avec BPCO sévère, ayant déjà été hospitalisés au moins une fois, ont été randomisés entre un programme d'éducation ou les soins usuels, et suivis un an. La formation comportait 6 modules sur la BPCO, les exacerbations et leur gestion, le style de vie à adopter. Elle était accompagnée d'une prescription préétablie par le médecin traitant avec antibiotique et corticoïde pour 10 à 14 jours s'il y avait 2 symptômes d'exacerbation (dyspnée, expectoration et caractère purulent de celle-ci). Sur un an les hospitalisations étaient réduites de 40 % (95 vs 161), les appels non programmés à un médecin de 60 % (46 vs 112), les recours aux services d'urgence de 41 %, les scores de qualité de vie étaient améliorés à 4 mois et à 12 mois. Cette étude, sans aveugle, ne permet pas de conclure sur le bénéfice lié aux diverses interventions.

Une revue systématique des essais concernant l'éducation du patient dans les BPCO sur le modèle des maladies chroniques a retrouvé 20 essais randomisés, mais assez hétérogènes, et avec des méthodologies souvent mal adaptées aux spécificités des BPCO. Cependant la réduction des hospitalisations et des appels non programmés semblait retrouvée [14].

Des recommandations pour les soins primaires

Une synthèse européenne apporte des recommandations pour la médecine ambulatoire [8].

L'étape diagnostique concerne tout épisode aigu surtout chez les fumeurs : jusqu'à 45 % des toux aiguës de plus de 15 jours peuvent révéler une BPCO (ou un asthme). La purulence des crachats était associée dans une étude à la quantité de bactéries. Mais l'analyse des crachats n'est pas usuellement recommandée en soins primaires. Elle peut se baser sur la sévérité clinique, et les taux de résistance locaux.

Des corticoïdes oraux en cures courtes, très prescrits en pratique, semblent justifiés dans les formes cliniquement sévères, même non hospitalisées.

Un antibiotique doit être prescrit si 3 symptômes sont présents : augmentation de la dyspnée, de l'expectoration, de son caractère purulent accentué. Tétracycline et amoxicilline sont les premiers choix. Les macrolides ne sont pas recommandés. Les quinolones doivent être limitées aux cas de résistance prouvée ou d'intolérance majeure.

Les critères d'hospitalisation sont la sévérité de la BPCO, les comorbidités, la mauvaise réponse au traitement ambulatoire et l'aggravation des symptômes.

BPCO : améliorer la qualité et l'espérance de vie

Les approches non pharmacologiques sont l'un des aspects essentiels de la prise en charge de la BPCO. Au-delà de sa grande prévalence, ce qui caractérise cette maladie est sa longue phase asymptomatique, pendant que s'installe la détérioration de la fonction respiratoire. Les données des études des 10 dernières années ont bien montré la possibilité d'obtenir, faute de régression, une stabilisation de la dégradation fonctionnelle autrement inéluctable, en réduisant les facteurs de risque, surtout le tabagisme, presque toujours en cause [15], et modifiant le style de vie. L'American Thoracic Society et l'European Respiratory Society ont fait le point factuel à ce sujet et proposé des recommandations [16]. Un essai randomisé multicentrique en a testé le bien-fondé, au moins à court terme [17]. Toutes les études convergent : il est possible de réduire la dyspnée, d'augmenter les performances physiques, de réduire les hospitalisations, donc d'améliorer la qualité et l'espérance de vie de ces patients.

Les mesures préventives générales

La Société de pneumologie de langue française (SPLF) recommande 3 mesures [15] : le sevrage tabagique (recommandation de grade A), ou s'il est impossible, la réduction partielle du tabagisme par substitution nicotinique (grade B), l'éviction des polluants professionnels respiratoires (grade A) et la protection individuelle en cas de pollution atmosphérique (grade B).

L'éducation du patient

Elle est fondamentale, concernant les règles de vie générale, la prévention et le traitement précoce des exacerbations. Plusieurs études ont montré qu'elles réduisaient les exacerbations et les hospitalisations [18].

Le réentraînement physique

Il concerne toutes les formes de BPCO, visant un entraînement à l'effort, un renforcement de l'activité physique.

