Peut-on repérer « en routine » les mésusages d'alcool ?

ARTICLE

Introduction

En 2000, 22 500 décès ont été directement attribués à l'alcool, dont un peu plus de la moitié des personnes de moins de 65 ans [1]. La majorité des usagers consomment trop sans en avoir conscience, sans dépendance, et encourent des risques importants. La prévention des conséquences de l'abus d'alcool impose d'agir le plus précocement possible, à un stade plus facilement réversible. Entre 1990 et 1995, plusieurs études prospectives ont montré que la mortalité augmente chez les hommes pour des consommations supérieures à trois verres par jour [2] et chez les femmes pour des consommations supérieures à 2,5 verres par jour [3]. L'OMS définit comme seuils de risque 21 verres par semaine pour les hommes (3 par jour en moyenne) et 14 pour les femmes (2 par jour en moyenne), sans jamais consommer plus de 4 verres par occasion pour l'usage ponctuel et en s'abstenant au moins un jour par semaine de toute consommation d'alcool. Les usages problématiques (ou mésusages) regroupent les usages à risque (consommations au-delà des seuils de l'OMS), les usages nocifs (usages avec conséquences physiques, psychiques ou sociales) et les usages avec dépendance. La moitié des patients décédant du fait de leur consommation d'alcool ne sont pas dépendants. Le médecin généraliste a un rôle central dans la prévention du risque alcool : s'il est motivé, il peut avoir une action positive sur 30 à 50 de ses patients. C'est important à l'échelon individuel, mais encore plus rapporté à l'ensemble de tous les professionnels de santé intervenant en soins primaires.

En France, aucune stratégie complète de prise en charge (repérage et intervention) n'avait fait l'objet d'une étude de faisabilité en médecine générale. L'un des axes stratégique du programme régional de santé « alcool » 2001-2006 piloté par la Drass Aquitaine était de développer le repérage précoce et les interventions brèves effectués par les médecins auprès des personnes ayant une consommation à risque d'alcool. Le réseau Agir 33 a souhaité développer un projet sur cet axe, avec le financement du Fonds d'amélioration de la qualité des soins en ville (FAQSV).

Méthode

Objectifs

L'objectif principal était d'évaluer la faisabilité en médecine générale, en France, du repérage précoce des consommateurs excessifs d'alcool associé à l'intervention brève. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'évolution des pratiques de repérage et d'intervention brève chez les généralistes formés, l'évolution de l'opinion des généralistes vis-à-vis de la problématique alcool, et de recueillir les perceptions des médecins sur la stratégie mise en place.

Acteurs

Les 87 médecins généralistes du Médoc ont été contactés, ainsi que 87 médecins de la Communauté urbaine de Bordeaux (CUB), membres du réseau Agir 33, d'une association de FMC (Médiclub 33) et médecins référents. La durée de l'étude a été de 15 mois : 12 pour le premier repérage (RPIB), 3 de plus pour un deuxième repérage éventuel. Trois outils de repérage étaient retenus : la consommation déclarée d'alcool (CDA), l'auto-questionnaire Audit (figure 1) et l'hétéro-questionnaire Face (figure 2). Une rémunération de 1 100 e par médecin était prévue pour l'ensemble du projet.

Deux assistants de recherche clinique (ARC), un infirmier alcoologue coordinateur du Réseau Alcool Médoc et un médecin généraliste, avaient pour mission d'approvisionner les médecins en outils et documents, selon leurs besoins, de recueillir des données d'évaluation, et de répondre aux besoins formulés.

Tous les patients hommes ou femmes âgés de 16 ans et plus suivis régulièrement par le médecin étaient concernés.

Déroulement

Une médiatisation préalable a été réalisée pour préparer les patients et les médecins à la rencontre autour du thème alcool : médias audiovisuels et écrits locaux, affiches pour les salles d'attente, messages accompagnant les relevés de remboursement des caisses d'assurance-maladie. Une soirée de formation des médecins a été organisée, par groupes de 10 à 15, présentant le RPIB avec mise en situation grâce à des jeux de rôles. Une soirée « échanges et partage » à mi-parcours a réuni l'ensemble des médecins, pour recueil des difficultés, impressions générales, échanges autour des pratiques et présentation des résultats partiels. Une réunion finale a permis la présentation des résultats (non consolidés) de l'année de RPIB, le recueil des difficultés rencontrées et des propositions afin de favoriser la mise en place du RPIB en médecine générale.

Évaluation

L'évaluation a été réalisée par l'équipe d'Agir 33 avec contrôle et traitement statistique par la Société Cemka Eval (tableau 1).

Résultats

Participation des médecins

107 médecins (61,5 % des contactés) volontaires ont participé à la formation, dont 97 ont participé au projet ; 12 ont abandonné en cours de réalisation, dont un dès le départ (il n'est pas compté dans les 97 engagés) ; 2 n'ont pas souhaité s'expliquer ; les 10 autres reconnaissent que le projet leur a apporté une aide dans leur exercice quotidien grâce aux outils mis à leur disposition. Ils considèrent que les questionnaires fournis sont de bons outils, surtout le questionnaire Face. Ils ont abandonné l'action pour diverses raisons : caractère systématique du repérage et de l'intervention gênant dans la pratique mais aussi « conceptuellement », sentiment de « débordement » du fait de la surcharge de travail due à l'étude, problème de la « paperasserie » liée à l'étude.

