ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Philippe
Kevorkian
Médecine interne B, AP-HP Hôpital Lariboisière, 75475 Paris
cedex 10
Sans réfléchir, et même en réfléchissant, pour vous, quelle est la
durée du traitement anticoagulant d’une thrombose veineuse profonde
(TVP) idiopathique ? Vous hésitez. La question n’est pas
claire ? S’agit-il d’un premier épisode, distal, proximal,
compliqué ou non d’embolie pulmonaire (EP), d’un patient âgé, d’une
femme, d’un homme… Et la réponse est…, n’est pas claire !
Voilà, pourquoi vous hésitez ! Et c’est normal. Tout le monde
hésite, personne ne sait. Les dernières recommandations de
l’American College of Chest Physician (ACCP) ne sont pas d’une aide
déterminante avec des propositions situées entre 6 mois
et toute la vie (tableau I) [1] !
La marge est confortable ! Comme si on jouait au tennis sur un
terrain de football : n’importe quel coup est permis, on ne
fait jamais de fautes ! Jamais de fautes, en utilisant un
traitement anticoagulant ? On a du mal à le croire. On ne le
croit pas, mais pas du tout.Depuis une dizaine d’années, l’approche
thérapeutique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a
radicalement changé. De la notion d’une pathologie aiguë relevant
d’un traitement anticoagulant à durée relativement courte
(6 semaines pour une TVP distale du membre inférieur à
6 mois pour une embolie pulmonaire), on est passé à la notion
d’une pathologie chronique avec des poussées dont on est loin de
distinguer clairement tous les déterminants et la durée appropriée
du traitement anticoagulant [2]. L’objectif thérapeutique ne peut
plus se limiter au traitement de la seule phase aiguë limitant
l’extension et la migration du thrombus. La prévention des
récidives thromboemboliques veineuses, dans l’espoir d’éviter des
morts illégitimes ou des séquelles invalidantes, devient l’objectif
thérapeutique primordial.La prévention secondaire est
particulièrement complexe en cas d’accidents thrombo-emboliques
veineux (TEV) idiopathiques définis comme une TVP ou une EP sans
lien avec un geste chirurgical ou un traumatisme. Après un premier
épisode TEV idiopathique, environ 30 % des patients (contre
15 % en cas de facteur déclenchant transitoire) auront fait
une récidive dans les dix années suivantes (figure 1) [2]. Le
risque est inquiétant mais ne doit pas faire oublier que la
majorité de ces patients, environ 70 %, ne feront aucune
récidive pendant la même période. Les mêmes recettes
s’imposent-elles donc à tous inéluctablement après un premier
accident TEV dit idiopathique ? Certainement pas.Tirée de
l’analyse d’une dizaine d’études environ (DURAC à WOODIT-PE), on
retiendra deux notions fondamentales. Prolonger le traitement
anticoagulant augmente le risque hémorragique [2]. Prolonger le
traitement anticoagulant diminue le risque TEV en repoussant
seulement l’échéance de la récidive. Autrement dit, traiter trois
mois, six mois ou un an une TVP et/ou une EP idiopathique
s’accompagne d’un taux similaire de récidives dans l’année qui suit
l’arrêt du traitement anticoagulant (figure 2) [2, 3]. De
façon plus prosaïque, quelle que soit la durée finie du traitement
anticoagulant (avec un minimum exigible de 3 mois), ceux qui
doivent récidiver, récidiveront et ceux qui ne doivent pas
récidiver, ne récidiveront pas. Pour les patients à risque faible
voire nul de récidive, on ajoute alors un risque hémorragique
injustifiable avec l’allongement inconsidéré du traitement
anticoagulant.Par conséquent, suggérée dans les recommandations de
l’ACCP, la notion de traitement anticoagulant prolongé « à
vue » compris entre 6 mois (le minimum exigible selon
l’ACCP, très discutable) et toute la vie en cas de TVP et/ou EP
idiopathiques peut être sérieusement remise en cause.En effet, une
autre interprétation des résultats de ces quelques grands essais
thérapeutiques permet de considérer raisonnablement deux et
seulement deux options de durée de traitement anticoagulant de
la MTEV idiopathique selon le niveau de risque du patient qui ne
fait pas de place à la demi-mesure : trois mois ou toute la
vie [2, 3]. En cas de risque faible de récidives, le traitement est
interrompu au terme de trois mois. En cas de risque élevé, le
traitement est poursuivi ad vitam aeternam.En théorie, cette
approche offre un avantage considérable. Elle évite d’imposer à un
grand nombre de patients à faible risque de récidives de vivre avec
une maladie chronique qu’ils n’ont pas nécessairement. Par
conséquent, elle évite un traitement quotidien inutile dont les
risques hémorragiques outrepassent toujours dans ces conditions un
bénéfice qui n’existe pas par définition. À l’opposé, elle évite
aux patients à risque élevé de vivre dans l’anxiété d’une récidive
imprévisible en maintenant le traitement anticoagulant à bon
escient.Cette notion d’adaptation simple, « à la carte »,
de la durée du traitement anticoagulant selon le niveau de risque
du patient qui a fait un accident TEV idiopathique se heurte à un
problème considérable ! Actuellement, il n’existe aucun moyen
formel d’évaluer correctement le risque de récidives TEV d’un
patient donné après un premier épisode TEV idiopathique. Les
tentatives pour établir un niveau de risque fondé notamment sur le
statut thrombophilique (mutations des facteurs V et II, défaut
d’activité des protéines C et S, etc.) sont loin d’être
convaincantes [4]. Le principe est donc bien séduisant mais
absolument théorique.Dans une pathologie de la coagulation avant
tout, la biologie est vraisemblablement la planche de salut mais
encore difficile à atteindre ! L’utilisation d’un marqueur de
l’activation de la coagulation, constitue une voie logique pour
approcher éventuellement le risque de récidive TEV quand la
clinique reste une approche pronostique régulièrement prise en
défaut. Au titre de marqueur pronostique, le D-dimère, produit
indirect de l’activation de la coagulation, semble un candidat
intéressant comme marqueur de risque. On peut imaginer que les
patients qui conservent des stigmates d’activation de la
coagulation (augmentation permanente du taux plasmatique des
D-dimères), pour des raisons diverses, avant l’arrêt du traitement
anticoagulant ou dans les suites proches de l’arrêt du traitement
anticoagulant puissent être le plus exposés à un risque de
récidives TEV. Pour ces patients, il pourrait être légitime de
maintenir ou de reprendre le traitement anticoagulant. À l’inverse,
on distinguerait les patients à faible risque de récidives TEV si
l’activation de la coagulation cesse et ne réapparaît pas à
distance de l’arrêt du traitement anticoagulant (taux plasmatiques
des D-dimères revenus dans les limites physiologiques) [5,
6].Quelques études récentes permettent de penser qu’il est fondé
d’utiliser les D-dimères à titre pronostique pour la MTEV [7, 8].