Quand ? Il est indispensable même chez les patients dyspnéiques et intolérants à l'effort, à tous les stades de la maladie (notamment après les exacerbations) [15, 16].

Qu'en attendre ? Chez des patients motivés, au mieux de leur traitement pharmacologique : améliorer leurs possibilités d'activité physique, leurs symptômes respiratoires, leur fonction cardiovasculaire, réduire les troubles de l'humeur (grade C), améliorer la qualité de vie (grade A), mais aussi réduire les hospitalisations [15, 16, 18].

Comment ? Le réentraînement des membres inférieurs (marche sur tapis ou bicyclette ergométrique) est proposé [17] (grade A), mais tous les exercices d'entraînement musculaire semblent efficaces, avec poursuite à domicile. Un programme de 20 séances minimum (30 mn 3 fois par semaine) 1 fois par an, fait consensus (grade B) selon des modalités variables [15, 16]. Mais dans une étude sur 1 an, les patients ayant un haut niveau d'activité physique usuelle sont moins hospitalisés [17].

BPCO et poids

La mesure de l'index de masse corporelle montre la maigreur fréquente des patients atteints de BPCO (1/3 des patients ambulatoires, 2/3 des patients hospitalisés) [16]. Cette perte de poids se fait au détriment de la masse grasse, entraînant cachexie et atrophie musculaire, associée dans les études épidémiologiques à une surmortalité indépendante du degré d'obstruction bronchique. Elle doit faire l'objet de mesures rééducationnelles (exercice : cf. ci-dessus), nutritionnelles (supplémentation), voire médicamenteuses (anabolisants, mégestérol...) [16].

Quelle est la place de l'oxygénothérapie ?

L'oxygénothérapie à l'effort améliore la tolérance à l'exercice. L'intérêt de l'oxygénothérapie de longue durée (OLD) n'est démontré que dans le cas de désaturations artérielles importantes (PaO2 diurne < 60 mmHg). L'OLD doit alors être la plus prolongée possible au cours du nycthémère, toujours > 15 heures par jour (grade A), avec contrôle technique régulier de l'appareillage (grade A). Au-delà, le recours à une ventilation endotrachéale relève de cas particuliers [15, 16].

Références

1. SFDRMG. Bronchopneumopathie chronique obstructive : prévalence et gravité croissante. Médecine. 2007;3(7):316-9.
2. Rennard SI. Treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004;364:791-802.
3. Sin DD, McAlister FA, Man SF, Anthonisen NR. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2003;290:2301-12.
4. Prescrire rédaction. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Prescrire. 2004;247:118-28.
5. Reyn C. La place des stéroïdes dans le traitement de la BPCO. Rev Med Suisse. 2007;3:457-61.
6. Rabe KF. Treating CODP. The TORCH trial, p values, and the dodo. N Engl J Med. 2007;356:851.
7. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; American College of Chest Physicians. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. A summary and appraisal of published evidence. Ann Int Med. 2001;134:600-20.
8. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, et al. European Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2005;26:1138-80.
9. Prescrire rédaction. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Prescrire. 2004;24(247):118-28.
10. Cavassini M, Calandra T, Bridevaux PO. Place de l'antibiothérapie dans la prise en charge des exacerbations de BPCO. Rev Med Suisse. 2007;3:939-42.
11. Fournier M. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Prat. 2004;54:1405-18.
12. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease axis of the Respiratory Network Fonds de la Recherche en Sante du Quebec. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Int Med. 2003;163:585-91.
13. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med. 2004:169:1298-1303.
14. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management.Arch Int Med. 2007;167:551-61.
15. SPLF. Actualisation des recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir. 2003;20:294-9.
16. Nici L, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390-1413.
17. Gadoury MA, et al. Self-management reduces both short- and long-term hospitalisation in COPD. Eur Respir J 2005;26:853-7.
18. Wedzicha JA, Seemungal TAR. CODP exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007;370:786-96.

Note : 1. Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications de Bibliomed : 469 du 7 juin, 474 du 13 septembre, 475 du 20 septembre et 478 du 11 octobre 2007.