Les relevés individuels d'activité du praticien établis par l'assurance-maladie (Riap) ont permis d'estimer la proportion de patients rencontrés par chaque médecin ayant bénéficié d'un repérage : elle s'établit en moyenne à 16,3 % pour l'année (0,3 à 68 %). L'analyse des fiches de repérage permet de constater que 90 % des médecins ont utilisé la consommation déclarée d'alcool (CDA), 83 % le questionnaire Face et 17 % le questionnaire Audit.

Résultats du repérage

Durant l'action, 14 919 fiches de repérage ont été remplies, soit en moyenne 160 fiches par médecin (de 1 à 535) ; 99 % des fiches étaient exploitables. L'ensemble concernait 13 882 patients (50,4 % d'hommes, 49,6 % de femmes) pour lesquels 13 712 « diagnostics » ont été posés (tableau 2) : 41 % des mésusages étaient méconnus du médecin.

Les deux tiers des patients repérés (9 223) ont bénéficié d'une intervention (tableau 3). Le tableau 4 présente pour chaque type de diagnostic posé, les différentes interventions réalisées. Les médecins ont remis un livret à 14 % des patients, principalement à ceux ayant un diagnostic d'usage ou d'usage à risque (46 % et 30 % des livrets distribués). Le coût du RPIB peut être estimé à environ 10 e par patient repéré (hors évaluation externe).

Au total, 920 patients ont été repérés plus d'une fois et réévalués à plus de 3 mois (35,9 %) ; 22 % des usagers à risque (445/2 004), 27 % des usagers nocifs (139/520) et 26 % des dépendants (135/516) ont bénéficié d'un deuxième repérage, au-delà de 3 mois après le premier repérage et dans le délai de l'étude ; 22,1 % des usagers à risque et nocifs étaient abstinents ou à usage simple en fin d'étude, 2,3 % des dépendants étaient abstinents.

Discussion

Limites de l'étude

La participation des médecins généralistes a été importante : 39 % des médecins du Médoc (34/87) et 72 % des médecins contactés sur la communauté urbaine de Bordeaux. Compte tenu des moyens mis en oeuvre pour favoriser la démarche et du nombre de médecins déjà motivés par la prévention et l'addictologie, toute extrapolation est difficile.

Les soirées de formation et les passages des assistants de recherche clinique ont incité 90 % des médecins à réaliser des repérages, mais en fin d'année, environ un sur cinq n'avait pas rempli de fiches dans le dernier trimestre, certains ayant pourtant poursuivi le repérage, mais en abandonnant la procédure d'évaluation.

Les outils de repérage préférentiels : la CDA et le Face

Le repérage précoce des consommateurs à risque ou nocifs est aujourd'hui possible grâce à des questionnaires simples et validés en France : Audit [8] et Face [9]. La consommation déclarée d'alcool (CDA) et le questionnaire Face ont été les outils les plus utilisés dans notre étude : la CDA a été utilisée dans 90 % des cas et le Face dans 83 %. Au fur et à mesure de l'étude, de plus en plus de médecins ont utilisé régulièrement le Face (88,1 % versus 71 % au départ) et son utilisation a été jugée simple dès le départ, même avec un apprentissage réduit (98,5 % versus 95,5 % au départ). Il semble donc qu'il s'agisse de l'outil à privilégier en médecine générale, avec la CDA.

L'Audit n'a été utilisé que dans 17 % des cas, utilisation diminuant au fur et à mesure de l'étude et jugée de plus en plus complexe (73,4 % versus 53,6 %) : 79 % des médecins pensent que le Face est adapté à tous les publics contre 47 % seulement pour l'Audit.

Repérage systématique ou opportuniste ?

L'activité de repérage a progressivement augmenté au cours du projet. Les 3 premiers passages des ARC ont augmenté l'activité de repérage dans les jours précédents : ce passage aurait donc un intérêt motivationnel (qui fera l'objet d'un prochain article). Ce n'était plus vrai pour le 4e passage des ARC, ce qui peut s'expliquer par divers éléments conjoncturels et peut-être parce que les médecins avaient d'abord repéré les patients les plus faciles, les plus compliants, les mieux connus. Le fait de résider en zone rurale ou en ville ne semble pas avoir influencé le taux de repérage.

L'enquête « après » permet d'affiner les réponses :

– 30 % des généralistes ont affirmé effectuer un repérage systématique, facilité par les différents outils à disposition (affiche dans la salle d'attente annonçant le repérage, document à distribuer, questionnaire Audit laissé à remplir dans la salle d'attente ou par la secrétaire ou donné par le médecin en fin de consultation, question posée systématiquement).

– 70 % effectuent un repérage plus opportuniste, dans des situations « évocatrices » : facteurs de risque à l'interrogatoire, indices de mésusages, diverses addictions (tabac...), ou de façon systématique un jour par semaine, ou lors d'une première consultation, ou lors de journées plus calmes...