Des taux élevés de D-dimères avant l’arrêt du traitement
anticoagulant ou à distance (1 à 3 mois) de l’arrêt du
traitement anticoagulant permettent de définir une population de
patients à risque élevé de récidives TEV. À l’opposé, des taux
physiologiques de D-dimères à distance (1 à 3 mois) de l’arrêt
du traitement anticoagulant constitueraient un marqueur puissant de
risque faible de récidives [7].Néanmoins, ces études soulèvent
quatre problèmes essentiels quant à l’utilisation éventuelle des
D-dimères à titre pronostique de la MTEV : premièrement, le
type du dosage des D-dimères et sa sensibilité ; deuxièmement,
le meilleur moment pour évaluer le taux plasmatique de
D-dimères ; troisièmement, le taux plasmatique discriminant ou
la valeur-seuil de D-dimères pour prédire la récidive TEV (la
limite physiologique des D-dimères des patients âgés de plus de
60 ans est souvent plus élevée) ; quatrièmement, le
rythme et la durée de la surveillance des D-dimères (une
« cinétique » seraient-ils préférables à un dosage isolé,
« fixe » ?) [6].Pour les tenants de cette approche
biologique du risque TEV, l’étude récente AUREC vient en appui.
Après un premier accident TEV idiopathique, à distance du
traitement anticoagulant, un taux physiologique de production de
thrombine, l’enzyme-clé de la coagulation, s’accompagne d’un taux
incontestablement plus faible de récidives TEV [9].À ce jour,
estimer la durée appropriée du traitement anticoagulant d’un
premier accident TEV idiopathique reste une décision difficile,
très difficile. Il est très vraisemblable que deux options
seulement puissent se discuter qui ne laissent pas de place à la
demi-mesure : trois mois ou à vie. Cependant, aucun moyen ne
permet encore de trancher formellement entre ces deux choix pour un
patient donné. Il est très vraisemblable que tous les moyens
susceptibles d’approcher finement l’activité de la coagulation
permettront une estimation plus précise du niveau de risque de
recidives TEV pour une durée appropriée du traitement anticoagulant
après un premier épisode TEV dit idiopathique. En attendant, en ce
domaine, nos choix thérapeutiques vont rester encore incertains...
un certain temps !
Références
1 Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al.
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease : the
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest 2004 ; 126(3 Suppl) : 401S-428S ; (Erratum
in : Chest 2005 ; 127 : 416).
2 Schulman S. New concepts in optimal management of
anticoagulant therapy for extended treatment of venous
thromboembolism. Thromb Haemost 2006 ; 96 : 258-66.
3 Campbell IA, Bentley DP, Prescott RJ,
et al. Anticoagulation for three versus six months in patients
with deep vein tthrombosis or pulmonary embolism, or both :
randomised trial. BMJ 2007 ; 334 : 674-81.
4 Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T,
et al. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous
thrombotic events. JAMA 2005 ; 293 : 2352-61.
5 Kevorkian JP, Halimi C, Segrestaa JM,
et al. Monitoring of patients with deep-vein thrombosis during
and after anticoagulation with D-dimer. Lancet 1998 ;
351 : 571-2.
6 Kevorkian JP, Virally ML, Bergmann JF. D-Dimer
and duration of anticoagulation. N Engl J Med 2007 ;
356 : 422.
7 Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al.
D-Dimer testing to determine the duration of anticoagulation
therapy. N Engl J Med 2006 ; 355 : 1780-9.
8 Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, et al.
D-dimer levels and risk of recurrent thromboembolism. JAMA
2003 ; 290 : 1071-4.
9 Hron G, Kollars M, Binder B, et al.
Identification of patients at low risk for recurrent venous
thromboembolism by measuring thrombin generation. JAMA 2006 ;
296 : 397-402.
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