Un patient sur cinq est en mesusage d'alcool

Au total, 16,3 % des patients reçus ont été repérés durant l'année, 22,2 % étant en mésusage, dont 41 % étaient méconnus. Ces résultats sont conformes à ceux d'autres études françaises en médecine générale [4-7]. Des discordances peuvent exister entre les études du fait de la variation des définitions retenues au fil des années, les hommes présentant un mésusage dans 18 à 29,5 % des cas et les femmes dans 6 à 11,1 % des cas.

Selon l'analyse de la littérature du rapport de l'OFDT [10], toutes les méta-analyses, exceptée une manquant d'homogénéité statistique, concluent à l'efficacité des interventions brèves. Le niveau de preuve obtenu est considéré comme élevé (niveau A ou B selon les critères retenus) et permet donc de recommander d'intégrer l'intervention brève dans les examens cliniques périodiques faits dans la pratique médicale. Par ailleurs, le repérage en lui-même peut être considéré comme une intervention susceptible d'induire une baisse de la consommation d'alcool [11]. Globalement, le type d'intervention proposée par les médecins dans notre étude correspond bien à la situation du patient et est efficace : 22 % des patients « à risque » et 23 % des patients « à usage nocif » lors du premier repérage sont repassés en dessous du seuil lorsque les médecins les ont revus (durée non prise en compte). L'objectif de diminuer la consommation d'alcool des buveurs excessifs repérés est donc en partie atteint. L'évaluation prouve que l'action a été bénéfique pour un minimum de 135 patients.

Ces chiffres ne peuvent pas être généralisés à l'ensemble des patients en mésusage, en l'absence de randomisation ou d'exhaustivité. Bien qu'il semble que les deuxièmes repérages aient pu dépendre plus des occasions que d'un choix délibéré des médecins, on ne peut pas exclure que les patients revus aient été ceux qui avaient adhéré au discours du médecin.

Conclusion

Obtenir l'investissement des médecins généralistes dans le repérage des mésusages d'alcool représente un objectif de santé publique important mais a priori difficile. Le travail de recherche présenté dans cet article apporte des éléments en faveur de la faisabilité d'une telle démarche. Toutefois, dans le projet Agir 33, les passages répétés des assistants de recherche clinique, les soirées « échanges et partage » ainsi que la rémunération ont été des éléments de motivation probablement déterminants pour un grand nombre de médecins. Dans une logique de généralisation du RPIB au niveau national, il paraît indispensable de s'appuyer sur plusieurs stratégies et outils pour aider les médecins : proposer des modules de formation adaptés, mise à disposition de délégués de santé, organisation de rencontres entre les médecins d'un même territoire géographique par exemple. L'existence d'un réseau engagé dans cette démarche au niveau local semble également un critère indispensable à un développement du RPIB.

Tous nos remerciements aux 86 médecins girondins qui ont permis la réalisation de ce travail, ainsi qu'à la Drass, l'Urcam, et l'URML d'Aquitaine qui ont soutenu et accompagné ce projet.

Références

1. OFDT, Drogues et dépendances : données essentielles. Paris ; La Découverte : 2005.
2. Boffeta L. Alcohol drinking and mortality among men enrolled in an American Cancer Society prospective study. Epidemiology. 1990;1:342-8.
3. Fuchs MJ, et al. Alcohol consumption and mortality among women. New England J Med. 1995;332:1245-50.
4. Huas D, et al. « Malades alcooliques » et consultations en médecine générale : prévalence et détection. Rev Prat. 1990;81:45-9.
5. Huas D, et al. Prévalence du risque et des maladies liées à l'alcool dans la clientèle adulte du généraliste. Rev Prat Med Gen. 1993;203:39-44.
6. Mouquet MC, Villet H. Les risques d'alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné. Études et résultats. 2002;192:1-11.
7. Guilbert P, Perrin-Escalon H. Baromètre Santé Nutrition 2002. Vanves ; CFES : 2004.
8. Isaacson JH, Schorling JB. Screening for alcohol problem in primary care. Med Clin North Am. 1999;83(6):1547-63.
9. Arfaoui S, Dewost AV, Demortiere EG, Abesdris J, Abramovici F, Michaud P. Repérage précoce du risque alcool : savoir faire « FACE ». Rev Prat Med Gen. 2004;18(641):201-5.
10. Diaz-Gomez C, Milhet M. Évaluation des politiques publiques. Repérage précoce, Intervention brève : stratégies de promotion du repérage précoce et de l'intervention brève en matière d'alcool auprès des médecins généralistes. Paris ; OFDT : 2005:220.
11. Huas D, Pessione F, Bouix JC, Demeaux JL, Allemand H, Rueff B. Efficacité à un an d'une intervention brève auprès des consommateurs d'alcool à problèmes. Rev Prat Med Gen. 2002;16(586):1343-8.
12. Maurat F. Mésusages d'alcool : repérage précoce et intervention brève. Étude de faisabilité auprès de 97 médecins généralistes girondins sur une année [thèse]. Bordeaux (France) : Bordeaux Univ ; 2006. (no 26).